Гестационные синдромы: внутрипеченочный холестаз беременных и как с ним бороться?

Холестаз — это группа разнородных желудочно-кишечных заболеваний, при которых нарушается синтез (секреция) и отток желчи. Внутрипеченочный холестаз при беременности — частный случай процесса с четкими симптомами, не до конца изученной этиологией и сложной диагностикой.

Его развитие происходит самопроизвольно на всех сроках беременности. Это относительно редкое явление: в клинической практике оно не превышает 2%. Возможно, эти цифры высоки, потому что основные пациенты — женщины из развивающихся и отсталых стран, где медицина не имеет достаточных ресурсов для раннего скрининга, а сами пациенты не обращаются к врачам (Чили, Боливия). Исключение составляют Скандинавские страны, Китай и северные регионы России. Наличие климатической избирательности предполагает частичную географическую связь внутрипеченочного холестаза у беременных.

Существует корреляция с семейным анамнезом: при наличии женщины по восходящей линии с описываемым заболеванием риск восстания в будущих поколениях увеличивается почти на 80%.

В литературе показана связь между применением оральных контрацептивов и вероятностью развития заболевания. Риск также увеличивается при непереносимости антибиотиков.

Причины становления состояния

Процесс внутрипеченочного холестаза у беременных может быть вызван двумя механизмами: беременностью и небеременностью.

Механизм беременности напрямую связан с течением беременности, тяжестью токсичности и размером ребенка. Чаще страдают пациенты с тяжелым прогрессированием плода. Этот механизм основан на двух явлениях. Биохимический фактор объясняется отравлением организма продуктами малыша. Однако этот факт недостаточно доказан.

Гинекологи и акушеры чаще говорят о нарушении гормонального фона:

1. Повышенный уровень эстрогена. Главный фактор развития патологии. В результате воздействия женского полового гормона на рецепторы гепатоцитов качественный состав желчи изменяется. Баланс смещается в сторону снижения уровня желчных кислот и повышения холестерина. Повышается уровень фолиевой кислоты. Измененная таким образом желчь имеет более высокую плотность и менее эффективно транспортируется по естественным каналам. Эти изменения особенно заметны у женщин с многоплодной беременностью.
2. Изменена чувствительность рецепторов гепатоцитов к эстрогенам. Это наследственное.
3. Эффект прогестерона. Этот гормон нарушает правильную двигательную функцию желчного пузыря и желчных протоков.

Другие авторы указывают на механический фактор. Большой ребенок сдавливает структуры органа и производит массовый эффект.

Мало что известно о причинах внутрипеченочного холестаза у беременных. Проведено недостаточно исследований по профилированию. По-видимому, это касается группы причин, элементов среды, поэтому этот процесс можно назвать полиэтиологическим. Вопрос о происхождении ставит объективный диагноз.

Заболевание (условно говоря) проходит спонтанно в течение месяца-полутора с момента родов. При отсутствии положительной динамики следует искать другие причины. Возможно, это случайное совпадение. К причинам постфертильной болезни относятся: цирроз печени (острый гепатонекроз с разрушением структур органов), патология, сопровождающаяся нарушением кровоснабжения печени, фиброз тканей, гиперплазия (доброкачественные образования, не склонные к злокачественным новообразованиям), доброкачественные и злокачественные новообразования, алкоголь. , токсический, инфекционный гепатит, сепсис, генетические синдромы, муковисцидоз.

Хотя это не связано напрямую с процессом беременности, беременность может выступать в качестве спускового механизма (спускового крючка для развития болезни). Симптомы всех этих заболеваний проявляются на последних неделях третьего триместра беременности. Необходим дифференциальный диагноз.

Клиническая картина

Симптомы внутрипеченочного холестаза у беременных неспецифичны, что не позволяет поставить диагноз во время первичной консультации. Внутрипеченочный холестаз начинается с сильного зуда кожи из-за нарушения фильтрационной функции печени. Подобные симптомы характерны для гепатита С и декомпенсированного цирроза печени. Этот симптом появляется во втором-третьем триместре беременности и сопровождает пациентку до родов. Еще одним фактором развития симптомов является воздействие жирных кислот на кожные рецепторы. Локализация ощущения — в руках, подошвах, со временем симптом становится расширяющимся, распространяющимся на живот, бедра, пах, конечности. Путем расчесывания этих мест образуются очаги вторичных инфекционных поражений (абсцессов).

Через 1-2 недели от начала процесса развиваются специфические симптомы. Кожа и склеры глаз желтеют, развивается вторичная гестационная желтуха из-за скопления желчи.

При этом отмечается потемнение мочи и кала, вызванное изменением баланса красящих пигментов в кале.

Симптомы внутрипеченочного холестаза у беременных

«Венцом» заболевания являются усиление диспептических симптомов, связанных с недостаточной секрецией желчи и выбросом ее в двенадцатиперстную кишку: изжога, отрыжка, боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм, диарея, запоры (часто сменяющие друг друга), расстройства пищеварения (несварение желудка).

Интенсивные симптомы внутрипеченочного холестаза у беременных могут влиять на эмоциональную сферу пациентки: пациентка становится беспокойной, вялой, сонной, работоспособность женщины снижается.

Объективная лабораторная оценка показывает повышенный уровень АЛТ и желчных кислот натощак.

Классификация

Гастроэнтерологи совместно со специалистами в области гинекологии разработали классификацию внутрипеченочного холестаза, основанную на выраженности симптомов и характере лабораторных показателей:

• Класс 1. Легкая, выраженность симптомов минимальная, преобладают кожные симптомы (зуд, жжение). Лабораторные показатели изменены минимально, процесс выявляется только при тщательной диагностике. Изменений со стороны пищеварительной системы нет. Противопоказаний для продолжения беременности нет.
• 2 степень. Умеренной степени тяжести. Выраженность симптомов средняя, ​​проявления кожного слоя и внутренних органов выражены. Процесс выявляется при поверхностном осмотре, в соответствии с инструментальным диагнозом определяются специфические симптомы. Возможно развитие плацентарной недостаточности и эмболии плода.
• 3 степень. Беременность в группе риска. Есть риск самопроизвольного прерывания беременности и гибели плода. Рекомендуется досрочное прерывание беременности.

Возможные угрозы и перспективы дальнейшей беременности следует обсудить с гинекологом и гастроэнтерологом.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Клинические рекомендации по внутрипеченочному холестазу у беременных определяют дизайн исследования.

Пациенту следует обратиться к гинекологу, а затем по рекомендации лечащего врача — к гастроэнтерологу.

Исследование начинается со сбора интервью и объяснения симптомов, связанных с заболеванием. Данные заносятся в протокол для дальнейшей оценки. Объективность означает идентификацию симптомов.

Объективные методы диагностики включают лабораторные и инструментальные исследования. Анализ крови на концентрацию желчных кислот используется как метод скрининга (ранняя диагностика). Существует избыток холевой кислоты и недостаток других кислот.

Исследование образцов печени показывает умеренное повышение билирубина, холестерина, АЛТ, АСТ.

Инструментально исследование представлено УЗИ желчного пузыря натощак. Специфические изменения отсутствуют или минимальны, определяются наличием различных размеров конкрементов или желчного осадка (эхогенная взвесь). Оба эти состояния требуют устранения. Во время или после беременности решение об этом принимают врачи в зависимости от тяжести заболевания. Ухудшение самочувствия, острые абдоминальные явления — показания к немедленному хирургическому вмешательству вне зависимости от положения.

Вызов дифференциальной диагностики состоит в том, чтобы отличить внутрисосудистую холестазу у беременных женщин из пушистых и гемолитических синдрома печени. Характеристики этих трех условий были обобщены в таблице:

Диагностика внутриутробной холестазы у беременных женщин размещена бывшая фактика. После доставки необходимо оценить параметры печени и концентрации желчных кислот. В противном случае рассматривается оригинальный диагноз. Пациент с подозрением на этот тип болезни должен быть строго отслеживается, не исключает возможность преждевременной доставки в 7-8 месяцев (мы уже написали о тактике их разбирательства).

Дифференциальный диагноз с другими патологиями проводится под наблюдением эндокринолога или гематолога.

Методы лечения

Лечение специфическое, лекарства. В редких случаях хирургические. На ранних этапах политика ожидания и см. В разделе «Оценка процесса в динамике» (каждую неделю — тесты печени, биохимические показатели венозной крови). Консервативное лечение включает в себя предписанные препараты:

1. Гепатопротекторы. Они способствуют защите гепатоцитов против неблагоприятных факторов. Эти препараты предотвращают цирроз печени и вторичную воспаление печени.
2. Антихладэстерольные продукты. Они облегчают эвакуацию желчи, нормализуют отток секреции, не влияя на органический орган, поэтому они могут быть использованы у пациентов с осложнениями (включая холекулярную дискинез, изгиб органов).
3. Шродексийская кислота. Основной препарат при лечении внутрисосудистых холестаз у беременных. Защитите желчные маршруты от негативных эффектов желчных кислот. УДКА не имеет вредного эффекта или матери или плода. Он характеризуется безопасностью.
4. Кортикостероиды. Возможно приложение, начиная со второго триммера. Раннее использование вызывает физические аномалии (вкус раскол, «губ»).
5. Азатиоприн. Он имеет тератогенный эффект (влияет на вероятность деформации у ребенка). Применение в лечении оправдано в небольшом количестве случаев.
6. Холестирамин. Используется для облегчения зубита в качестве препарата первой линии, потому что UDCA не имеет доказанного действия против этого симптома.
7. Рифампицин. Лекарство второго броска. Используется, когда холестырамин неэффективен. Он имеет четкие побочные эффекты.
8. Опиоидные антагонисты (налтрексон). Используется в качестве медицины третьего броска. Рекомендуется только доктором. Вызывает набор прекращений с более длительным использованием.
9. Антиоксиданты и витаминно-минеральные комплексы.
10. Антигистамические препараты успокаивающие кожу (частично благодаря влиянию специального посредника — гистамин).

Дозы определяются на основе тяжести симптомов.

Если консервативные методы неэффективны, следует использовать стационарную лечение с помощью внутрисосудистой холестазы с использованием плазмаферезов, альбумина диализа, желчного дренажа искусственным.

В редких случаях необходим хирургическое лечение. Тяжелые изменения в печени требуют рутинной трансплантации органов. Важно управлять до начала процессов некроза. В 10% случаев галстеры развиваются у пациентов. Найсситы желчных протоков, острых живота — основы для хирургического лечения. Существуют различные методы вмешательства: Sfinkterotomy, желчное пузырька. Чтобы поддерживать правильное послеоперационное состояние, рекомендуется использовать антибиотики с широким спектром действий, экономящий характер (ампициллин, пенициллин).

В тяжелой патологии указывается провокация ранних родов, имперская резка (в зависимости от выходных параметров). Оба меры предназначены для защиты жизни вашего ребенка.

О важности правильного питания

Один из лекарств в лечении внутрисосудистой холестазы у беременных женщин недостаточно. Требуется регулировка диеты и полное отказ от вредных привычек. Это связано с необходимостью «разгрузки» желудочно-кишечного тракта и уменьшения нагрузки печени и желчного пузыря. Диета предполагает повышенное количество белка, увеличение количества сырья в рационе, фолиевой кислоте и витаминах. Необходимо отказаться от жирной, сладкой, острой, соленой и кислой пищи. Способ приготовления — отваривание или приготовление на пару без добавления специй.

Что есть при острых состояниях:

• Курица, говядина, телятина, нежирное мясо (также индейка);
• хлопья;
• Крупы в идее каши на воде или нежирном молоке;
• нежирные или нежирные молочные продукты;
• сухофрукты;
• хлеб (не запеченный);
• овощи (не кислые);
• Фруктовый (с минимальным содержанием органических кислот).

Избегайте хлеба, сладостей, джемов, копченостей, готовых блюд, консервантов, закусок, кислых фруктов и овощей, лука и чеснока. Не рекомендуется употреблять алкоголь (даже в минимальных количествах).

Желательно скорректировать свой рацион у диетолога. При невозможности посетить специалиста — эндокринолога и гастроэнтеролога. Оптимальное меню представлено в лечебной таблице №5. По усмотрению врача можно изменить стандартную диету.

Вероятные осложнения внутрипеченочного холестаза для матери и ребенка

Детальные исследования проводились в недостаточном количестве. Последствия для ребенка наступают при среднетяжелом и тяжелом течении патологии. Наблюдается нарушение обмена веществ в организме матери и плода, обостряются явления гипоксии (кислородного голодания) из-за недостаточности плаценты. Повышенный уровень желчных кислот оказывает на ребенка цитостатический эффект, увеличивая риск психических и физических расстройств и смерти. Перинатальная смертность при тяжелой патологии определяется числом 5%. До 35% случаев заканчиваются преждевременными родами с симптомами гипоксии плода.

Даже в случае положительного безопасного развития беременности отмечаются изменения в пищеварительном тракте малыша: снижается вес поджелудочной железы, нарушается структура желчного пузыря (приспособительный механизм).

Рецидивирующая форма заболевания гораздо опаснее, так как все риски многократно увеличиваются (в 4-6 раз).

У женщин с VHD более вероятно развитие воспаления матки, варикозного расширения вен пищевода и гепатоцеллюлярной карциномы.

Исследования проводились на людях и животных, и результаты во всех случаях были идентичными.

Прогноз и профилактика

Полезен при заболеваниях первой степени. Относительно благоприятно в последнем. Неблагоприятно в третьем классе. Никакой угрозы жизни матери. Существует опасность для ребенка и исхода беременности. Никаких профилактических мер не разработано. Рекомендуется запись в женскую консультацию, регулярные осмотры у гинеколога и гастроэнтеролога, а затем лабораторные анализы. Возможно начало остеопороза. Таких пациентов каждые 3 месяца посещает ортопед для предотвращения травм.

Внутрипеченочный холестаз у беременных чреват нарушением развития плода, в крайнем случае — смертью ребенка. Уровень перинатальной смертности составляет примерно 0,4-2%. Развитие болезни невозможно предотвратить, для этого требуется пристальное наблюдение профильных специалистов и ранние скрининговые тесты.