Гиперстимуляция яичников и связанные с процедурой риски

Индукция овуляции, то есть искусственная стимуляция созревания фолликулов яичников с помощью гормональных препаратов, показания к которым постоянно расширяются, является одним из достижений современной репродуктивной науки.

Гиперстимуляция яичников при ЭКО, искусственном оплодотворении, нарушении лютеиновой фазы, переносе зигот или гамет в маточные трубы и т. д. Используется как ключевой компонент многих репродуктивных технологий. Однако возможные негативные последствия этой процедуры (для их профилактики, ранней диагностики и квалифицированной помощи) требуют знаний и опыта врачей.

Каков риск и что такое гиперстимуляция яичников?

Его довольно серьезным, хотя и нечастым осложнением является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). Это может быть любой степени тяжести, иногда со смертельным исходом.

Определение патологии и ее статистика

Заболевание в настоящее время считается системным воспалительным процессом эндотелиального слоя сосудов, что является чрезмерной системной реакцией организма. СВД проявляется набором клинических симптомов, синдромов и лабораторных показателей. Как правило, он развивается в ответ на последовательное введение гонадотропных гормонов (фолликулостимулирующий гормон в первой фазе менструального цикла и хорионический гормон человека в овуляторной дозе) в соответствии с классическими программами стимуляции овуляции или суперовуляторной стимуляции.

Из-за отсутствия единой общепринятой классификации статистическая оценка затруднена и в основном основана на случаях умеренной и тяжелой степени тяжести, которые потребовали стационарного лечения женщин. Средняя частота синдрома составляет 0,5-33% (при различных режимах стимуляции), а частота его тяжелых форм — 0,2-10%.

Есть единичные случаи синдрома спонтанной гиперстимуляции в первом триместре спонтанной беременности, а также редкие случаи спонтанных, рецидивирующих, семейных эпизодов этого синдрома, не связанных со стимуляцией овуляции и репродуктивными технологиями. Считается, что они вызваны мутациями рецепторов фолликулостимулирующего гормона, что приводит к значительному повышению чувствительности к хорионическому гонадотропину человека.

В большинстве случаев это осложнение происходит из-за использования инъекционных гонадотропинов в программах ЭКО, иногда из-за использования цитрата кломифена.

Патогенез и предрасполагающие факторы заболевания

Наконец, механизм развития патологии остается неясным, но при адекватном интенсивном лечении в обязательном порядке учитываются основные особенности патогенеза заболевания.

Физиологическим фактором для женского организма является созревание и овуляция, как правило, одного, реже двух ооцитов на стадии предовуляции. Менструальный цикл связан с выделением жидкости в брюшную полость яичниками и брюшиной. Его объем, незначительный в фолликулярной фазе, увеличивается до периода овуляции, после чего достигает максимального значения, а затем постепенно уменьшается до первого дня менструации.

Это объясняется циклическими изменениями проницаемости сосудов яичника при росте доминирующего фолликула, его формировании и желтом теле. Все процессы связаны с изменением уровня половых гормонов, в частности эстрадиола и прогестерона, а также простагландинов, цитокинов, фактора роста сосудистого эпителия, гистамина и других биологически активных веществ, повышающих проницаемость сосудистой стенки и, как следствие, изменяющих объем жидкости в брюшной полости.

Важность механизма синдрома гиперстимуляции яичников заключается в том, что искусственная суперовуляция в программах вспомогательных репродуктивных технологий является преднамеренным нарушением физиологического принципа одновременного созревания 10-20 и более фолликулов с целью выбора лучшего ооцита. В результате в яичниках образуются многочисленные кисты, причем первые увеличиваются в объеме.

Предполагается, что введение овуляторной дозы хорионического гонадотропина и образование большого количества фолликулов с образованием соответственно увеличенного общего объема внутрипузырной жидкости, содержащей большое количество макрофагов и цитокинов, участвующих в иммунных реакциях, является закономерным. триггерный фактор развития болезни.

Под его влиянием в кровь попадает аномально высокое количество половых стероидов и биологически активных веществ. Активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система организма, что является одним из звеньев развития патологических процессов. Особое значение имеет чрезмерная секреция фактора роста эндотелия сосудов яичниками, приводящая к повреждению эндотелиальных клеток внутренней оболочки кровеносных сосудов.

В результате этих механизмов повышается проницаемость стенок капиллярной сети тканей многих органов для водоудерживающих белков. Наблюдается обильное потоотделение разной степени выраженности и значительное перераспределение жидкой части крови из кровотока в полости органов. Это плевральная полость, перикард, брюшная полость (из сосудов брюшины и брюшины). Встречаются асцит, гидроцефалия, асцит, реже асцит.

Уменьшение внутрисосудистого объема крови приводит к гиповолемии, снижению артериального давления, компенсаторному увеличению частоты сердечных сокращений, снижению кровоснабжения почек и снижению почечной фильтрации, нарушению водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного статуса крови, так как а также концентрация в крови и повышенная свертываемость. Свертывание крови и повышенная свертываемость являются причинами образования тромбов и связанных с ними осложнений.

Следовательно, вторичными последствиями механизмов синдрома гиперстимуляции яичников являются нарушения со стороны сердца, печени и почек, развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых, гиповолемический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания с образованием тромбов и тромбоэмболические осложнения. Кроме того, возможны и менее серьезные осложнения, такие как разрыв кисты яичника с внутрибрюшным кровотечением, трубная беременность, перекрут придатков матки, обострение длительных хронических заболеваний.

В зависимости от времени развития синдрома гиперстимуляции выделяют два типа:

1. Рано.
2. Поздно.

Синдром раннего оплодотворения очень редко начинается на фоне прямой стимуляции гиперовуляции. Обычно возникает сразу после пункции фолликулов яичника или в первые 7-10 дней перед переносом эмбриона в полость матки. Это связано с введением овуляторной дозы препаратов (в основном хорионического гонадотропина), которые стимулируют рост и созревание фолликулов яичников. Раннее развитие патологии — причина высокого процента самопроизвольных выкидышей.

Синдром позднего оплодотворения объясняется значительным повышением концентрации хорионического гонадотропина при имплантации и на ранних сроках беременности. Если оплодотворенная яйцеклетка имплантируется после того, как эмбрион был перенесен в полость матки, общее состояние женщины в большинстве случаев ухудшается, что длится примерно до 12-й недели беременности. Чем раньше проявится симптоматика синдрома, тем тяжелее его течение.

Если после гиперстимуляции яичников беременность не наступила, симптомы (чаще всего) исчезают с наступлением менструации. Лишь в редких случаях, при отсутствии беременности, симптомы ГВ могут сохраняться в течение некоторого времени или даже ухудшаться.

Планирование гиперовуляторной индукции врачом-репродуктологом связано с исходными факторами риска. К ним относятся:

• Возраст женщины до 36 лет.
• В анамнезе синдром гиперстимуляции яичников.
• Астенический тип телосложения и очень низкая масса тела (ИМТ менее 18,5).
• Наличие синдрома поликистозных яичников.
• Высокий уровень общего эстрадиола в крови — более 4000 пг / мл.
• Концентрация антимюллерова гормона более 3,6 нг / мл
• Количество фолликулов больше 35 после стимуляции.
• Использование (для индукции) гонадотропинов мочи — Меногон, Хумегон и др.
• Проведение стимуляции агонистами ГнРГ, такими как менопаузальный гонадотропин человека или цитрат кломифена.
• Осуществление поддержки второй фазы менструального цикла и / или стимуляции гиперовуляции препаратами хорионического гонадотропина, такими как Прегнил, Овитрел и др.
• Высокие дозы гонадотропных гормонов, хотя зависимость развития патологического состояния от величины дозы сомнительна.
• Поддержка лютеиновой фазы прогестероном.
• Развитие цикла бесплодной беременности.

Самый низкий риск заболевания отмечается при:

• возраст женщины менее 36 лет;
• лишний вес;
• Плохая реакция яичников на стимуляцию;
• Формирование единичных зрелых фолликулов в ответ на индукцию суперовуляции.

Симптомы гиперстимуляции яичников

В зависимости от тяжести клинической картины и характера лабораторных изменений выделяют 4 стадии заболевания:

1. Мягкий.
2. Середина.
3. Серьезный.
4. Критический.

Легкая степень тяжести

Он почти всегда сопровождает процедуры индукции овуляции. Общее состояние женщины обычно удовлетворительное. Основные ощущения при гиперстимуляции яичников — дискомфорт и чувство тяжести внизу живота, умеренная жажда. При волочении возникает небольшая боль внизу живота. Она вздута и слегка напряжена, а яичники можно определить, пальпируя нижние части.

При ультразвуковом исследовании яичников обнаруживаются многочисленные фолликулы и лютеиновые кисты, диаметр яичников менее 8 см. Кроме того, в тазу иногда может присутствовать небольшое количество жидкости. Показатели гематокрита в норме.

Средняя степень

Общее состояние иногда относительно удовлетворительное, но чаще считается умеренно тяжелым. Боль в животе усиливается, что связано с усилением раздражения брюшины из-за увеличения яичников и увеличения объема экссудата в брюшной полости. Вышеперечисленные симптомы более тяжелые, чем легкой степени тяжести. Они сопровождаются симптомами желудочно-кишечных расстройств — тошнотой, рвотой, а иногда и диареей. Наблюдается умеренное увеличение окружности живота и индекса массы тела из-за повышенного потребления жидкости и перераспределения в свободных полостях тела.

Частота сердечных сокращений и количество вдохов немного увеличены. Окружность живота и индекс массы тела увеличиваются. Ультразвуковое исследование показывает наличие жидкости в брюшной полости и увеличение диаметра яичников до 12 см. Гематокрит не превышает 45%. Симптомы умеренных отклонений сохраняются у большинства женщин в течение 10 дней после приема ХГЧ в овуляторной дозе.

Тяжелая степень

Чаще всего критерии отличия его от синдрома гиперстимуляции средней степени тяжести неоднозначны. Общее состояние оценивается как тяжелое. К субъективным симптомам можно отнести чувство беспокойства, головокружения и головных болей, ощущение «мух» перед глазами. В связи с развитием нарушения дыхания и кровообращения положение женщины в постели вынужденное — сидя или со значительно приподнятым изголовьем. Отмечаются одышка, учащенное сердцебиение и пониженное артериальное давление, повышение температуры тела (у 80% женщин) на фоне развития респираторных инфекций, инфекций мочевыводящих путей, абсцессов в местах инъекций и др.

Живот при пальпации плотный и значительно увеличен в объеме за счет асцита. Рентгенография или ультразвуковое исследование иногда обнаруживают жидкость в плевральной и перикардиальной полостях, а диаметр яичников превышает 12-25 см. Эхокардиография показывает снижение сердечного выброса и венозного возврата, уменьшение конечного диастолического объема и иногда жидкость в полости перикарда. Иногда может быть отек лица, нижних конечностей, в редких случаях — анасарка. Отек наружных половых органов может появиться из-за нарушения кровообращения в органах малого таза.

Лабораторные исследования — снижение суточного диуреза (количество мочи в день), повышение гематокрита более 45% в анализах крови, количество лейкоцитов выше 15х10 9 / л, повышение печеночных трансаминаз и снижение общего уровня белка в крови, увеличение удельного веса мочи и повышение уровней в нем белки.

Критическая степень

Для него характерно тяжелое или очень тяжелое общее состояние. Жалобы и субъективные ощущения такие же серьезные. Количество выделяемой мочи значительно снижается. Суточный диурез менее 1000 мл.

При внешнем осмотре у пациента диагностировали одышку, учащенное сердцебиение, низкое артериальное давление, симптомы раздражения брюшины, увеличение печени, напряженный и все более увеличивающийся живот из-за большого скопления асцитной жидкости (до 5-6 литров), разросшиеся яичники легко обнаруживаются в нижних конечностях участков. Большое количество жидкости в плевральных полостях часто обнаруживается рентгенологически или с помощью эхографии. Симптомы нарушения дыхания и кровообращения очевидны.

Анализы крови показывают гематокрит выше 55%, количество лейкоцитов выше 25х109 г / л, нарушение электролитного баланса и нарушения гемокоагуляции. Развиваются симптомы респираторного дистресс-синдрома и острой почечной недостаточности, развиваются тромбозы и тромбоэмболические нарушения, развивается тяжелая полиорганная недостаточность при соответствующих показателях лабораторных и инструментальных исследований.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников

При легкой форме СВЧ наблюдение и лечение проводят в амбулаторных условиях. Рекомендуется ограничить половые сношения и физическую активность, соблюдать высокобелковую диету и ограничение продуктов, богатых клетчаткой, разрешено пить жидкости по мере необходимости. Жидкости должны быть в основном минерализованной — для предотвращения дисбаланса жидкости и электролитов.

В связи с возможностью быстрого нарастания тяжести состояния женщины лечение средней и тяжелой степени заболевания проводится только в специализированных специализированных стационарах с отделениями или отделениями интенсивной терапии и реанимации. Это позволяет точно обследовать и контролировать массу тела, функции жизненно важных органов, кислотно-щелочной статус, водный и электролитный баланс, а также значения гематокрита, которые являются одним из важнейших критериев оценки степени тяжести заболевания. Наблюдение и лечение должны проводить врачи, имеющие опыт ведения пациентов с данной патологией.

Основными препаратами, применяемыми при синдроме гиперстимуляции яичников, являются те, которые помогают уравновесить CVC (объем крови). Они необходимы для снижения свертываемости крови и поддержания почечной фильтрации. Их вводят внутривенно. Терапия начинается с приема сбалансированных кристаллоидных растворов в виде раствора Рингера, изотонического стерофундина, Трисола, Йоностерила. В некоторых случаях (гиперкалиемия) используется изотонический раствор натрия хлорида.

Выбор кристаллоидных растворов производится в зависимости от показателей электролитного баланса крови. В этом случае клинической детерминантой их достаточности является контроль значений гематокрита, центрального венозного давления и лабораторных данных по функции почек.

После инфузии кристаллоидов при тяжелой гиперстимуляции яичников рекомендуются коллоидные плазмообменные растворы на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК): Инфукол, Волютенц, Волювен, Волукам, Рефортан. Они продлеваются в кровотоке, улучшают реологические свойства крови, способствуют нормализации центрального и периферического кровообращения, микроциркуляции, проницаемости стенок сосудов, снабжению тканей кислородом, уменьшают воспалительную реакцию. , активировать иммунную систему и т. д.

Дополнительно назначают нефракционированные и низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, далтепарин и др.). ) для предотвращения образования тромбов, иммуноглобулинов и антибактериальных препаратов для предотвращения вторичной инфекции, спазмолитиков и парацетамола для уменьшения боли в животе и т. д.

В случае прогрессирующего напряженного асцита и сопутствующих ему нарушений общего состояния, дыхания и сердечной деятельности жидкость удаляют из брюшной полости путем пункции живота или трансвагинально. Критическая степень патологии — показание к искусственному прерыванию беременности.

Как избежать развития патологического состояния

В настоящее время не выработано единого подхода к профилактике осложнений. Первым и важным условием профилактики является индивидуальное выявление ранних и поздних факторов риска у конкретного пациента. Основная профилактика синдрома гиперстимуляции яичников заключается в:

• снижение дозы гонадотропных гормонов, особенно при приеме начальной дозы;
• отказ от овуляторных доз хорионического гонадотропина;
• применение карбеголина (Достинекс) в качестве сильного агониста дофаминовых рецепторов 2 типа в день запуска овуляции и / или после переноса эмбриона в полость матки;
• задержка начала введения гонадотропных гормонов или раннее введение хорионического гонадотропина, что сокращает время стимуляции;
• Аспирация имеющихся фолликулов;
• использование прогестерона вместо хорионического гонадотропина человека для поддержания лютеиновой фазы.

Эта патология, связанная в основном с развитием вспомогательных репродуктивных технологий, является относительно новой. Это может вызвать серьезные осложнения, угрожающие не только здоровью, но и жизни женщины. Лечение в основном синдромное и симптоматическое. Поэтому их использование требует наличия опытных врачей-репродуктологов, анестезиологов-реаниматоров и тщательной разработки правил профилактического лечения.