Артрит: что это такое, причины, симптомы, лечение, прогноз

Что такое артрит?

Артрит представляет собой острое или хроническое воспаление суставов, часто сопровождающееся болью и структурными повреждениями. Артрит не является синонимом артралгии, которая относится к боли, локализованной в суставе, независимо от ее источника (который может быть связан или не связан с артритом). Остеоартрит поражал как неандертальцев, так и древних египтян, но только в 1886 году доктор Джон С. Спенсер ввел термин «остеоартрит». Описано более 100 различных типов остеоартрита, наиболее распространенным из которых является остеоартрит, представляющий собой невоспалительный остеоартрит. Воспалительный артрит может возникать при нескольких болезненных состояниях, а воспаление может быть вызвано аутоиммунными процессами (ревматоидный артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилоартрит и др.), воспалением, вызванным отложением кристаллов (подагра, псевдоподагра, серьезная кальций-фосфатная болезнь) или инфекцией (септическая артрит, артрит Лайма). Воспалительный артрит может также сопровождать другие аутоиммунные заболевания соединительной ткани, такие как системная красная волчанка, синдром Шегрена, склеродермия, миозит, воспалительные заболевания кишечника, целиакия и др.

Признак и симптомы

Боль, которая может различаться по степени тяжести, является распространенным симптомом почти всех типов артрита. Другие симптомы включают отек, тугоподвижность суставов и боль вокруг сустава (суставов).

Остеоартрит, такой как волчанка и ревматоидный артрит, может поражать другие части тела, вызывая множество симптомов. Симптомы и признаки могут включать:

• Неспособность пользоваться рукой или ходить;
• скованность, которая может усиливаться утром или после физической нагрузки;
• недомогание и усталость;
• потеря веса;
• плохой сон;
• боль в мышцах;
• Трудно двигаться в суставе.

При далеко зашедшем артрите часто возникают значительные вторичные изменения. Например, симптомы артрита могут затруднить движение и/или физические упражнения, что может привести к таким побочным эффектам, как:

• мышечная слабость;
• потеря эластичности;
• снижение аэробной выносливости.

Эти изменения, в дополнение к основным симптомам, могут оказать огромное влияние на качество вашей жизни.

Причины и факторы риска

Этиология артрита зависит от типа артрита. Основными факторами, способствующими развитию остеоартроза, являются пожилой возраст, женский пол, травмы суставов и ожирение. Описаны определенные генетические факторы, такие как мутации в генах, кодирующих коллаген типов II, IV, V и VI.

С другой стороны, ревматоидный артрит (РА) является аутоиммунным воспалительным заболеванием системного характера. Взаимодействие между несколькими генетическими факторами (HLADRB1 и др.) и факторами окружающей среды (курение) приводит к активации и дисфункции иммунной системы, что, в свою очередь, приводит к воспалению при РА.

При подагре длительная гиперурикемия приводит к накоплению мочевой кислоты в суставах, что затем приводит к артриту. Существует несколько генетических мутаций, которые могут вызывать гиперурикемию, хотя на ее долю приходится менее 10% случаев подагры. Большинство больных подагрой недостаточно активны, то есть они не могут полностью избавиться от мочевой кислоты, образующейся в результате эндогенного или экзогенного метаболизма пуринов. Мужской пол, пожилой возраст, хроническое заболевание почек, алкоголизм и прием некоторых лекарств, таких как диуретики, являются дополнительными факторами риска гиперурикемии и подагры.

Септический артрит — это острый артрит, который редко встречается в общей популяции, но пациенты с ранее существовавшими факторами риска, такими как иммунодефицит, пожилой возраст, диабет, артропластика, ревматоидный артрит и злоупотребление внутривенными наркотиками, подвергаются большему риску.

Артрит часто наблюдается у пациентов с другими аутоиммунными заболеваниями и является одним из наиболее частых клинических симптомов у пациентов с системной красной волчанкой (СКВ). Другие состояния, которые часто сопровождают артрит, включают воспалительное заболевание кишечника, псориаз, глютеновую болезнь, синдром Шегрена, системный склероз, дерматомиозит, смешанное заболевание соединительной ткани (СЗТ) и т. д.

Эпидемиология

Более трети населения имеют артрит из-за визуализации, и это число будет увеличиваться по мере увеличения среднего возраста населения. Среди дегенеративных заболеваний суставов наиболее распространенным является остеоартроз. От 19% до 30% взрослых старше 45 лет страдают остеоартритом коленного сустава, 27% — остеоартритом кисти и 27% — остеоартрозом тазобедренного сустава. Подсчитано, что у 40% мужчин и 47% женщин разовьется остеоартрит в течение жизни, при этом заболеваемость возрастает до 60%, если индекс массы тела превышает 30.

Заболеваемость подагрой составляет более 45 случаев на 100 000 населения. Примечательно, что как заболеваемость, так и заболеваемость подагрой увеличились более чем в два раза за последние несколько десятилетий. Распространенность псевдоподагры среди взрослого населения колеблется от 4% до 7%, при этом более половины больных страдают остеоартрозом коленных суставов.

Ревматоидный артрит поражает примерно 1% населения европеоидной расы и чаще встречается у женщин, чем у мужчин (пожизненный риск составляет 3,6% для женщин по сравнению с 1,7% для мужчин). Заболевание обычно возникает в раннем взрослом возрасте, с частотой 5% у женщин старше 65 лет.

Септический артрит обычно возникает в результате бактериальной культуры в суставе, уже пораженном остеоартритом, путем гематогенного распространения, чаще всего через инфекцию кожи или мочевыводящих путей. Частота септического артрита составляет 0,01% в общей популяции и 0,7% у больных ревматоидным артритом.

Патофизиология

Остеоартрит характеризуется дегенеративным каскадом прогрессирующей потери хряща, что приводит к повреждению кости. Характерными симптомами являются субхондральные кисты, остеофиты и утолщение субхондральной пластинки. Интерлейкин-6, монокины, интерферон-индуцированный белок-10 и хемотаксический белок макрофагов индуцируют протеолитические ферменты, такие как матриксные металлопротеиназы, сериновые протеазы и цистеиновые протеиназы, что приводит к деградации суставного коллагена. Кальцификация окружающего суставного хряща уменьшает его толщину и в конечном итоге разрушает хрящевой матрикс. Пожилой возраст также связан со снижением функции хондроцитов, что повышает предрасположенность к развитию остеоартроза.

Симптомы ревматоидного артрита обычно более выражены, чем симптомы остеоартрита. Ревматоидный артрит является системным и хроническим воспалительным заболеванием, вызванным аутоиммунной реакцией на фактор окружающей среды. Дегенерации хряща и, наконец, кости предшествует активация эндотелиальных клеток и синовиальная гиперплазия. Патология возникает как следствие аномальной продукции медиаторов воспаления (таких как некроз опухоли альфа, интерлейкинов 1, 6 и 8 и др. после воздействия антигенного возбудителя).

Мононатриевые соли подагры осаждаются в виде игольчатых кристаллов. Эта кристаллизация чаще всего происходит в более холодных частях тела и в кислой среде. Дестабилизация этих отложенных внутрисуставно кристаллов мочевой кислоты приводит к индуцированной ИЛ-1 воспалительной реакции, что приводит к типичному обострению остеоартрита. Процесс отличается в псевдоагаре, где неорганический пирофосфат из хондроцитов соединяется с кальцием с образованием дигидрата пирофосфата кальция. Этот кристалл откладывается в суставных пространствах, подверженных остеоартриту. Повреждения, вызванные кристаллами при псевдопаганде, включают фрагментацию костей и хрящей, а также образование остеофитов и субхондральных кист. Метаболические нарушения, такие как гемохроматоз, гиперпаратиреоз и гипомагниемия, увеличивают вероятность отложения пирофосфата кальция.

Септический артрит обычно является воспалительной реакцией на монобактериальную инфекцию. Поглощение синовиальной жидкости бактериями вызывает высвобождение цитокинов, хемокинов и протеаз, которые разрушают хрящ и вызывают гипертрофию синовиальной оболочки. Токсины, вырабатываемые бактериями, также играют разрушительную роль в самой суставной щели. У взрослых наиболее распространенным возбудителем является золотистый стафилококк (также часто встречаются штаммы стрептококка). Заражение грамотрицательными бактериями чаще встречается при травмах, внутривенном употреблении наркотиков, иммуносупрессии, а также у пожилых или очень молодых людей.

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование играют ключевую роль в оценке и типе артрита, а также в дифференциации симптомов от экстраартикулярной этиологии. Первым шагом при физикальном обследовании пациента с жалобами на опорно-двигательный аппарат должно быть определение и подтверждение того, является ли боль суставной или нет. Внесуставная боль может быть вторичной по отношению к нескольким патологиям, включая фибромиалгию, при которой пациенты испытывают боль как в суставе, так и в внесуставной области, но не имеют экссудата, отека, жара или эритемы в суставах. Тендинит также может вызывать периартикулярную боль; Физикальное обследование в этих случаях обычно показывает болезненность по ходу сухожилия без очаговой болезненности или потери объема движений в суставе.

Общими симптомами артрита являются боль, отек, потеря функции, тугоподвижность, деформация, слабость и нестабильность. Они также могут быть связаны с утомляемостью, нарушениями сна, эмоциональной нестабильностью и симптомами основного системного заболевания. Боль при артрите обычно усиливается при активности и в конце дня. Воспалительный артрит также вызывает боль по утрам и в покое, которая сначала может уменьшиться при физической нагрузке, но затем усилиться при длительном использовании и физической нагрузке. Больные с фибромиалгией и миофасциальным болевым синдромом обычно жалуются на разлитую боль во всем теле. Нейропатическая боль может сопровождаться парестезиями в области нерва. Утренняя скованность, продолжающаяся более 45 минут, обычно связана с артритом, но это не является специфичным, поскольку у пациентов с остеоартритом или внесуставными синдромами, такими как фибромиалгия, также может наблюдаться длительная утренняя скованность.

Физическое обследование является наиболее важным инструментом в оценке артрита и боли в суставах. Воспалительный артрит связан с болезненностью, отеком, экссудацией, эритемой и повышением температуры тела. Эти признаки более выражены при остром артрите, но могут быть менее выражены при хроническом артрите. Остеоартрит также может быть связан с болью, отеком и экссудатом (экссудатом), хотя эритема и повышение температуры обычно отсутствуют. При остеоартрозе также может наблюдаться снижение объема движений и выраженная деформация суставов.

— Исследования и изображения.

Лабораторные тесты и рентгенографическая оценка могут помочь диагностировать и оценить тяжесть артрита.

Артрит связан с повышенным уровнем маркеров воспаления (СРБ и СРБ). Часто встречается анемия при хронических заболеваниях. Лейкоцитоз может наблюдаться при септическом артрите, а также при подагре, псевдоагаре и болезни Стилла у взрослых, в то время как лейкопения и тромбоцитопения наблюдаются при ревматоидном артрите и связанном с СКВ артрите. У пациентов с подагрой может быть повышен уровень мочевой кислоты в сыворотке крови, хотя это не должно быть единственным диагностическим критерием. Серологические тесты, такие как ревматоидный фактор, антитела к цитруллиновым пептидам, антинуклеарные антитела и более специфические аутоантитела, должны выполняться по показаниям для помощи в диагностике.

Рутинные рентгенограммы должны быть первым методом визуализации. Сужение суставной щели, остеофиты и выпот являются общими симптомами остеоартрита. Периартикулярная остеопения является первым рентгенологическим симптомом артрита, с эрозиями, сужением суставной щели и вторичным остеоартритом, развивающимися позже при заболевании. Центральные эрозии (симптом крыла чайки) являются отличительной чертой эрозивного остеоартроза, в то время как периартикулярные эрозии наблюдаются при РА. Обызвествленные энтезы можно увидеть при серонегативном спондилите, особенно при псориатическом артрите и анкилозирующем спондилоартрите. Рентгенограммы аксиального спондилоартрита нормальны на ранних стадиях заболевания, но позже могут показать сращение позвоночника (симптом бамбуковой палочки) и крестцово-подвздошного сочленения. Аксиальный остеоартрит, с другой стороны, проявляется остеофитами, выпячиванием диска и сужением суставной щели на рентгенограммах. Псевдоподагра имеет характерные рентгенологические симптомы хондрокальциноза, т.е. обызвествление хряща, которое можно наблюдать на мениске, треугольном фиброзном хряще запястья или хряще пястно-фалангового сустава второй/третьей кисти. Рентгенограммы подагры нормальны в начале заболевания, но позже могут показать твердые камни, периартикулярную остеопению и классические внесуставные эрозии с выступающими краями.

Если рентгенограммы не являются диагностическими, могут быть рассмотрены дополнительные тесты. МРТ — очень полезный инструмент, который может помочь оценить наличие или отсутствие синовита, эрозий и остеита с гораздо большей чувствительностью, чем рентген. МРТ также может помочь оценить изменения в мягких тканях или связках, а также опухоли, которые трудно идентифицировать другими способами. Компьютерная томография может помочь выявить деформацию кости и хондрокальциноз, но в основном ее проводят, когда нельзя выполнить МРТ. Ультразвук костно-мышечной системы, который является новым методом, чрезвычайно полезен, особенно при оценке периферического артрита, и может помочь оценить наличие или отсутствие синовита, экссудата, эрозий, структурных дефектов, таких как разрыв вращательной манжеты плеча или менисков. , а также могут быть полезны для ультразвуковой аспирации/инъекции. Обследования суставов с помощью ядерной медицины редко показаны из-за их высокой чувствительности, но низкой специфичности, но они могут быть полезны при оценке наличия или отсутствия воспаления, особенно при оценке инфекций протезированных суставов. Двухэнергетическая компьютерная томография — еще один новый метод рентгенографии, который очень точен и может помочь в диагностике подагры.

Исследование синовиальной жидкости является одним из наиболее важных тестов, особенно при первоначальной диагностике остеоартрита. При необходимости в синовиальной жидкости следует проводить подсчет и дифференцировку клеток, оценку кристаллов под микроскопом в поляризованном свете, культуру бактерий/кислотоустойчивых бацилл/грибов и ПЦР ДНК Лайма. Дегенеративный артрит обычно связан с количеством клеток ниже 2000 клеток/мм3, в то время как воспалительный артрит обычно имеет количество клеток выше 5000 клеток/мм3 и может достигать 50000 клеток/мм3. Более 50 000 клеток/мм3 и/или более 90% нейтрофилов в анализе синовиальной жидкости должны привести к подозрению на септический артрит, хотя это может наблюдаться и при острой подагре или псевдоагаре. Кристаллы подагры имеют игольчатую форму и сильное отрицательное двойное рентгеновское преломление. Кристаллы псевдоподагры имеют ромбовидную форму и недельное положительное двойное лучепреломление. Основные кристаллы фосфата кальция не видны под микроскопом в поляризованном свете и требуют специального окрашивания для подтверждения положительного результата. Синовиальную биопсию выполняют редко, но ее можно рассмотреть, особенно при наличии воспаления одного сустава, когда диагноз не был установлен другими методами.

— Дифференциальная диагностика.

Артрит следует дифференцировать с внесуставной болью, в том числе с болью при фибромиалгии, миофасциальным болевым синдромом, невропатией, тендинитом и комплексным регионарным болевым синдромом. Физическое обследование, а также лабораторные и радиологические тесты могут помочь вам сделать это различие.

Описано более 100 различных типов артрита, поэтому перед началом лечения важно поставить точный диагноз.

Лечение

Лечение суставов, пораженных остеоартритом, должно быть направлено на уменьшение боли и улучшение функции. Оптимальное лечение обычно требует сочетания немедикаментозных (или консервативных) и фармакологических методов лечения.

К немедикаментозным методам лечения относятся специальные упражнения, физиотерапия, фиксация, иглоукалывание и снижение веса. При фармакологическом лечении остеоартрита используются местные и пероральные препараты. Обычно используемые лекарства включают пероральные и местные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), местный капсаицин и дулоксетин. Кортикостероиды можно вводить непосредственно в сустав. В большинстве случаев местные НПВП, капсаицин и другие мази являются препаратами первой линии, и пероральные НПВП следует начинать, если вышеуказанные меры не улучшают симптомы или если заболевание носит более системный характер. Дулоксетин может быть полезен у пациентов, у которых есть медицинские противопоказания к применению НПВП, и показана его эффективность, особенно при остеоартрите коленного сустава.

В случае неэффективности как немедикаментозного, так и фармакологического лечения симптомы могут быть купированы внутрисуставными инъекциями кортикостероидов. Следует избегать использования опиоидов. В случае резистентных к лечению симптомов проводится хирургическая замена поврежденного сустава (суставов), которая может быть очень эффективной. У пациентов могут возникать послеоперационные осложнения, нередко наблюдается снижение функции в ближайшем послеоперационном периоде. Послеоперационная физиотерапия необходима для улучшения результатов лечения пациентов.

При фармакологическом лечении ревматоидного артрита и серонегативного спондилоартрита упор делается на раннюю ремиссию заболевания и профилактику рентгенологического прогрессирования. Раннее применение противоревматических препаратов, модифицирующих заболевание (DMARDs) и биологических препаратов, более эффективно, чем лечение глюкокортикоидами и НПВП. Противовоспалительные препараты могут использоваться в качестве дополнения для уменьшения воспаления, пока болезнь остается активной. Регулярный мониторинг симптомов и коррекция дозы продолжаются до исчезновения симптомов. В тяжелых случаях для лечения обострений могут потребоваться кортикостероиды.

Обострения в течении болезни могут быть очень болезненными и изнурительными. Прием противовоспалительных препаратов может обеспечить значительное облегчение, и их лучше всего начинать в течение 24 часов после обострения подагры. К ним относятся пероральные кортикостероиды, НПВП, такие как индометацин или высокие дозы напроксена, и колхицин. У пациентов с легким артритом могут быть полезны внутрисуставные инъекции кортикостероидов, в то время как использование внутримышечных или внутривенных кортикостероидов может использоваться, если пациент не может принимать пероральные препараты. Препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, не играют полезной роли при лечении обострений, но рекомендуются пациентам с рецидивирующими обострениями, хронической болезнью почек, нефролитиазом или тофусом. Цель состоит в том, чтобы снизить содержание мочевой кислоты в сыворотке крови, что, в свою очередь, снижает содержание мочевой кислоты в суставах, что в конечном итоге приводит к облегчению симптомов подагры.

Лечение септического артрита требует дренирования пораженного сустава и применения антибиотиков. Посевы и чувствительность синовиальной жидкости определяют применение антибиотиков в суставах.

Прогноз

Остеоартроз – неизлечимое, прогрессирующее заболевание. Прогноз зависит от количества пораженных суставов и тяжести заболевания. Быстрое прогрессирование вероятно у пожилых людей с ожирением, варусной деформацией и полиартикулярными поражениями. После замены сустава результаты хорошие, но постоянного протеза нет, поэтому через 10-15 лет могут понадобиться дальнейшие вмешательства.

Прогресс в терапии значительно улучшил прогноз при ревматоидном артрите, хотя заболеваемость и смертность при ревматоидном артрите значительно выше, чем в общей популяции, в основном за счет внесуставных симптомов.