Что такое внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония

Статьи

Пневмония считается приобретенной в больнице или нозокомиальной (NAC), если она диагностируется у пациентов, которые остаются в больнице не менее 48-72 часов после поступления и четырех недель после выписки из больницы. Чаще всего инициируется бактериальной микрофлорой с высокой устойчивостью к антибиотикам и вирусами.

Нозокомиальная пневмония является наиболее частой внутрибольничной патологией и составляет 15-20% от общего числа ятрогенных инфекционных заболеваний, считается одной из основных причин смерти в отделениях реанимации, продлевает пребывание в стационаре на 1-2 недели.

Классификация клинического воспаления легких

Нозокомиальная пневмония подразделяется на:

  • ранний — возникает в течение первых пяти дней после госпитализации, протекает в легкой или средней степени, чаще инициируется метициллин-чувствительными золотистыми стафилококками (MSSA), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae;
  • поздно — развивается через пять дней после поступления в больницу, инициировано больничными микробами, с высокой вирулентностью и устойчивостью к антибиотикам, и поэтому имеет более тяжелое течение.

По причинам развития различают:

  • Связанные с использованием искусственной вентиляции легких (не ранее, чем через 48 часов);
  • стремление;
  • цитостатики;
  • Послеоперационный (реципиенты-доноры);
  • Смешанный — чаще всего возникает из-за сочетания вышеперечисленных факторов.

Причины возникновения

Факторы риска

Факторы риска внутрибольничной пневмонии могут быть связаны с индивидуальными особенностями и историей заболевания, но чаще всего они возникают в результате нарушения санитарно-эпидемиологических требований, что неизбежно приводит к частому возникновению в отделениях полирезистентных штаммов.

Факторы, влияющие на возникновение нозокомиальной пневмонии, включают:

  • искусственная вентиляция;
  • прием антибиотиков в течение последних 3 месяцев перед госпитализацией;
  • высокий уровень загрязнения вдыхаемого воздуха микроорганизмами;
  • хирургические вмешательства на органах брюшной полости и грудной клетки;
  • прием препаратов, снижающих иммунную активность (глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, цитостатики);
  • нерациональная антибактериальная терапия;
  • длительное пребывание в больнице;
  • пожилой возраст;
  • респираторные, неврологические или другие хронические заболевания, приводящие к обструкции дыхательных путей;
  • травма груди;
  • аспирация желудочного содержимого;
  • Клиренс бронхиального секрета снижен, дыхательный объем может снизить защитные функции легких.

Нарушение санитарно-эпидемиологических принципов при оказании медицинских услуг пациенту, ненадлежащее обращение с предметами и инструментами для ухода за больными являются важнейшими факторами развития внутрибольничной пневмонии.

Одной из основных причин формирования НИЗ в отделениях интенсивной терапии является недостаточная очистка емкостей увлажнителя системы искусственной вентиляции легких, несвоевременная замена фильтров и возможность многократного использования респираторных систем.

Этиология

Наиболее распространенными больничными бактериальными штаммами, вызывающими ОПП, являются:

  • Staphylococcus aureus (формы бактерий с множественной лекарственной устойчивостью, включая MRSA);
  • Синегнойная палочка;
  • Клебсиелла пневмонии;
  • Кишечная палочка;
  • Proteus mirabilis;
  • Haemophilus influenzae;
  • Энтеробактер;
  • Серратия;
  • Хламидиоз, микоплазма, Legionella pneumoniae (атипичная пневмония).

Вирус гриппа с развитием тяжелой интерстициальной пневмонии может быть этиологическим фактором нозокомиальной пневмонии.

Главная особенность НПВ — более тяжелое течение болезни по сравнению с амбулаторной формой. Это явление вызвано несколькими факторами:

  • Нахождение больного в коме, так как длительное положение «лежа» способствует нарушению вентиляции нижних долей легких;
  • частые изменения дыхательного контура у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких;
  • повторная интубация трахеи;
  • вентиляционная поддержка продолжительностью более 2 суток;
  • наличие желудочного тракта;
  • транспортировка пациента по различным отделениям больницы;
  • Перелено большое количество крови.

Важная роль в развитии внутрибольничной пневмонии и других ятрогенных инфекций.играет с игнорированием использования средств индивидуальной защиты, несоблюдением правил гигиенической антисептики рук медицинским персоналом, нарушением методов дезинфекции, стерилизации, плановой уборки помещений. Микроорганизмы на поверхностях и устройствах под воздействием дезинфицирующих растворов приобретают к ним множественную устойчивость.

Симптомы

Источником инфекции для пациентов становится персонал с симптомами бактериальных и вирусных заболеваний в разных местах. Носители среди медицинских работников представляют особый риск развития внутрибольничных штаммов.

  • Есть несколько симптоматических критериев проверки NPC:
  • Низкая температура тела ниже 36 ° C или лихорадка со значениями выше 38 ° C;
  • гнойная мокрота;
  • Положительный бактериологический посев мокроты на рост патогенной флоры;

снижение количества лейкоцитов ниже 3,5 * 10⁹ или повышение выше 12 * 10⁹ на литр, обнаружение сдвига в картине крови влево из-за интенсивной выработки нейтрофилов (увеличение палочковидных форм к молодым).

Рентгенограмма показывает новый или прогрессирующий инфильтрат в сочетании с вышеупомянутыми симптомами.

  • У пожилого человека изменения в психике или спутанность сознания могут быть первым признаком внутрибольничной пневмонии. Другие симптомы могут включать:
  • кашель;
  • лихорадка и озноб;
  • общий дискомфорт, беспокойство;
  • потеря аппетита;
  • тошнота и рвота;
  • нарушение ритма дыхания;
  • учащенный пульс;
  • острая боль в груди, которая имеет тенденцию усиливаться при глубоком дыхании или кашле (означает плеврит);

низкое кровяное давление.

Клинические симптомы ICH неспецифичны, и нет никаких патогномоничных симптомов, уникальных для этого состояния. Симптомы: лихорадка, одышка, боль в груди, кашель, выделение мокроты, гипоксия и лейкоцитоз, которые являются клиническими проявлениями NPC, также могут быть вызваны другими патологическими состояниями, такими как тромбоэмболия легочной артерии, застойная сердечная недостаточность или ОРДС.

Рентген грудной клетки для подтверждения наличия легочного инфильтрата может не позволить поставить окончательный диагноз NPC. Это связано с тем, что изменения в картине легких могут не обнаруживаться в течение первых 24 часов. Симптомы уплотнения легких на рентгенограмме грудной клетки могут быть обнаружены при застойной сердечной недостаточности, ХСН, эмболии, легочном кровотечении и ОРДС. Более того, не существует конкретной рентгенологической картины, характерной для данного микроорганизма.

Лабораторные тесты также могут не выявить специфических симптомов, связанных с НКП. Многие клинические состояния приводят к лейкоцитозу и гипоксии.

Присутствие микробов, макрофагов и гнойных нейтрофилов в респираторном секрете в сочетании с вышеперечисленными симптомами может указывать на присутствие NPC, но не во всех случаях. Сочетание наличия бактерий в мокроте с отсутствием легочного инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки имеет низкую диагностическую специфичность.

Лечение

Это может указывать только на респираторную колонизацию или трахеобронхит, но не на легочную инфекцию. МРТ и компьютерная томография, пункция легких и эндоскопические методы часто используются для диагностики внутрибольничной пневмонии.

  1. Лечение начинается с выбора тактики антибактериальной терапии, и его детерминантой являются ранние или поздние НИЗ:
  2. При ранней, неосложненной форме назначают цефалоспорины третьего поколения, защищенные амоксициллины, фторхинолоны и аминогликозиды. Можно комбинировать 2 антибиотика.

На поздних стадиях НБП — цефалоспорины 4 поколения или фторхинолоны в комбинации с аминогликозидами, мероном или ванкомицином.

При лечении следует учитывать следующие факторы: недавняя антибактериальная терапия (из-за возможности развития резистентности), переносчик MRSA или наличие бронхоэктазий (предрасполагающий фактор к развитию синегнойной палочки), хирургическое вмешательство, длительный ИЭВ, грипп. .

Рекомендуется начать антибактериальную терапию.в течение 24 часов (или раньше) после минимального набора диагностических исследований, включая микроскопию мокроты, рентгенологические исследования. На третий день проводится микробиологическая и клиническая оценка лечения и при необходимости изменяется схема приема антибиотиков.

Профилактика

Для лечения НБП P. aeruginosa необходимо использовать комбинированную терапию в течение не менее 14 дней.

  1. Основные рекомендации по предотвращению и снижению риска ОПП:
  2. Сокращение сроков пребывания в больнице.
  3. Соблюдение персоналом санитарно-противоэпидемических режимов, правил дезинфекции и стерилизации, личной гигиены.
  4. Используйте только одноразовые дыхательные контуры.
  5. Использование кроватей, позволяющих поднимать изголовье на 30-45 °.
  6. Качественный туалет полости рта, отсасывание слизи из дыхательных путей.
  7. Минимизация интубации, сокращение времени, проводимого на ИВЛ.
  8. Выборочная дезактивация кишечника антибиотиками.

Суть национальных рекомендаций

Рациональная антибактериальная терапия.

  1. В целях профилактики внутрибольничной пневмонии Федерация анестезиологов и реаниматологов России рекомендует:
  2. Проведение эпидемиологического надзора за счет внедрения системы инфекционного контроля.
  3. Сокращение сроков до- и послеоперационной госпитализации.
  4. Продезинфицируйте места, подверженные инфекциям.
  5. Соблюдение правил асептики и антисептики.
  6. Своевременная изоляция больных инфекционными заболеваниями.
Государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения