Чем страшна вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП)

Аппарат ИВЛ — незаменимый помощник при тяжелых респираторных заболеваниях, в том числе пневмонии. Интубация трахеи — это одновременно и помощь, и стандартная процедура при нарушениях дыхания.

При длительном применении (не менее 48 часов) риск заражения пациента микрофлорой медицинского учреждения с развитием вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) достигает 8-28%. Это составляет от 10% до 50% смертей среди пациентов в критическом состоянии.

Этиология и патогенез

ВАП может быть вызвана отдельными патогенными или условно-патогенными бактериями, а также полимикробной флорой. В небольшом количестве случаев этиологическими факторами являются вирусы и грибки. Как правило, это грамположительные кокцидии (Staphylococcus aureus, S. aureus (MRSA)). Из бронхиального аспирата реже выделяются грамотрицательные бактерии:

• Pseudomonas aeruginosa.
• Кишечная палочка.
• Клебсиелла пневмонии.
• Acinetobacter spp. Инфекции.

Грибы представлены в основном родом Candida.

Интубация трахеи и вентиляция легких — инвазивные методы лечения пациентов. Они требуют введения специальной трубки в дыхательные пути, чтобы пациент мог нормально дышать. Таким образом, в патогенезе заболевания учитываются два элемента: экзогенные и эндогенные причины.

Экзогенные (внешние) причины развития ВАП в основном связаны со следующими факторами:

• аспирация воздуха, содержащего микроорганизмы;
• Сам респиратор или инкубационная трубка. Если во время манипуляции не поддерживаются стерильные условия, трубка может быть загрязнена, и микрофлора может попасть в дыхательные пути. Со стороны устройства это может быть вызвано неправильным использованием и загрязнением компонентов.

Интубация трахеи и, в частности, подключение аппарата ИВЛ, проводятся в больнице в асептических условиях. Следовательно, вероятность заражения экзогенными ВАП довольно низка.

Чаще всего патогенез заболевания связан с эндогенными факторами. К ним относится микрофлора ротовой полости, глотки и желудочно-кишечного тракта пациента.

Как он заражен? Чаще всего через микроаспираты слюны, содержащие нормальные для пациента микроорганизмы. Микрофлора желудочно-кишечного тракта может быть аспирированной, например, у пациентов без сознания, или гематогенной у пациентов с тяжелым иммунодефицитом.

Еще один неблагоприятный фактор — патологический очаг, например гнойный, в организме. Следовательно, инфекция распространяется либо через кровоток, либо через лимфоидный путь.

Факторы риска ВАП

Риск развития ВАП увеличивается пропорционально продолжительности интубации. Когда пациент находится на ИВЛ в течение 3-6 дней, вероятность развития пневмонии составляет 50%. Минимальный риск инфицирования при интубации составляет менее 48 часов.

Также выделяют факторы риска ВАП. Чем их больше, тем выше риск заболеть пневмонией. Эти факторы можно разделить на 3 большие группы: факторы, связанные с пациентом и его здоровьем, манипуляции и прямая госпитализация, а также терапия.

В первую группу входят:

• пожилой возраст;
• мужской пол;
• Ожоги;
• хронические или ранее существовавшие заболевания легких (туберкулез, ХОБЛ, бронхит и другие);
• курение;
• нарушение сознания, особенно кома;
• иммунодефицит;
• нерациональное питание;
• неврологические заболевания;
• период после операции или тяжелой травмы;
• Соматические патологии в фазе декомпенсации.

В группу факторов риска, связанных с процессом госпитализации, входят:

• экстренная интубация;
• эндотрахеальная интубация;
• энтеральное питание (например, зондовое питание);
• частые изменения в контурах вентилятора;
• желудочно-кишечная аспирация;
• Частая смена антибактериальных препаратов при длительной госпитализации пациента;
• длительная госпитализация;
• длительная интубация;
• механическая вентиляция легких;
• назогастральный зонд;
• реинтубация;
• операции на органах грудной клетки и средостения и другие.

Терапия также влияет на возможность возникновения ВАП. Получениепрепараты, снижающие кислотность желудка (антациды, H.

₂

— блокаторы гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы), антибиотики, применяемые более 3 месяцев, высокие дозы седативных средств, иммунодепрессантов.

Симптомы

Начальную стадию респираторной пневмонии сложно диагностировать. В основном это связано с тем, что пациент находится без сознания и дышит не самостоятельно, а с помощью аппарата. У больного нет явных проявлений пневмонии: нет кашля, мокроты и общих симптомов. Течение такой пневмонии становится «скрытым».

Общая воспалительная реакция, которая при других пневмониях играет роль индикатора патологического процесса (повышение температуры тела, лейкоцитоз, трабекулярный сдвиг лейкоцитарной структуры, увеличение СКВ, белков острой фазы), регистрируется до развития ВАП. и не всегда имеет диагностическое значение.

Лечение

ВАП не является исключением из метода лечения. Как и в случае с другими пневмониями, важен комплексный подход.

Первый шаг — эмпирическая антибактериальная терапия. Знание потенциальных патогенов также позволяет выбирать лекарства. Группы стандартные:

• респираторные фторхинолоны;
• цефалоспорины третьего поколения с сингенной активностью или без нее;
• карбопенемы;
• пиперациллин / тазобактам.

При высоком риске развития полирезистентной микрофлоры рекомендуется применять фторхинолоны с антисинегноидной активностью (ципрофлоксацин, левофлоксацин) или аминогликозиды (амикацин, нетилмицин).

Антибиотики используются в комбинации или в виде монотерапии. Это зависит от тяжести состояния пациента.

Также используются стандартные методы:

• симптоматический;
• патогенетический;
• детоксикационная терапия.

Профилактика воспаления легких при ИВЛ

В основе первичной профилактики лежит максимальное устранение факторов риска:

1. Если возможно, ограничьте интубацию трахеи и оставайтесь на ИВЛ до 48 часов.
2. Если это невозможно, то необходимо бороться с декомпенсацией органов и систем. Это обеспечивает адекватное симптоматическое лечение в кратчайшие сроки.
3. Обеспечение оптимального питания пациента. Желательно обойти желудочно-кишечный тракт и исключить зондовое питание пациента с респираторной поддержкой. Для этого используется парентеральное (внутривенное) питание. Это поможет избежать еще одного фактора риска — стремления.
4. Следует избегать длительного лечения антибиотиками (более 3 месяцев) и частой их замены;
5. Обеспечьте пациенту соответствующий послеоперационный уход и избегайте любого нарушения стерильности и антисептики, особенно в случае уже сниженного иммунитета.

Справочные материалы (скачать)

Щелкните выбранный документ, чтобы загрузить его:

#	файл	Размер файла
1	Пневмония, связанная с работой респиратора. ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ	634 КБ
2	Чучалин Нозокомиальная пневмония у взрослых 2005 г.	560 КБ
3	Назокомиальная пневмония у взрослых (национальные рекомендации). Российское респираторное общество (РРС)	412 КБ
4	Клиническая фармакология препаратов, используемых при лечении респираторных заболеваний	4 МБ
5	Правила для лабораторий и приборов	145 КБ

Заключение

Респираторная пневмония — заболевание, сложное не только для пациента, но и для врача с точки зрения диагностики. Тем не менее, все интубированные и вентилируемые пациенты должны получать максимальное внимание со стороны медицинских работников для ранней диагностики начала воспаления.