Хирургическое лечение туберкулеза легких

Хирургическое лечение туберкулеза применяют при деструктивных формах заболевания и при неэффективности полихимиотерапии. Часто из-за лекарственной устойчивости заболевание продолжает прогрессировать и приводит к смерти, даже при продолжающемся применении противотуберкулезных препаратов. В таких случаях операция — единственный способ избежать смерти и вернуться к полноценной жизни.

Показания для операции

Все хирургические вмешательства делятся на три группы в зависимости от их срочности: экстренные, неотложные и плановые. У них есть свои указания и сроки.

При туберкулезе экстренная операция на легких проводится только в случае обильного легочного кровотечения или спонтанного напряженного пневмоторакса. Максимальный срок от постановки диагноза до операции — не более двух часов. Цель такого хирургического вмешательства — спасти жизнь пациента и быстро устранить имеющуюся угрозу для жизни.

Обильное легочное кровотечение определяется как кровотечение объемом более 500 мл за короткое время или более 1000 мл за 12–24 часа. Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости в результате одновременного поражения легочной ткани и большого бронха.

При этом образуется своеобразный клапан, который беспрепятственно пропускает воздух в плевральный мешок и препятствует его выходу наружу. Это приводит к резкому повышению внутригрудного давления, тяжелой дыхательной недостаточности и последующей остановке сердца.

Экстренные операции производятся при отрицательной динамике течения туберкулезного процесса и быстром его прогрессировании, несмотря на правильно подобранную химиотерапию. Еще одно показание — обильное и частое кровохарканье, которое не купировать консервативными мерами.

Такие операции рекомендуется проводить в течение 6–12 часов после поступления в больницу. Однако они могут быть отложены на срок до 1-2 дней, если состояние пациента не позволяет провести хирургическое вмешательство или возможно решить проблему консервативными методами. Врач должен назначить медикаментозное лечение в течение 24-48 часов, а если оно неэффективно, подготовить пациента к анестезии и последующей операции.

На плановые операции приходится 95% всех хирургических вмешательств при туберкулезе. Их проводят при деструктивных формах заболевания, сопровождающихся выбросом бактерий в окружающую среду после 4-6 месяцев контролируемой химиотерапии.

Отсутствие положительной динамики медикаментозного лечения является надежным признаком множественной лекарственной устойчивости возбудителя и требует хирургического вмешательства. Еще одно показание к плановому хирургическому лечению — различные осложнения туберкулезного процесса:

• Пневмоторакс — скопление гноя в плевральной полости;
• посттуберкулезный плеврит — воспалительный процесс в плевре с образованием участков окостенения или отложения солей кальция;
• бронхоэктаза — патологическое расширение и искривление бронхов;
• бронхиолит — наличие конкремента (камня) в просвете бронхов;
• стриктура — сужение трахеи или крупных бронхов;
• пиопневмоторакс — одновременное скопление гноя и воздуха между плевральными долями.

Плановая операция проводится после полного лабораторного и инструментального обследования в удобное для пациента и медицинского учреждения время.

Формы заболевания, подлежащие вмешательству

Хирургическое лечение туберкулеза легких показано при наличии у пациента следующих форм заболевания:

• Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВЛТН) со сдавлением пищевода или главных бронхов;
• одиночный и множественный туберкулез диаметром более 3 см;
• быстро прогрессирующая инцестуозная пневмония;
• диссеминированный очаговый туберкулез в виде конгломератов (кластеров);
• кавернозный туберкулез с образованием одиночных или множественных полостей, включая сопутствующую секвестрацию (уменьшение площади мертвой легочной ткани) или бактериальный экссудат;
• фиброзно-кавернозная форма, сочетающая как гипертрофию соединительной ткани в легких, так и образование полостей;
• туберкулез цирроза печени.

О необходимости хирургического лечения врач принимает решение в индивидуальном порядке. ВПри направлении пациента на хирургическое лечение важна не только форма заболевания, но также расположение и размер туберкулезного очага.

Виды удаления

Все операции при туберкулезе легких делятся на два вида в зависимости от их назначения: радикальные и паллиативные. Цель радикальных вмешательств — полностью удалить инфекцию. К ним относятся:

• Резекция — удаление сегмента органа (сегментэктомия) или одна или две лобэктомия и билобэктомия (соответственно лобэктомия и билобэктомия);
• пневмонэктомия (пульмонэктомия) — удаление больного легкого.

Резекция или удаление всего легкого при туберкулезе выполняется двумя доступами: торакотомия (рассечение тканей и вскрытие грудной клетки) и торакоскопия (эндоскопический метод).

Таблица 1 — Краткая сравнительная характеристика торакотомии и торакоскопии

Доступ к легким

Способ исполнения

Преимущества
Недостатки

2. Длительный период реабилитации.

2. Низкая вероятность послеоперационных осложнений.

3. Высокий косметический эффект.

После доступа к грудной полости начинается основной этап операции. Пошаговое описание операции резекции легкого при туберкулезе:

1. Сосуды, питающие инфицированный участок, изолированы от окружающей ткани. Перед разрезанием артерии и вены хирург накладывает механический шов с помощью бронхоскопа с использованием специальных танталовых скоб или зажимов. Возможна ручная перевязка (прочная перевязка шовным материалом).
2. Сегментарный бронх сжимается таким образом, что возникает ателектаз (рецессия) в вентилируемой им области легкого. Таким образом врач визуально определяет границы резекции. Затем края спавшейся легочной ткани зашивают на машине и удаляют часть органа.
3. Плевральный мешок промывают раствором антисептика, после чего разрез послойно зашивают. В ране оставляют дренаж (трубку для удаления скопившейся жидкости и крови после операции).

При удалении всего легкого главный бронх всегда разрезается в его начале (в месте разделения трахеи). Культя ушивается скобами и дополнительно укрепляется узловыми швами вручную, после чего покрывается плеврой (плевризация). Эта процедура необходима для предотвращения серьезного осложнения пневмонэктомии — несостоятельности культи бронха.

Паллиативные операции являются вспомогательными и направлены на создание благоприятных условий в бронхолегочной системе для самоликвидации туберкулеза. К ним относятся: кавернотомия, торакопластика и клапанный бронхоблок.

Кавернотомия заключается в вскрытии кавернозной полости и зашивании бронхов, дренирующих полость. Торакопластика — это удаление части ребер. В этом случае происходит уменьшение объема грудной полости и ателектаз (коллапс) пораженного легкого. Современная хирургия допускает торакопластику минидоступом. После операции видимой деформации грудной клетки нет, на коже остается небольшой шрам.

Клапанный бронхоблок в лечении туберкулеза — это малоинвазивный метод лечения, заключающийся во введении специального клапана в просвет бронха. В этом случае терапевтическая гиповентиляция или ателектаз развивается в пораженной части легкого, но нормальная дренажная функция бронха сохраняется. Эндобронхиальный клапан вводится с помощью фибробронхоскопии.

Противопоказания

Хирургическое лечение туберкулеза не применяется в следующих случаях:

• Сердечная недостаточность III-IV степени по классификации NYHA;
• высокая степень легочной гипертензии;
• коагулопатия;
• Тяжелый бронхолегочный синдром, вызванный хронической обструктивной болезнью легких или бронхиальной астмой;
• тяжелая дыхательная недостаточность;
• кахексия (исхудание) — индекс массы тела менее 50% от нормы;
• полный отказ обоих легких.

Также плановое оперативное вмешательство не проводится при тяжелых сопутствующих заболеваниях (декомпенсированный диабет, неконтролируемая артериальная гипертензия, обострение язвенной болезни).

Последствия

Последствия и осложнения радикальных хирургических вмешательстввозникают в результате прямого повреждения целостности бронхолегочной системы или повторного появления очага туберкулеза. Послеоперационные осложнения включают:

• Бактериальная или вирусная пневмония;
• плеврит;
• Легочное кровотечение и гемоторакс (застой крови между долями);
• пневмоторакс (гной между долями);
• Несостоятельность культи бронха и бронхолегочный свищ (соединение легочной ткани и бронхов);
• усиление дыхательной недостаточности;
• рецидив туберкулеза легких (чаще всего возникает после фиброзно-кавернозной формы из-за несоблюдения режима химиотерапии, рекомендованного после операции)

Полезное видео

В этом видео рассказывается о современных методах хирургического лечения туберкулеза легких и о том, какие технологии используются в хирургии. Врач дает свои рекомендации и сообщает, какие пациенты подлежат хирургическому вмешательству.

Справочные материалы (скачать)

#	файл
Размер файла	1	Статья. Хирургическое лечение туберкулеза легких с использованием молекулярной генетики для определения чувствительности микобактерий туберкулеза к рифампицину
217 КБ	2	Статья. Использование укороченных схем лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в Аржанской, Мурманской и Белгородской областях.2019
278 КБ	3	Статья. Торакопластика в лечении деструктивного туберкулеза легких.2019
371 КБ	4	Статья. Безопасность схем лечения пациентов с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью в соответствии с новыми рекомендациями ВОЗ 2019 г.

Заключение

356 КБ