Что такое эндометриоз яичников – симптомы, диагностика и лечение болезни

Эндометриоз в настоящее время считается хроническим заболеванием, основными клиническими симптомами которого являются бесплодие и хроническая легкая тазовая боль, вызванная чрезмерным разрастанием доброкачественной ткани за пределами полости матки, которая по своим морфологическим и функциональным свойствам напоминает эндометрий. Эндометриоз яичников — одна из самых распространенных форм наружного генитального эндометриоза.

Краткая характеристика и клинические проявления

Эндометриоз называют «пропущенной» патологией, поскольку от появления первых клинических симптомов до постановки диагноза проходит в среднем 7 лет. Он диагностируется у 7% женщин репродуктивного возраста и обнаруживается у 20-48% (по разным данным) женщин с бесплодием.

В последние десятилетия наблюдается постоянная тенденция к заболеванию все большего числа молодых женщин. Средний возраст начала первичного проявления патологии — 15,9 года (данные Международной ассоциации эндометриоза).

Хотя этот процесс считается доброкачественным и неопластическим, его сравнивают со злокачественным из-за его инвазивного (проникающего, прорастающего) роста и способности распространяться на отдаленные органы и ткани. Кроме того, эндометриоз яичников, хотя и редко, может перерасти в злокачественную опухоль (о типах рака яичников в этой статье).

Этиопатогенез

На сегодняшний день существуют различные гипотезы о причинах и механизмах развития эндометриоза: имплантационные (затопление жизнеспособных клеток эндометрия менструальной кровью в маточные трубы, а затем в брюшную полость), генетические, наследственные, иммунологические и другие нарушения.

В то же время, несмотря на огромное количество исследований, проводимых лучшими специалистами мира, многие аспекты эндометриоза остаются невыясненными. Чаще всего в возникновении и развитии болезни участвуют несколько причинных факторов и механизмов развития. Основная роль отводится ретроградному отторжению клеток эндометрия и таким молекулярно-биологическим процессам, как пролиферация и инвазия клеток, образование новых кровеносных сосудов (ангионогенез) и снижение регуляции гибели клеток (апоптоз).

Многие иммуномодуляторы, провоспалительные цитокины, факторы роста и половые гормоны участвуют в развитии очагов эндометриоза и их прогрессировании. Это также связано с дефектом стромальных клеток эндометрия, которые локально вырабатывают избыток прогестерона против устойчивости к нему, а также с чрезмерным количеством простагландинов, которые вместе с цитокинами опосредуют воспаление, боль и бесплодие.

На все эти механизмы в значительной степени влияют генетические нарушения или изменения, они взаимосвязаны и функционируют таким образом, что апоптоз, ангионогенез, иммунные ответы и хронические воспалительные реакции способствуют чрезмерному разрастанию эндометриоидной ткани.

Гормональные нарушения, внутриматочные медицинские манипуляции, несвоевременное выполнение репродуктивных функций женщины и загрязнение окружающей среды промышленными отходами и отходами связи (бензофенолы, диоксины) также играют роль, что вдвое увеличивает риск эндометриоза.

Классификация заболевания

Общим гистологическим признаком для всех форм заболевания является наличие эндометриоидных очагов:

• эпителиальные клетки и стромальные элементы эндометрия (эндометрия);
• длительное развитие кровотечения;
• признаки воспаления.

Эндометриоз яичников — одна из форм наружного генитального эндометриоза. Многие исследователи замечают все более частое расположение патологических очагов в яичниках, что связано с увеличением процента бесплодия при данной патологии (подробнее о шансах забеременеть при эндометриозе).

Существует множество клинических классификаций, одна из них — классификация по стадиям заболевания в Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН:

1. 1 этап. — наличие точечных эндометриоидных поражений на поверхности яичников, на брюшине, выстилающей прямокишечно-маточное пространство, без углублений, характерных для кистозного образования.
2. II степень — расположение характерной кисты диаметром не более 5-6 см в одном из яичников и наличие мелких эндометриоидных включений в брюшине таза.
3. III стадия — те же симптомы, что и во II стадии, но в сочетании с необъяснимыми спаечными процессами вокруг придатков матки (маточных труб и яичников) без участия кишечника в процессе спаек.
4. IV этап. — Наличие крупных эндометриоидных кист диаметром более 6 см в сочетании с обширным спаечным процессом и патологией перехода в мочевой пузырь, сигмовидную кишку и прямую кишку.

Эндометриоидные кисты яичников при этом заболевании еще называют шоколадными кистами.

Они образуются на месте фолликулов во время овуляции (см. Эту статью о том, как определить день овуляции). Стенки последнего выстланы функционирующими железистыми клетками, подобными эндометриозу, которые вошли в яичники ретроградным путем (одна версия) и являются гормонозависимыми. Следовательно, они функционируют согласно менструальному циклу (у них менструация). В результате в полости кисты появляется железосодержащая кровь (в составе гемоглобина), которая окисляется. Кровь стареет, становится густой или стекловидной, имеет шоколадный или смолистый цвет.

Эндометриоидное поражение на поверхности яичников имеет вид слияния с тканью последних или отдельных очагов (узлов, гнезд) с темной плотной жидкостью удлиненной, округлой или неправильной формы. Эти образования еще называют «глазками».

Симптомы эндометриоза яичников и его диагностика

Сложности ранней диагностики возникают из-за несоответствия клинической картины степени развития патологического процесса. Даже при значительном объеме эндометриодных кист, не говоря уже о поверхностных очагах, часто отсутствует субъективная симптоматика.

Диагностические трудности и высокая частота рецидивов объясняются также частым несоответствием степени тяжести, продолжительности развития патологических изменений клинической картине, вариабельностью или отсутствием специфической симптоматики, отсутствием стандартных методов оценки инструментальных данных, в том числе эхографии. : оценка полученных данных УЗИ часто носит субъективный характер.

Клинические симптомы:

1. Болевой синдром — наиболее частый симптом эндометриоза яичников, встречающийся в среднем у 65% женщин. Боль постоянная в течение месяца или периодическая, дискомфортная или болезненная в нижней части живота (ниже пупка), в пояснично-крестцовой области. Они ухудшаются перед менструацией. Иногда боль может быть выраженной, эпизодической и распространяться на пояснично-крестцовый отдел и бедра, влагалище и прямую кишку.

   В последнем случае он иногда появляется на ранних стадиях заболевания, а в третьем, особенно четвертом, может стать постоянным. Однако характер и интенсивность боли — это субъективная психоэмоциональная оценка, которая зависит от индивидуального порога восприятия и психоневротических характеристик.

2. Диффузная хроническая тазовая боль (ХТБ), которая характеризуется постоянной или регулярной циклической болью в течение 6 месяцев, болевым ощущением, несоразмерным степени повреждения тканей, выявленным при обследовании или хирургическом вмешательстве, неспособность полностью устранить боль после лечения, снижение сексуальной активности вплоть до полного прекращения, социальная дезадаптация и сосредоточенность пациента только на боли, сужение интересов, потеря трудоспособности до инвалидности.
3. Бесплодие (у 46-50% женщин), возникающее в результате повреждения коркового слоя яичников, его утолщения и перифокальных воспалительных процессов. Все это приводит к снижению резерва яичников, полной изоляции яичников за счет сращений яичников, обособлению и / или неполноте желтого тела, нарушению соотношения половых гормонов, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, пролактина.
4. Дисменорея — боли внизу живота во время менструации, иногда сопровождающиеся головокружением и общей слабостью, тошнотой и рвотой, повышением температуры тела, вегетативными расстройствами и т. д.
5. Диспареуния (в 26-70%) — трудности во время полового акта, связанные с болью или психологическими факторами.
6. Дисхезия — болезненная и затрудненная дефекация.
7. Ухудшение качества жизни, в том числе семейных отношений, из-за болевого синдрома и невротических расстройств, депрессии, нарушений сна.

Часто можно предположить наличие болезни на основании жалоб и двуязычного гинекологического осмотра. Наиболее доступным, оптимальным и информативным методом диагностики при различных формах эндометриоза яичников является эхография, хотя на УЗИ поверхностные очаги не выявляются.

Вспышки эндометриоза яичников

Основные симптомы, характерные для кистозных эндометриоидных образований яичника на УЗИ:

• диаметр, как правило, не превышает 7 см;
• расположение кист на задней и боковой поверхностях матки;
• удвоенный контур опухоли;
• эхогенность умеренная или повышенная;
• наличие мелкодисперсной взвеси, не обладающей плавучестью;
• увеличение объема внутрибрюшной жидкости в малом тазу в результате асептического (неинфекционного) воспалительного процесса;
• наличие небольших спаек вокруг очагов и яичников, возникающих в результате постепенного развития фиброзной ткани; они могут образовывать большие обширные спайки в полости малого таза.

В отдельных исследованиях описаны ультразвуковые симптомы при поверхностных изменениях (на капсуле) яичников:

• Искажение контуров яичников в результате частичного погружения очагов в их ткани;
• вокруг очагов утолщенная и слегка утолщенная капсула;
• высокая эхогенная плотность очагов и однородность их структуры;
• четкие ровные контуры или отдельные короткие пряди;
• овальная или круглая форма гетеротопии.

Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) могут дать более точные результаты.

В последние годы при дифференциальной диагностике эндометриоза яичников и злокачественного новообразования определяли соотношение маркера СА-125 (опухолевого антигена в крови, специфичного для аденокарцином яичников) во время менструации к таковому в фолликулярной фазе (норма 1,5). . Превышение нормы может свидетельствовать об эндометриозе. Чувствительность этого метода составляет 27%, а специфичность — 97%. Еще больше снижает ценность метода при наличии гнойно-воспалительных процессов в организме.

Контроль содержания СА-125, СА-19-9 и РЭА в крови перед операциями, после операций и во время курсов гормональной терапии также используется для контроля течения заболевания, так как их уровень повышается за 2 месяца до появления клинических симптомов. рецидива.

Для постановки окончательного диагноза и объяснения причин хронической боли в малом тазу на ранней стадии рекомендуется диагностическая лапароскопия с последующим гистологическим исследованием очагов.

Лечение эндометриоза яичников

Лапароскопическое лечение эндометриоза яичников

Целью лечения является:

• удаление очагов;
• уменьшение боли;
• лечение бесплодия;
• предупреждение прогрессирования патологии;
• предотвращение рецидива.

Основные направления лечения:

1. Хирургический.
2. Лекарства.
3. Связанный.

Хирургическое лечение

Это основной метод лечения, который рекомендуется всем пациентам с диагностированными эндометриоидными кистами яичников более 3 см в диаметре. Это связано с тем, что такие кисты не поддаются самолечению или гормональному лечению для обратного развития (регресса), кроме того, существует риск перерождения в злокачественную опухоль.

У женщин репродуктивного возраста с целью сохранения фертильности кисты удаляются (удаляются) только в пределах здоровой ткани с помощью лапароскопической хирургии с использованием экономичной хирургической энергии (лазер, радиоволна). Это необходимо для поддержания максимально возможного овариального резерва.

Удаление кисты всегда выполняется вместе с капсулой с последующим гистопатологическим исследованием. При этом удаляются все видимые кисты, чтобы снизить риск их рецидива. Тем не менее, через 1 год после операции они возникают в 15% случаев, через 4 года — в 25%, через 5 лет — в 36%, через 7 лет — в 50-55%. Если удалить все очаги невозможно, в некоторых случаях может быть проведена радикальная гистерэктомия (экстирпация матки).

Медикаментозная терапия

Он предполагает использование гормональных препаратов для:

• Лечение небольших кист (до 3 см);
• Когда женщина отказывается от хирургического лечения;
• В случае противопоказаний к операции.

Могут быть назначены медроксипрогестерона ацетат, Диеногест, КОК, Даназол, Гестринон, а также агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона с последующей «возвратной» гормональной терапией (эстроген в сочетании с прогестином) или антагонисты ГнРГ. Эффект от гормональной терапии — подавление функции яичников. Аналогичное действие оказывает гормональная внутриматочная спираль «Мирена».

Комбинированное лечение

Назначение гормональных препаратов для предотвращения рецидива эндометриоза яичников после операции или когда удаление всех мелких очагов во время операции вызывает сомнения.

Помимо перечисленных групп препаратов назначается симптоматическая терапия, направленная на:

• Обезболивание (обезболивающие, нестероидные противовоспалительные препараты, парацетамол);
• нормализация психосоматического состояния (седативные, противосудорожные, антидепрессанты)
• уменьшение воспалительных процессов и уменьшение интенсивности спаек (физиотерапевтические методы — магнитотерапия, низкочастотные импульсные токи, водолечение в виде бишофитных и хвойных ванн с температурой воды ниже 36 o), климатотерапия, исключающая чрезмерное солнечное излучение, тепловые и физиотерапевтические процедуры , в том числе электрофизический.

В настоящее время нет единого алгоритма и единого мнения о лечении пациентов с эндометриозом.