Что такое ревматизм сердца или ревмокардит, симптомы патологии, особенности лечения

Ревматическая болезнь сердца является частью ревматической лихорадки, острого аутоиммунного процесса, характеризующегося повреждением различных слоев и клапанов сердца.

Общие данные

Заболевание сердца может возникать отдельно или вместе с другими симптомами ревматизма (боль в суставах, сыпь, подкожные узелки, гиперкинезия). После первичного ревматического приступа ревматический порок сердца возникает у 79-83% детей и 90-93% взрослых, а при рецидиве ревматизма у 100% пациентов он является основной причиной приобретенных пороков сердца. Заболеваемость миокардитом одинакова у мужчин и женщин.

Согласно статистическим данным, первичный инфаркт от острой ревматической лихорадки встречается в 0,3 случая на 1000 детей в развитых странах (включая Россию) и в 2,2 случая на 1000 детей в странах третьего мира. Это связано с тем, что в странах с низким уровнем общественного здравоохранения процент детей с нелеченой стенокардией и стенокардией несравненно выше, чем в развитых странах.

Ревматический порок сердца встречается в 75-80% всех случаев острой ревматической лихорадки у детей 6-15 лет. Однако, если ревматический порок сердца диагностируется и лечится на ранней стадии, менее чем у 1% пациентов развивается приобретенный порок сердца.

Механизм развития

Важнейшую патогенетическую роль играет белок М, который характеризуется сильной иммуногенностью, то есть способностью вызывать иммунный ответ. Этот белок является частью стрептококковой мембраны и имеет ту же молекулярную структуру, что и мембраны кардиомиоцитов (феномен молекулярной мимикрии). В результате этого возникает перекрестная иммунная реакция, при которой Т-клетки атакуют собственные клетки сердца с помощью бактерий. В патогенезе также принимают участие стрептококковые экзоферменты, которые оказывают прямое повреждающее действие на клетки соединительной ткани (стрептолизин О, стрептолизин S, гиалуронидаза, стрептокиназа).

Патоморфологически ревматический порок сердца имеет 4 стадии, каждая из которых длится 1-2 месяца: микседема, отек фибрина, образование ревматических грануляций, уплотнение. На этих стадиях разрушается основное вещество соединительной ткани, формируются некроз и ревматические гранулемы. Результат — склероз или рубцевание. Наиболее разрушительные последствия этих процессов касаются сердечных клапанов, которые деформируются, что приводит к образованию пороков сердца. Чрезвычайно актуальной проблемой являются пороки сердца в результате ревматического воспаления.

Классификация

Сам по себе ревматический порок сердца делится на такие процессы, как:

• Эндокардит (инфекционный), вызванный поражением внутренних структур сердца — сердечных клапанов,
• Миокардит — воспалительные изменения в мышцах, медиальной части, оболочке сердца,
• Перикардит — воспалительные изменения внутри перикардиальных лоскутов («гробов» сердца), вызванные слипанием воспаленных перикардиальных лоскутов или экссудатом между ними в полость перикарда,
• Перикардит — одновременное поражение всех слоев сердца.

Более того, воспаление сердца может быть первичным, возникающим при первом приступе ревматической лихорадки, и рецидивирующим, происходящим при повторных приступах и повышающим риск развития ревматического порока сердца. Например, у взрослых, у которых в детстве были частые приступы ОПН с рецидивирующей ревматической лихорадкой, более чем в 90% случаев развиваются сердечные заболевания во взрослом возрасте.

Существуют определенные клинические критерии для определения тяжести ревматической болезни сердца: органические шумы в сердце, увеличение размера сердца (кардиомегалия), признаки сердечной недостаточности (выраженная одышка, цианоз, отек нижних конечностей, увеличение размера печени, расширенные вены на шее. , влажные хрипы в легких), шум трения перикарда или признаки перикардиального выпота. Исходя из этих критериев, ревматический порок сердца можно разделить на три степени тяжести:

• Незначительный. Диагностируется при наличии только органического шума.
• Середина. Определяется при наличии органических шумов и кардиомегалии.
• Серьезный. Определяется при наличии шума, кардиомегалии, недостаточности кровообращения и перикардиального выпота.

В зависимости от того, когда выявлено заболевание, в какой форме оно протекает, диагностируют несколько видов патологии:

• Базовый. Возникает как осложнение ревматической лихорадки после ангины. Он может быть разной степени тяжести в сочетании с поражением почек и / или суставов. Последствием первичного ревматического порока сердца у большинства пациентов является порок сердца. В первую очередь повреждается митральный клапан, в основном он сужен.
• Повторяющийся. Ревматический порок сердца диагностируется, когда из-за первичной формы и развития порока больной снова заболевает стенокардией, повторно развивается ревматизм и воспаление сердца. В этом случае усугубляется имеющийся порок развития или клапаны повреждаются в сочетании или совместно.
• Пряный. Он возникает внезапно, с явными симптомами и повышением температуры тела. Обычно наблюдаются артрит, гломерулонефрит, поражения кожи и изменения нервной системы. Течение процесса быстрое, но на фоне адекватного лечения пациент быстро выздоравливает.
• Хронический. Развивается через полгода и более. Для него характерны более низкая патогенная активность самих стрептококков и более легкое клиническое течение. Однако эффективность терапии ниже, чем при остром течении. Опасность хронического ревматического порока сердца заключается в том, что существуют незначительные клинические симптомы, которые остаются незамеченными и приводят к формированию порока сердца.

Причины и провоцирующие факторы

Как было сказано выше, основной причиной заболевания является инфекция BHSA. Этот вид стрептококка вызывает стенокардию, а также острый и хронический тонзиллит. Если фарингит или тонзиллит не лечили антибиотиками, особенно пенициллинами, у пациента может развиться ARL и ревматический порок сердца.

Почему этот стрептококк должен вызывать воспаление сердечной ткани? Причина в том, что у этих микроорганизмов есть молекулы в клеточной стенке, которые химически очень похожи на молекулы, обнаруженные в клетках сердца. Это явление «подобия» антигенных структур бактерий и клеток внутренних органов называется молекулярной мимикрией, которая помогает бактериям «защищаться» от иммунных сил хозяина. Другими словами, в ходе эволюции бактерии научились продуцировать антигены, которые распознаются иммунными клетками хозяина и могут быть ошибочно приняты за «себя». Однако в случае инфекции BHSA молекулярная мимикрия не помогает бактериям защищаться, а приводит к тому, что иммунная система человека начинает разрушать как стрептококки, так и собственные ткани организма. Срабатывает аутоиммунитет, который поражает собственные ткани сердца.

Но при ревматическом пороке сердца дело не только в «сходстве» стрептококковых стенок и клеток сердца. Важную роль в развитии ревматического порока сердца играет наследственная предрасположенность пациента к развитию кардиологических осложнений. Это означает, что если у родственников пациента (мать, отец, братья или сестры) был ревмокардия, у пациента есть генетическая предрасположенность к развитию аутоиммунитета сердечной ткани в результате инфекции BHSA.

Девочки в возрасте от 6 до 15 лет страдают ревматическим пороком сердца. Соотношение мальчиков и девочек в этом случае составляет 30% к 70% соответственно. Возрастная категория пациентов с ревматическим пороком сердца обусловлена ​​не только большей восприимчивостью детей к респираторным заболеваниям, но и высокой контагиозностью BHSA и незрелостью детского иммунитета.

К предрасполагающим и пусковым факторам относятся:

• Частые инфекции у детей
• Высокая скученность детей в детских садах и школах, что облегчает передачу бактерий другим детям, вынашивающим BHSA, особенно детям с частыми и длительными заболеваниями (BMSA),
• Частые переохлаждения у ребенка.

В связи с кратко описанными этиологическими аспектами ревматического порока сердца следует упомянуть, что развитие иммунного воспаления в ответ на попадание стрептококка в носоглотку происходит не только в соединительной ткани сердца, но и в соединительной ткани. тканевые структуры суставов, кожи и нервной системы.

Симптомы и клинические проявления

Симптомы ревматического порока сердца во многом зависят от его локализации и стадии. Основными формами являются первичная (так называемый ревматический инфаркт) и рецидивирующий ревматический порок сердца, который характеризуется хроническим течением на фоне уже имеющегося порока сердца.

Общие симптомы ревматического сердечного приступа:

• Резкое повышение температуры до 39-40 ° С;
• воспалительные изменения в анализах крови (ускорение седиментации, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной структуры влево, повышение концентрации С-реактивного белка);
• выраженная боль в суставах (преимущественно коленных).

Острый приступ постепенно стихает в течение 1,5–2 месяцев, а затем переходит в хроническую фазу. Первичный ревмокардит обычно заканчивается клапанной недостаточностью. В зависимости от локализации различают такие формы, как перикардит, миокардит и эндокардит. У каждого из них своя конкретная презентация. В случаях, когда поражаются все три оболочки сердца одновременно, поджелудочная железа воспаляется.

Ревматический перикардит может быть сухим или экссудативным. Последнее может привести к тампонаде сердца. Симптомы включают одышку при физической нагрузке, отек лица и шеи, тахикардию, гипотензию, диспептические симптомы (отрыжку, тошноту, боль в эпигастрии).

Диагностика

Основным методом диагностики является физикальное обследование, а также другие методы исследования.

Физикальное обследование

Миокардит может быть очаговым или диссеминированным. Первый вариант может протекать бессимптомно, а второй касается больших участков сердечной мышцы и поэтому имеет четкую клиническую картину:

• учащенное сердцебиение;
• сбивчивое дыхание;
• сухой кашель, который со временем перерастает в приступ астмы;
• отек легких.

При перкуссии может быть видно расширение границ сердца, аускультативно — приглушенные тоны и систолические шумы, акцент второго тона над легочной артерией. Вы можете обнаружить шумы над легкими, что является признаком отека. Изолированный эндокардит обычно является латентным и проявляется только при возникновении других форм заболевания. Однако это основа для развития дефектов клапана. Ткань пробки утолщается, кальцифицируется и образует сгустки. Аускультация проявляется систолическими или диастолическими шумами при ходах клапана.

Дополнительные меры диагностики

Диагноз ревматического порока сердца ставится на основании наблюдения клинической картины. Врач должен тщательно изучить анамнез, особенно следует выявить провоцирующие факторы, например, инфекционные заболевания. Медицинский осмотр важен. Если обнаружен аномальный шум в сердце, это может указывать на заболевание клапанов сердца. Регулярные лабораторные и инструментальные исследования помогут диагностировать заболевание:

• Анализы крови (лейкоцитоз, сдвиг картины влево, повышенная седиментация, появление С-реактивного белка);
• ЭКГ (аритмии, гипертрофия миокарда, диффузная кардиомиопатия);
• Рентген OGC (показывает увеличенное сердце);
• Эхокардиография (лучший метод выявления пороков развития).

Допплерэхокардиография используется в диагностике эндокардита. Это позволяет выявить следующие признаки повреждения клапана:

• утолщение гвоздики;
• низкая подвижность листьев;
• Срыгивание (срыгивание крови через отверстие клапана);
• Преходящее пролапс митральной створки или отклонение створки аорты.

Следующие лабораторные исследования могут подтвердить ревматизм сердца:

• общий анализ крови и биохимический анализ;
• определение антистрессовых антител;
• определение титра аутоантител;
• белковый спектр;
• посев крови на стрептококки
• Мазки из горла и носа;
• дифениламиновая проба;
• Рентген легких;
• ЭКГ.

Изменения кардиограммы не характерны для ревматического порока сердца. Могут возникнуть синусовая тахикардия, аритмия, атриовентрикулярная блокада, изменения сегмента ST и зубец T.

Особенности лечения

Первое условие успешного лечения — это госпитализация в кардиологический стационар или ревматологическое отделение. Требуется постельный режим не менее 4 недель. При тяжелой ревматической болезни сердца необходим строгий постельный режим до исчезновения симптомов недостаточности кровообращения. Рекомендуется принимать пищевые добавки с высоким содержанием белка и витаминов. Лечение ревматического порока сердца заключается в следующем:

• Этиотропная терапия. Поскольку основной причиной ревматического порока сердца является стрептококковая инфекция, этиотропная терапия направлена ​​на борьбу с ней. Для этого используются пенициллиновые антибиотики, такие как бензилпенициллин или феноксиметилпенициллин. При возникновении аллергических реакций на пенициллины их заменяют другими группами антибиотиков — макролидами (азитромицин), цефалоспоринами (цефуроксим), линкозамидами (линкомицином).
• Патогенетическая терапия. Относится к лечению прямого ревматического воспаления. Обычно используются нестероидные противовоспалительные препараты (в основном диклофенак). Однако при тяжелом ревматическом пороке сердца необходимо использовать препараты с сильным противовоспалительным действием. В таких случаях используются глюкокортикостероиды (преднизолон).
• Симптоматическое лечение. Это приводит к коррекции сердечной недостаточности. Крайне важно ограничить потребление соли (менее 3 граммов в день). Препараты используются у пациентов с уже существующими сердечными заболеваниями и тяжелой сердечной недостаточностью. Это ингибиторы АПФ, диуретики, бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, антагонисты альдостерона.
• Хирургическое лечение. Он показан при тяжелых пороках развития сердца, вызывающих серьезные нарушения гемодинамики и резистентных к фармакологическому лечению. В зависимости от типа дефекта (стеноз или регургитация) и пораженного клапана применяется комиссуротомия, вальвулопластика или протезирование клапана искусственными или биологическими протезами.

После выписки из больницы необходимо постоянное наблюдение кардиолога или ревматолога и периодическая эхокардиография для оценки сердечных клапанов. Необходимо посетить оториноларинголога, который проводит полоскание небных миндалин. Если ирригация оказывается неэффективной, применяется радикальный метод — тонзиллэктомия. Их следует проводить, когда утих активный ревматический процесс и состояние пациента стабилизируется.

Консервативная терапия

Ревматический порок сердца требует применения группы препаратов.

Типы фармацевтических препаратов включают:

• Нестероидные противовоспалительные препараты. Кеторолак, нимесулид и другие. Эти препараты используются только в острой фазе заболевания и не подходят для длительного применения, так как оказывают большую нагрузку на сердце и почки. Только для облегчения симптомов.
• Стероиды. Как преднизолон или более мощный дексаметазон. Назначение этих препаратов преследует идентичные цели. Разница в эффективности фармацевтического препарата.
• Гормоны намного активнее снимают воспаление и обладают дополнительным благотворным действием. В то же время они вызывают множество побочных эффектов и очень опасны при длительном применении.
• Антибиотики. В случае первичного заражения — проявление патологического процесса и наличие инфекционного компонента. Обычно назначают препараты на основе пенициллина, редко показаны цефалоспорины. Этот вопрос индивидуален и решается врачом-специалистом после тщательного обследования пациента.
• Иммунодепрессанты назначают в сложных клинических случаях, когда другие препараты не действуют или действуют недостаточно хорошо. Эти препараты обладают способностью подавлять защитные силы организма. У них много противопоказаний, побочные эффекты серьезные, поэтому требуется тщательное дозирование и щадящее лечение при постоянном контроле. К ним относятся такие препараты, как хлорохин и его аналоги.
• Лекарства на основе ацетилсалициловой кислоты назначают в рамках систематического лечения. Но только те, которые подходят для длительного использования. Тромбо Асс и аналоги. Классический аспирин слишком опасен.

При необходимости, при возникновении осложнений показано хирургическое вмешательство. Вопрос сложный, врачи изо всех сил стараются отложить этот момент или ограничиться консервативными методами. Это не всегда возможно.

Радикальная терапия

Необходима пластическая операция на собственном клапане. Но при отсутствии целесообразности врачи прибегают к протезированию с использованием искусственных аналогов. Установка имплантата накладывает определенные ограничения на жизнь пациента. Например, нужно очень внимательно следить за иммунной системой, исключить инфекционные заболевания, по возможности принимать антиагреганты и так далее. Это не большая цена за хорошую жизнь.

Лечение сердечного ревматизма основано на лекарствах и направлено на контроль симптомов и предотвращение рецидивов. При необходимости проводится операция, но чаще для устранения последствий болезни.

Возможные последствия

Основной риск ревматического порока сердца — это развитие пороков сердца. Заболеваемость составляет 20-25%. При длительном течении пороки сердца приводят к сердечной недостаточности, повышению давления в мелких кровеносных сосудах, расширению полостей сердца, образованию в них тромбов и ишемическому инсульту. Еще одно осложнение — атеросклероз, то есть замещение сердечной мышцы рубцовой тканью. Это приводит к различным нарушениям сердечного ритма и снижению его работоспособности. Все эти отклонения требуют от пациента постоянного приема лекарств, что снижает качество жизни и сокращает ее продолжительность.

Прогноз и профилактика

Прогноз ревматического порока сердца напрямую зависит от развития порока сердца. Люди с ревматическим пороком сердца имеют повышенный риск развития инфекционного эндокардита. Они показаны для антибиотикопрофилактики при различных хирургических вмешательствах — стоматологических, отоларингологических и др. Первичная профилактика — это правильное и своевременное лечение тонзиллита. Для этого используются те же антибиотики, что и при ревматическом пороке сердца. Чтобы предотвратить рецидив ревматического порока сердца, так называемые вторичная профилактика. Он заключается в ежемесячных внутримышечных инъекциях антибиотиков пенициллинового ряда пролонгированного действия (бензатин бензилпенициллин). Продолжительность профилактики зависит от того, развился ли порок сердца после перенесенного в анамнезе ревматического порока сердца или нет.

Коллектив авторов-медиков и медсестер с многолетним опытом практической медицины, узких специалистов и врачей общей практики.