Аблация эндометрия – малотравматичная альтернатива выскабливанию

Абляция эндометрия — это минимально инвазивная хирургическая процедура в гинекологии, которая включает удаление эндометрия без нарушения целостности этого органа. Это современная альтернатива кюретажу и проводится только женщинам по строго определенным показаниям.

Суть метода

Абляция или резекция эндометрия — это полное удаление слизистой оболочки матки современными малоинвазивными методами без использования классических хирургических инструментов. Для проведения всех необходимых манипуляций врачу не нужно делать надрез. Доступ к эндометрию осуществляется через цервикальный канал.

Во время абляции удаляется вся толщина эндометрия: функциональный и базальный слои вместе с образовавшимися из них патологическими образованиями. Часто резецируют и подлежащую мышцу. Общая толщина удаляемой ткани составляет в среднем 3-6 мм. В большинстве случаев отправить эндометрий на гистопатологическое исследование невозможно, поскольку клетки разрушаются в результате необратимой коагуляции белковых молекул. Только с помощью электрической петли можно получить образцы тканей, пригодные для микроскопии.

В зависимости от клинической ситуации удаляют всю поверхность эндометрия с переходом на шейную часть слизистой оболочки или оставляют область внутреннего зева.

Разновидности методик проведения манипуляции

В настоящее время абляция проводится с использованием различных методик, что положено в основу классификации. Абляция эндометрия применяется для удаления эндометрия:

• Лазерное оптоволокно (контактное или бесконтактное). Лазерная абляция эндометрия также называется фотодинамической терапией.
• Биполярный электрический скальпель, который может иметь форму широкого вращающегося стержня, шара, цилиндра или петли. Роликовая электроабляция — «золотой стандарт» среди малоинвазивных методов лечения патологии эндометрия.
• Электрод для передачи радиочастотных волн (обычно треугольной формы), которые вызывают немедленную высокотемпературную сухую коагуляцию белков эндометрия с испарением тканей.
• Микроволновый зонд для абляции.
• Баллон на катетере заполняется предварительно нагретым раствором под давлением. Эта гидротермальная абляция вызывает термический контактный ожог эндометрия.
• Система для введения жидкого азота в полость матки для криоабляции.
• Разрушение слизистой оболочки матки может производиться без прямого визуального осмотра или эндоскопически — с помощью вставленного в полость матки гистероскопа, снабженного камерой и источником света. Безусловно, предпочтительным методом является гистероректоскопическая абляция эндометрия, которая позволяет врачу оценить качество и степень повреждения слизистой оболочки во время процедуры.

Показания

Показания к назначению процедуры включают:

• Рецидивирующие маточные кровотечения (метроррагия) у пациенток старше 35 лет при неэффективности комплексного медикаментозного лечения. При этом особое внимание следует уделять женщинам, у которых такое массивное кровотечение приводит к обострению железодефицитной анемии.
• Рецидивирующие гиперпластические состояния эндометрия у пациенток в пременопаузе и менопаузе.

В то же время абляцию нельзя считать лечением первой линии. Показан, если гормональная терапия противопоказана по какой-либо причине. Эта процедура также является альтернативным методом лечения, когда женщина отказывается от радикальных хирургических методов (гистерэктомии).

Противопоказания

Манипуляции противопоказаны, если у нас уже диагностирован рак эндометрия или эндометрия или есть подозрение на злокачественность гиперпластической ткани. Это связано с невозможностью провести экстренное интраоперационное гистопатологическое исследование.

Разрушение эндометрия не проводится при опущении матки и недостаточном сшивании стенки матки, инфекционно-воспалительных заболеваниях мочеполовой системы в фазе обострения, венерических заболеваниях, значительных нарушениях свертывания крови, не корректируемых лекарственными средствами. Его откладывают при лихорадочных состояниях, декомпенсации хронических заболеваний любой локализации, которые есть у женщины.

Миома матки не является поводом для отказа от абляции при любом количестве узелков, если их диаметр не превышает 5 см, а матка увеличена не более чем на 12 недель. Однако эндометриоз является противопоказанием к такому вмешательству.

Как проводится аблация эндометрия?

Абляция эндометрия — это процедура, которая обычно требует непродолжительной (1-2 дня) госпитализации пациента. Перед процедурой пациента обязательно обследуют. Помимо общеклинических обследований, тестов на свертываемость и чистоты, обследование включает определение эндокринного статуса, определение состояния сердечно-сосудистой системы и ультразвуковое исследование органов малого таза. Основная цель этого предварительного обследования — исключить онкопатологию как причину кровотечения и выявить возможные противопоказания к анестезии.

Манипуляции чаще всего проводят на 5-8 день менструального цикла, когда эндометрий наиболее толстый. При нерегулярных менструациях или отсутствии менструации выбирайте день процедуры по данным УЗИ. Кроме того, для частичного уменьшения разросшегося эндометрия на подготовительной фазе часто призывают гормональную терапию. Такие действия значительно повышают вероятность благоприятного результата, так как создают условия для максимального удаления всей толщины слизистой с захватом верхнего слоя миометрия.

Абляция проводится в асептических условиях, под общей или спинальной анестезией. Чаще всего пациентку помещают на хирургический гинекологический стол в положение Тренделенбурга, чтобы уменьшить естественное взаимное давление органов малого таза и сгладить изгибы тела матки. Доступ осуществляется вагинально.

Шейку матки фиксируют и частично опускают шариковыми щипцами. Цервикальный канал расширяется с помощью набора расширителей Гегара. При использовании гистероскопа проводится контрольный осмотр полости матки, а при необходимости — прицельная биопсия участков, подозреваемых в злокачественности. В некоторых случаях требуется ирригационная система для создания достаточного объема для обработки.

После процедуры пациент будет находиться под наблюдением врача в течение нескольких часов. В удовлетворительном состоянии и в добром здравии ее можно выписать вечером того же дня, при необходимости оставить в больнице на следующий день. В случае возникновения осложнений продолжительность госпитализации зависит от клинической ситуации и объема лечения.

Электрохирургическая деструкция эндометрия

По статистике, резекция слизистой оболочки матки электрическим током — самый популярный метод абляции в Российской Федерации. В то же время сейчас широко используются методы прижигания и разрезания тканей, часто в сочетании друг с другом.

С помощью шариковых или роликовых электродов наносят встречные удары по поверхности эндометрия, начиная со дна матки. При этом врач старается не погружать рабочий наконечник, создавая эффект энергетической «атомизации» для равномерного воздействия на слизистую. Рекомендуется использовать режим коагуляции мощностью около 75 Вт.

Однако, если используется петлевой электрод, методика должна быть другой. Эндометрий разрезается как щепа вместе с верхним слоем миометрия. Режим резки (скальпель) используется с выходной мощностью около 150 Вт. Движения обычно идут сверху вниз и не достигают уровня внутренней части горла. Рекомендуется начинать с дна матки и переходить к задней стенке матки, когда визуализация еще не затруднена скоплением резецированной ткани.

В комбинированной методике основная поверхность обрабатывается петлей, а область возле устья маточных труб и в проекции крупных артерий разрушается баллонным электродом. Он также используется для дополнительной коагуляции тканей возле кровоточащих сосудов и существующих рубцов. Эта комбинация увеличивает эффективность лечения и делает его более безопасным.

Электроабляция позволяет целенаправленно отрезать существующие полипы. Он недорогой и эффективный, но чаще, чем другие методы, приводит к внутриматочным синехиям.

Особенности лазерной абляции

Лазерная абляция при гиперплазии эндометрия может выполняться контактно и бесконтактно. В обоих методах лечение слизистой оболочки начинается с маточных труб с перпендикулярным оптическим волокном к шейке матки.

Под воздействием узкого лазерного луча слизистая оболочка не отделяется от миометрия слоем. Он сворачивается и набухает, меняя цвет. При контактной технике образуются небольшие фрагменты и многочисленные пузырьки газа, которым требуется время, чтобы промыть полость матки.

Использование лазерной абляции значительно снижает риск кровотечения по сравнению с электрохирургической техникой. Поскольку в этом случае утечки поврежденных сосудов нет, даже самые мелкие из них надежно закрываются свернувшейся кровью. Кроме того, лазерное разрушение эндометрия обычно короче, а период восстановления более мягкий.

Гидротермоабляция

Гидротермабляция — не новая техника. Тем не менее, он все еще используется в Российской Федерации, несмотря на отсутствие явных экономических выгод и существующие недостатки. Это можно объяснить, прежде всего, нехваткой технического оборудования во многих медицинских учреждениях.

При гидротермальной абляции разрушение тканей происходит в результате термического контактного ожога. Для этого в полость матки вводится катетер, к которому постоянно прикрепляется силиконовый баллон с нагревательным элементом внутри. Он наполнен глицерином, нагретым до 75 ° C под определенным давлением. Для достижения желаемого эффекта необходимо длительное (до 30 минут) нахождение баллона в полости матки.

К основным недостаткам метода можно отнести невозможность спрогнозировать глубину разрушения, достаточно высокую вероятность сохранения эндометрия в углах матки (вокруг отверстия протока). Кроме того, гидротермальную абляцию нельзя проводить при деформации или увеличении внутреннего объема органа, наличии синехий, внутриматочной перегородки, рубцов.

Микроволновая аблация эндометрия

Микроволновая абляция технически похожа на лазерную, но занимает гораздо меньше времени (не более 5 минут). Для разрушения используют микроволны, что приводит к локальному повышению температуры в тканях до 70-80 ° С с быстрым обезвоживанием и полукруглым разрушением эндометрия.

Микроволновая абляция эндометрия

Глубина облучения в этом случае составляет до 6 мм, поэтому ограничением для данной абляции является тонкий миометрий. Согласно рекомендациям толщина мышечного слоя должна быть не менее 10 мм. Только в этом случае процедура не будет связана с большим риском перфорации.

Микроволновая техника считается одним из самых эффективных методов абляции, так как дает самый высокий процент послеоперационной аменореи. Кроме того, отсутствует выраженный болевой синдром, что снижает уровень анестезии.

Риски и возможные осложнения

Риски, связанные с абляцией, касаются как техники процедуры, так и необходимости анестезии.

Опасным и, к счастью, редким интраоперационным осложнением является перфорация стенки матки электродом или катетером. Этот риск значительно снижается при выборе абляции гистерорезекции, которая позволяет врачу визуально контролировать положение инструментов. Перфорация требует срочного расширения объема вмешательства, ушивания вскрытия и ревизии органов брюшной полости, которая проводится лапароскопическим или лапаротомическим способом.

К наиболее вероятным осложнениям послеоперационного периода относятся:

• Заражение матки с развитием гнойного воспаления.
• Обильное кровотечение, которое возможно при поражении достаточно крупных сосудов и нарушении сократительной способности матки. Следует помнить, что кровянистые выделения после абляции эндометрия — это нормальное явление в первые 10 дней, в дальнейшем они могут стать водянистыми. Однако их обилие и появление сгустков свидетельствует о патологическом кровотечении и требует медицинской помощи.
• Синдром ТУР, вызванный недостаточным количеством ирригационного раствора. По сути, это водное отравление в виде изотонической гипергидратации с повышенным объемом внеклеточной жидкости, электролитным дисбалансом и нарушением работы внутренних органов. Это грозит развитием отека головного мозга и легких, обострения недостаточности кровообращения и острой почечной недостаточности.
• Нарушения в работе соседних органов, которые могут быть связаны с их нагреванием во время процедуры или нарушением регуляции.
• Ожоги цервикального канала и стенок влагалища, вызванные несоблюдением техники операции.

Умеренные спазматические боли внизу живота, тянущее ощущение в пояснице, дизурия и легкая тошнота в первые 24 часа после процедуры не являются осложнениями. Это нормальные симптомы раннего периода выздоровления, возникающие в результате реакции организма женщины на принудительное расширение цервикального канала, полного удаления эндометрия и анестезии.

Отдаленные последствия

Долгосрочные побочные эффекты аблации эндометрия матки могут возникать даже после технически безупречной манипуляции и умеренного периода восстановления.

Это могут быть синехии (спайки, анастомозы между стенками матки) и непроходимость цервикального канала из-за его закрытия (атрезия). Если риск их возникновения после абляции высок, ваш врач может ввести внутриматочную спираль Мирена.

Одно из нежелательных последствий — рецидив маточного кровотечения, связанный с неполной аблацией эндометрия. Абляция эндометрия во время менопаузы должна закончиться аменореей, и возникновение любого кровотечения после периода восстановления в этом случае можно рассматривать как рецидив.

Влияние аблации эндометрия на репродуктивную функцию

У женщин детородного возраста абляцию часто проводят таким образом, чтобы сохранить менструальный цикл. Для этого разрушение заканчивается на 0,8-1,0 см выше внутреннего края оси. В этом случае менструация после абляции эндометрия может быть восстановлена ​​(с сохранением функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы), но она будет скудной и непродолжительной.

Следует помнить, что у женщин репродуктивного возраста разрушение эндометрия не означает полной потери фертильности. Эта процедура не сопровождается нарушением овуляторной функции яичников, а также возможно сохранение или восстановление части слизистой оболочки, пригодной для имплантации плода. Поэтому женщинам рекомендуется использовать противозачаточные средства при возобновлении половой жизни.

Однако у большинства женщин резекция эндометрия приводит к гипо- и аменорее и сопутствующему бесплодию. По этой причине пациенток в пременопаузе в обязательном порядке информируют о высокой вероятности необратимой потери фертильности. И этот момент может стать поводом для отказа женщины от предложенного лечения.

Абляция эндометрия — это современный, малоинвазивный метод, который во многих случаях позволяет безоперационное лечение рецидивирующей меноррагии и гиперплазии эндометрия. Однако он имеет ряд противопоказаний и необратимых эффектов, поэтому его можно проводить только с согласия женщины и в качестве альтернативного метода лечения.