Что такое тромбоз мезентериальных сосудов кишечника и как его вылечить?

Тромбоз брыжейки толстой кишки — это острая сосудистая недостаточность брыжейки в результате ишемии сосудов после тромбоза, приводящая к некрозу тонкой кишки, реже толстой кишки.

Общая информация

Острые нарушения кровообращения имеют несколько основных причин. В большинстве случаев шансы на выздоровление без своевременного лечения невелики. Расстройство прогрессирует, приводя к тяжелым осложнениям и часто к смерти. Поэтому необходимо как можно скорее диагностировать и лечить это заболевание.

Тромбоз брыжейки — крайне опасное состояние, требующее срочного лечения. Вероятность смерти на поздней стадии составляет более 60%, и откладывать это не следует. Причины этой проблемы разнообразны. Обычно патологический процесс возникает самостоятельно, без видимых провоцирующих факторов, но это не так. Человека нужно осмотреть более внимательно. Как правило, причина — невыявленное заболевание. От гипертонии до травм нижней конечности с образованием гематом.

Терапия строго стационарная. Вне больницы повлиять на это состояние невозможно. Но вероятность смерти составляет около 100%. Выздоровление в основном хирургическое. Возможно сочетание хирургического и консервативного лечения с лекарственной системой.

Этиология и патогенез

Причины, приводящие к развитию острой ишемии кишечника

1. Окклюзионные причины (эмболия и тромбоз брыжеечных артерий) составляют основной патофизиологический механизм острой кишечной ишемии. Чаще поражается верхняя брыжеечная артерия, отвечающая за кровоснабжение тонкой, слепой, восходящей и частично поперечной кишок. Нижняя брыжеечная артерия отвечает за кровоснабжение поперечной и полностью нисходящей ободочной кишки, а также сигмовидной и прямой кишки. Поскольку нижняя брыжеечная артерия анастомозирует с сельдереевой артерией, ее поражения в клинической картине менее очевидны:

• Эмболия — возникает примерно в 50% случаев острой ишемии кишечника. Эмбол в основном вызывается сгустком, перемещающимся из сердца в кровоток. Сгустки крови образуются на искусственных клапанах, а также в результате фибрилляции предсердий, тромбоза левого желудочка после инфаркта миокарда, митрального стеноза и эндокардита. В редких случаях эмбрионы могут состоять из частиц атеросклеротической бляшки, которые могли мигрировать в бассейн брыжеечной артерии во время артериографии или хирургического вмешательства (например, резекции аневризмы аорты). Эмболы имеют тенденцию фрагментироваться и перемещаться к дистальным сегментам сосуда, вызывая сегментарный тип перемежающейся ишемии.
• Тромбоз брыжейки является основной причиной острой ишемии кишечника в 25% случаев. Тромботический тип развивается непосредственно в брыжеечных артериях в результате острого тромбоза проксимального сегмента сосуда (чаще всего открытия верхней брыжеечной артерии) на фоне сердечной недостаточности, гиперкоагуляции, травм, панкреатита, опухолевых процессов. Аневризма аорты, расслоение аорты, артериит, обезвоживание, курение и диабет также являются предрасполагающими причинами тромбоза.

1. Внеузловые причины (вызывает менее 20% острой ишемии кишечника):

• Атеросклероз — ведущая причина острой ишемии головного мозга.
• Наружное сужение сосудов в результате объемного процесса, низкого сердечного выброса и перфузионного давления, связанных с застойной сердечной недостаточностью, острым инфарктом миокарда, шоком различного генеза, гиповолемией, острой ятрогенной гипотензией.
• Лекарства (наперстянка, эрготамин, вазопрессоры, кокаин) также могут вызывать ишемию, сужая кровеносные сосуды.

1. Венозный тромбоз вызывает острую ишемию кишечника менее чем в 10% случаев. Возникновение венозного тромбоза в 80% случаев обусловлено следующими причинами:

• Гиперкоагуляция (дефицит, дисбаланс или нарушение факторов свертывания крови): истинная политемия (наиболее частая причина), тромбоцитоз, серповидно-клеточная анемия, беременность, использование оральных контрацептивов;
• опухолевые процессы, вызывающие сдавление вен или гиперкоагуляцию (паранеопластический синдром);
• инфекции, обычно внутрибрюшные (например, аппендицит, дивертикулит или абсцесс);
• венозная эмболия из-за цирроза печени (портальная гипертензия);
• венозные повреждения, вызванные несчастным случаем или хирургическим вмешательством, особенно портоклавные анастомозы;
• Повышение внутрибрюшного давления при пневмоперитонеуме при лапароскопических процедурах;
• воспаление поджелудочной железы;
• декомпрессионная болезнь.

В дальнейшем выделяют еще три патогенетических стадии: ишемию, инфаркт и перитонит (некоторые авторы также выделяют стадию функциональной кишечной непроходимости). Выполнение этапов зависит от варианта курса: с компенсацией кровотока, с субкомпенсацией кровотока, с декомпенсацией кровотока.

Факторы и группы риска

• атеросклероз;
• гиповолемия;
• хроническая сердечная недостаточность;
• недавно перенесенный инфаркт миокарда;
• пожилой возраст;
• внутрибрюшные злокачественные опухоли;
• неинфекционные воспалительные заболевания кишечника (воспалительный язвенный колит, болезнь Крона);
• инфекционный эндокардит;
• сепсис;
• наследственная гемолитическая анемия;
• мерцательная аритмия;
• полицитемия.

Классификация

1. Окклюзионная ишемия брыжеечной артерии (ОМАИ):

• Острая эмболия брыжеечной артерии (AMAE);
• Острый тромбоз брыжеечной артерии (AMAT).

1. Неразделимая брыжеечная ишемия (NOMI).
2. Тромбоз брыжеечной вены (ТМК).

Симптомы и клинические проявления

Клиническая картина зависит от стадии заболевания. Есть три разных этапа.

Первая стадия — ишемия

Сосуд, снабжающий часть кишечника, заблокирован более чем наполовину. Некроза пока нет, что дает хорошие шансы выжить и вернуться к полноценной жизни и работе после выписки из больницы. Требуется госпитализация и срочное хирургическое вмешательство. Прогресс быстрый, длится в лучшем случае несколько часов. На этом этапе нет типичных симптомов, поэтому важно дифференцировать эту группу заболеваний. Без этого нет шанса.

Примерный перечень симптомов:

• Сильная боль в животе. Их интенсивность высока, что делает это условие очевидным. Распространенный одновременно по всей брюшине дискомфорт диффузного типа затрудняет точное определение локализации причины процесса. Тупой, давящий, жгучий. Резание ножом встречается реже.
• Тошнота и неконтролируемая рвота. В результате рефлекторного раздражения брюшины. Нет никакого облегчения, поскольку причина не в отравлении и не влияет на определенные центры мозга. Желчь присутствует в массе.
• Понос. Частый. Каждые 10-20 минут без восстановления. Понос может быть с кровью. Также присутствует ленточная слизь.
• Симптомы неспецифические. Поэтому точную причину установить сложно. Часто врачи тратят драгоценное время на диагностику, и прогноз остается мрачным, пока не будет выявлен провокатор. В случае острого живота наиболее опасными состояниями заболевания можно считать кишечную непроходимость или венозный тромбоз. Диагностика может быть продолжена только после исключения.

Вторая стадия — некроз кишечника

Развивается спонтанно через несколько часов. Неадекватное питание тканей органа приводит к гибели участка, связанного с закупоркой сосуда. Эта область может быть обширной (например, при тромбозе верхней брыжеечной артерии), что приводит к массивной гибели структур кишечника.

С этого момента шансы на успешное выздоровление на ваших глазах уменьшаются, а уровень смертности увеличивается с каждой потерянной минутой.

В клинической картине продолжаются предыдущие симптомы, примерный перечень:

• Чрезвычайно сильная боль в животе. Это систолическое. Каждый приступ дискомфорта длится около 3-5 минут, интервалы между приступами 2-3 метра и более. Выраженность дискомфорта настолько велика, что может возникнуть болевой шок, способствующий смерти пациента.
• Нарушения дефекации. Диарея переходит в запор. Выделяется небольшое количество стула с примесью крови. Тезема обнаружена. Ложные призывы опорожнить кишечник.
• Уменьшается тошнота и рвота, что воспринимается как негативный знак. Также может наблюдаться ослабление болевого синдрома. Оба указывают на то, что нервные окончания постепенно отмирают, и симптомы исчезают. Ложное улучшение может обмануть даже специалиста, но это следующий шаг к смерти.
• Бледная кожа. Синеватый оттенок ногтей и слизистых оболочек во рту. Десны.
• Повышенное артериальное давление. Спонтанные спайки — это результат нарушения гемодинамики (кровотока) и неправильной регуляции тонуса сосудов на рефлекторном уровне.
• Клиническая картина ясна. Это последний момент, когда еще есть шансы на излечение. Тогда вероятность качественного изменения состояния минимальна.

Третья стадия — перитонит

Считается завершающим этапом. Вернуться в исходное состояние практически невозможно, это очень маловероятный сценарий, сродни чуду. Симптоматика по-прежнему необычная.

• Сильная боль в животе. Но не так интенсивно, как на втором этапе. Схватки. Они длятся от 10 до 30 минут, а затем исчезают на несколько часов. Затем следует еще один эпизод. И так долго.
• Обезболивающие и спазмолитики не помогают, действие их минимально и непродолжительно. Типичный момент — полное избавление от дискомфорта.
• Этот период очевидного благополучия является признаком дальнейшего прогрессирования болезни. Это означает, что область кишечника отмерла и больше не может быть восстановлена.
• Напряжение мышц брюшины. Жесткий живот. Этот симптом хорошо виден даже самому пациенту. Пальпация решает этот случай.
• Повышенная температура тела. Вплоть до лихорадки и уремической лихорадки. Примерно 39-40 градусов и даже больше.
• Состояние заканчивается воспалением брюшины. Это воспаление брюшной стенки, которое обычно сопровождается септическими инфекционными поражениями. Вероятность смерти на второй или третьей стадии максимальна.

Симптомы тромбоза брыжеечного кишечника недостаточно типичны, поэтому требуется срочная дифференциальная диагностика. Проблема еще и в том, что процесс не всегда идет по намеченному сценарию. В зависимости от степени поражения, диаметра сосуда и размера тромба заболевание может быстро прогрессировать. Это ставит крест на полной диагностике и значительно ухудшает прогноз. В такой ситуации врачи должны действовать быстро и решительно. Операция — единственный шанс хоть как-то помочь этому человеку.

Диагностика

Правильный диагностический подход предполагает не только выявление самого нарушения кровоснабжения кишечника, но и его причины. По этой причине сбор анамнеза и расспрос пациента о течении болезни играет важную роль. Время начала боли, ее интенсивность и характер стула могут очень помочь врачу в выборе операции, поскольку мезотромбоз не имеет альтернативы.

Диагностика OMAN заключается в проведении селективной ангиографии для определения степени и характера артериальной непроходимости, что также будет иметь значение для неотложной помощи, конечно же в виде хирургического вмешательства.

Лапароскопическая техника остается незаменимой при любом типе острой хирургической патологии, и мезотромбоз не является исключением. Напротив, при декомпенсированных нарушениях кровотока в распоряжении хирурга всего 2 часа, поэтому очевидно, что нет необходимости растягивать диагноз. Благодаря лапароскопии можно в короткие сроки выяснить характер изменений кишечника.

Тромбоз брыжеечных вен

Тромбоз брыжеечной артерии, диагностированный на основании острых абдоминальных симптомов и методов медицинской визуализации, представляет собой огромную угрозу для жизни человека. Чаще всего используется компьютерная томография (КТ), но также можно использовать сонографию или магнитно-резонансную томографию (МРТ). Ангиография брыжейки, рентгенографическое исследование, считается наиболее информативным и, скорее всего, позволяет обнаружить тромб.

Тромбоз брыжеечных артерий

Если ваш врач подозревает, что ваши кишечные артерии заблокированы сгустком, и вы подозреваете тромбоз брыжейки, он может порекомендовать следующие тесты:

• Компьютерная томография брюшной полости;
• ультразвуковое исследование;
• Магнитно-резонансная томография;
• МРА (магнитно-резонансная ангиография);
• брюшная артериография.

Лабораторная диагностика

Специфических лабораторных маркеров ишемии кишечника нет. На стадии некроза появляются какие-либо существенные изменения, что делает их обнаружение малопригодным для ранней диагностики и скрининга.

1. На ранних стадиях заболевания общий анализ крови может быть в пределах нормы. Лейкоцитоз и / или сдвиг лейкоцитарной структуры влево наблюдаются более чем в 50% случаев на последних стадиях заболевания по мере его прогрессирования и развития осложнений. Первоначально гематокрит повышен, но быстро снижается при желудочно-кишечном кровотечении.
2. Биохимия.

• Уровни амилазы умеренно повышены более чем у 50% пациентов, но симптом имеет низкую специфичность.
• Первоначально считалось, что повышенный уровень фосфата является чувствительным симптомом, но более поздние исследования показали, что этот тест чувствителен только примерно на 25-33%.
• Метаболический ацидоз наблюдается в конечной стадии заболевания, но это также неспецифический симптом.
• Уровни бикарбоната в сыворотке ниже 24 ммоль / л имеют чувствительность около 36%.
• Уровень лактата повышается только при тяжелой ишемии (чувствительность 90-96%, специфичность 60-87%).
• Повышенный уровень ЛДГ и диагностическая ценность этого теста остаются спорными.
• Высокий холестерин и другие специфические лабораторные маркеры атеросклероза могут указывать на первопричину.

1. Коагулограмма. Повышенные уровни D-димера могут указывать на острую ишемию, но клинических данных еще недостаточно для оценки чувствительности и специфичности этого симптома.

Особенности терапии

Консервативное лечение тромбоза кишечника, то есть брыжеечных артерий, снабжающих их кровью, недопустимо, но мезентериальная недостаточность может начаться внезапно, всегда усугубляемая сопутствующим полным сужением сосудов.

Активно применяя спазмолитики, можно не только облегчить страдания пациента, но и изменить более тяжелую степень ишемии на менее тяжелую. Однако прогрессирующий тромбоз приводит к закрытию важных коллатералей, что значительно ухудшает состояние пациента, поскольку они больше не уравновешивают кровоснабжение. С этой точки зрения нарушение кровоснабжения кишечника в каждом отдельном случае может иметь свои «сюрпризы», которые существенно влияют на результат хирургического вмешательства.

Неотложная помощь в виде хирургического лечения тромбоза брыжейки — единственный способ спасти жизнь человека, но в общий комплекс мероприятий входит интенсивная предоперационная подготовка, корректирующая нарушения центральной гемодинамики.

Операция при тромбозе кишечника состоит из обязательных элементов:

• Осмотр кишечника и пальпация брыжеечных сосудов, начиная с отверстия;
• Определение пульсации в брыжеечных артериях на границах пораженного кишечника, где в сомнительных случаях считается преднамеренное рассечение брыжейки (артериальное кровотечение).

Фактическое устранение OMAN может включать следующие хирургические варианты:

• Полное восстановление кровотока при отсутствии некроза кишечника;
• Улучшение кровоснабжения в посткомпрессионной зоне при изменении положения кишечника;
• Резекция измененной кишки.

Для улучшения или восстановления кровоснабжения используется реконструкция магистральной артерии или эмболэктомия, что считается достаточно эффективным методом. В этом случае хирург может «осушить» закупорку собственными пальцами.

Реконструктивная хирургия, включающая прямое вмешательство на месте стеноза и тромба или шунтирование между брыжеечной артерией и аортой ниже стеноза и тромба (менее травматично), выполняется, когда артерия заблокирована тромбом, и выполняется в экстренных случаях. Гангренозный кишечник отделяется от здоровой ткани и удаляется, но важно восстановить кровоток, поскольку врач всегда рискует потерять пациента только из-за резекции (ситуация фатальна в 80% случаев).

Кроме того, в послеоперационном периоде, помимо общепринятых мер, пациентам назначают антикоагулянты (гепарин). Однако, если кровоток не восстановился, требуются большие дозы гепарина. Это имеет такие последствия, как нарушение анастомозов из-за резкого падения уровня фибрина, связывающего брюшину вместе.

Возможные последствия

Ишемия быстро приводит к некрозу кишечника с перфорацией кишечника. Самое серьезное осложнение — перитонит. Это приводит к сепсису. Пациент наконец умирает. Если жизнь будет спасена, есть вероятность тяжелой инвалидности.

Прогноз

В основном неблагоприятно. Шансы на полное выздоровление есть только на первом этапе; после хирургического лечения летальность составляет около 15%, более или менее.

На стадиях 2 и 3 риск смерти превышает 65-70%, при этом многие пациенты умирают в течение недели или меньше после операции. Вот почему так важно своевременно диагностировать нарушения и начать лечение.

Профилактика

Лучше предотвратить тромбоз брыжейки, чем лечить его позже. Соблюдая профилактические меры, вы в буквальном смысле спасете себе жизнь. Если вы страдаете сердечно-сосудистыми заболеваниями или ваши ближайшие родственники подвержены риску тромбоза, обратите особое внимание на тромбопрофилактику.

В первую очередь следует устранить все другие факторы риска (лишний вес, курение, малоподвижный образ жизни, прием оральных контрацептивов). Своевременное лечение заболеваний сердца и сосудов. Если у вас диабет, следуйте рекомендациям врача.

Если вы подвержены тромбообразованию (вы страдаете сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом, ведете малоподвижный образ жизни по состоянию здоровья, у вас избыточный вес из-за нарушения обмена веществ, от которого вы не можете избавиться), делайте коагулограмму каждые полгода. Это необходимо для проверки на наличие проблем с кровотечением. Если у вас повышенный риск образования тромбов, вам будут прописаны препараты для разжижения крови, чтобы предотвратить их образование.

Своевременное лечение кишечных заболеваний. Если у вас опухоль, не медлите и удалите ее. Если вы лечились антикоагулянтами, вам следует периодически проверять кровь на свертываемость и принимать любые антикоагулянты или антикоагулянты, прописанные врачом.

Если вы перенесли операцию на брюшной полости, следуйте всем инструкциям врача в послеоперационном периоде. После анализа крови, если показано, ваш хирург может назначить лекарства для предотвращения тромбоза. Начни двигаться как можно скорее. Если врач позволяет, больше ходите пешком. Активный образ жизни не только поможет предотвратить застой крови (что увеличивает риск образования тромбов), но и образование послеоперационных спаек, которые могут привести к осложнениям в будущем.

Вам следует принимать антикоагулянты или препараты против агрегации, прописанные врачом, после любых сосудистых (не только абдоминальных) или кардиохирургических операций.