Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – как сохранить беременность?

Среди различных причин невынашивания беременности важное место занимает ишемическая цервикальная недостаточность (ВСА). Его наличие увеличивает риск выкидыша почти в 16 раз.

Общая распространенность ВЧГ у беременных колеблется от 0,2% до 2%. Эта патология является основной причиной невынашивания беременности во втором триместре (около 40%) и преждевременных родов — в каждом третьем случае. Выявляется у 34% женщин с привычным самопроизвольным выкидышем. По мнению большинства авторов, почти 50% случаев невынашивания беременности на поздних сроках связаны с перешейко-цервикальной недостаточностью.

У женщин с полноценной беременностью роды с травмой спинного мозга часто бывают внезапными, что негативно сказывается на состоянии ребенка. Кроме того, быстрые роды часто осложняются значительным разрывом родовых путей, сопровождающимся массивным кровотечением. ICH — что это?

Определение понятия и факторы риска

Цервикальная недостаточность — это патологическое преждевременное укорочение шейки матки, а также раскрытие ее внутреннего отверстия (мышечного «блокирующего» кольца) и цервикального канала в результате повышения внутриматочного давления во время беременности. Это может вызвать выпадение плодных оболочек во влагалище, их разрыв и потерю беременности.

Причины развития ИЦН

Согласно современным представлениям, основными причинами неполноты шейки матки являются три группы факторов:

1. Органические — образование рубцовых высыпаний после травматического повреждения шейки матки.
2. Функциональный.
3. Врожденные — генитальный инфантилизм и пороки развития матки.

Наиболее частыми провоцирующими факторами являются органические (анатомо-структурные) изменения. Они могут возникнуть в результате:

• разрыв шейки матки при многодетных родах, многоводии и многоплодии;
• Тазовое предлежание и извлечение плода через тазовый конец;
• быстрые роды;
• Акушерские щипцы и вакуумная аспирация плода;
• Ручное отделение и изгнание плаценты;
• Преждевременные роды;
• Операции, разрушающие плод;
• Искусственное инструментально-диагностическое выскабливание полости матки;
• операции на шейке матки;
• Различные другие манипуляции, сопровождающиеся инструментальной дилатацией.

Функциональный фактор представлен:

• диспластические изменения матки;
• Недостаточность яичников и повышенное содержание мужских половых гормонов (гиперандрогения);
• повышение концентрации релаксина в крови при многоплодной беременности, индукция овуляции гонадотропными гормонами;
• длительные, хронические или острые воспалительные заболевания внутренних половых органов.

К другим факторам риска относятся возраст старше 30 лет, избыточная масса тела и ожирение, синдром поликистозных яичников и экстракорпоральное оплодотворение.

Поэтому следует подчеркнуть, что профилактика ИЭ заключается в коррекции имеющейся патологии и исключении (по возможности) причин органических изменений шейки матки.

Клинические проявления и возможности диагностики

Диагностика каротидной недостаточности затруднена, за исключением случаев серьезных посттравматических анатомических изменений и некоторых пороков развития, поскольку доступные в настоящее время тесты не являются полностью надежными и надежными.

Уменьшение длины шейки матки большинством авторов считается основным диагностическим признаком. При осмотре влагалища в зеркало этот симптом характеризуется дряблостью краев наружного зева и переломом последнего, причем внутренний зев свободно проходит через палец гинеколога.

Диагноз до беременности устанавливается, если возможно введение расширителя № 6 в цервикальный канал во время секреторной фазы. Определение внутренней глотки лучше всего проводить на 18-20 день после менструации, т.е. во второй фазе цикла, с помощью гистеросальпингографии, при которой определяется ширина внутренней глотки. В норме его значение составляет 2,6 мм, а прогностический негативный симптом — 6-8 мм.

Во время беременности у женщины обычно нет никаких симптомов, и обычно нет клинических симптомов, указывающих на возможный риск аборта.

В редких случаях могут возникать косвенные симптомы ТСМ, такие как:

• Ощущение дискомфорта, «припухлости» и давления внизу живота;
• колющие боли в области влагалища;
• Выделения из половых путей, слизистые или сочащиеся из половых путей.

Срок наблюдения в женской консультации очень важен с точки зрения диагностики и ведения беременной с таким симптомом, как выпадение (выпуклость) плодного пузыря. Прерывание беременности оценивается по 4 стадиям пролапса:

• I степень — выше внутреннего зева.
• II степень — на уровне внутренней части глотки, но визуально не ощущается.
• III стадия — ниже внутреннего зева, т.е. в просвете цервикального канала, что свидетельствует о позднем выявлении его патологического состояния.
• IV стадия — во влагалище.

Таким образом, критериями первичного клинического диагноза каротидной недостаточности и отнесения пациентов к группам риска являются:

1. Анамнестические данные об анамнезе малоболевых выкидышей на поздних сроках беременности или быстрых преждевременных родов.
2. Привычный выкидыш. При этом учитывается, что каждая последующая беременность заканчивалась преждевременными родами на более раннем и более раннем сроке беременности.
3. Наступление беременности после длительного периода бесплодия и применения ЭКО.
4. Наличие выпадения цервикального канала в конце предыдущей беременности, что подтверждается историей болезни или отчетом о беременности в женской консультации.
5. Данные влагалищного обследования и осмотра в зеркалах, которые обнаруживают признаки размягчения и укорочения шейки матки и опущения влагалищного пузыря.

Однако в большинстве случаев даже значительное выпадение плодного пузыря протекает бессимптомно, особенно у первородящих женщин, из-за закрытого наружного горла, и факторы риска не могут быть обнаружены до начала родовой деятельности.

Поэтому большое диагностическое значение имеет ультразвуковое исследование при париетальной энцефалопатии с оценкой длины шейки матки и внутренней ширины матки (цервикометрия). Эхографическое исследование с использованием трансвагинального датчика более надежно.

Как часто следует проводить цервикометрию?

Они проводятся в обычное время для скрининга на 10–14, 20–24 и 32–34 неделях беременности. У женщин с привычными выкидышами во втором триместре, при наличии явного органического фактора или подозрении на травматические изменения с 12 до 22 недель беременности, динамическое обследование каждую неделю или каждые две недели (в зависимости от результатов цервикального осмотр в зеркала) рекомендуется. При подозрении на функциональный фактор цервикометрию проводят с 16 недели беременности.

Критериями оценки результатов эхографических исследований, которые являются основным основанием для окончательной диагностики и лечения ИЭ при беременности, являются:

1. При первой и повторной беременности до 20 недель длина шейки матки 3 см имеет решающее значение с точки зрения риска самопроизвольного прерывания беременности. Такие женщины требуют интенсивного наблюдения и включения в группу риска.
2. До 28 недель при многоплодной беременности нижний предел длины шейки матки составляет 3,7 см при первородящей беременности и 4,5 см при многоплодной беременности.
3. Нормальный индекс длины шейки матки у многоплодных здоровых беременных женщин и женщин с ТСМ в 13-14 недель составляет 3,6-3,7 см, а в 17-20 недель недостаточная шейка матки укорачивается до 2,9 см.
4. Абсолютным признаком отсутствия беременности, требующим соответствующей хирургической коррекции ТСМ, является длина шейки матки 2 см.
5. Нормальная ширина матки 2,58 см на 10 неделе продолжает увеличиваться и достигает 4,02 см на 36 неделе. Уменьшение отношения длины шейки к диаметру вокруг внутреннего отверстия до 1,12–1,2 является прогностическим. Обычно этот параметр составляет 1,53–1,56.

При этом на вариабельность всех этих параметров влияют тонус и сократимость матки, плохая адгезия плаценты и степень внутриматочного давления, что затрудняет интерпретацию результатов с точки зрения дифференциальной диагностики причин возникновения риск прерывания беременности.

Способы сохранения и пролонгирования беременности

Необходим дифференцированный подход в выборе методов и препаратов для коррекции патологии у беременных.

Вот эти методы:

• консервативный — клинические рекомендации, фармакологическое лечение, использование пессария;
• хирургические методы;
• Их сочетание.

Клинические рекомендации при ИЦН

Он включает психологическое воздействие, объясняя возможность успешной беременности и родов, а также важность соблюдения всех рекомендаций гинеколога. Даются советы по исключению психологического стресса, степени физической активности в зависимости от тяжести патологии, а также возможности декомпрессионной гимнастики. Не допускается подъем грузов весом более 1-2 кг, длительная ходьба и т. д.

Могу я сесть во время SCI?

Продолжительное сидение, а также вертикальное положение в целом повышают внутрибрюшное и внутриматочное давление. По этой причине рекомендуется оставаться в горизонтальном положении все дольше и дольше в течение дня.

Как правильно лечить с травмой спинного мозга?

Вам следует опираться на спину. Изножье кровати должно быть приподнято. Во многих случаях рекомендуется строгий постельный режим, особенно в вышеупомянутом положении. Все эти действия снижают степень внутриматочного давления и степень риска опущения плодного пузыря.

Медикаментозная терапия

Лечение начинается с курса противовоспалительного и антибактериального лечения фторхинолоном или цефалоспоринами третьего поколения с учетом результатов первичного бактериологического исследования.

Для снижения тонуса матки и, как следствие, внутриматочного давления назначают спазмолитики, такие как Папаверин перорально или в суппозиториях, Но-Шпа перорально, внутримышечно или внутривенно капельно. Если они недостаточно эффективны, применяется токолитическая терапия, значительно снижающая сократимость матки. Оптимальным токолитическим препаратом является нифедипин, имеющий наименьшее количество побочных эффектов и их интенсивность.

Дополнительно при ИЦН рекомендуется укреплять шейку матки Утрожестаном до 34 недели беременности, а при функциональной форме — Прогиновой до 5-6 недель, после чего Утрожестан назначают до 34 неделя беременности. Вместо Утрожестана, действующим веществом которого является прогестерон, могут быть назначены его аналоги (Дюфастон, или дидрогестерон). Глюкокортикоиды (Метипред) являются основными препаратами в программе лечения гиперандрогении.

Хирургические и консервативные методы коррекции ИЦН

Можно ли удлинить шейку матки при ТСМ?

Для увеличения ее длины и уменьшения внутреннего диаметра горла используются также хирургические (наложение швов) и консервативные методы в виде введения перфорированных силиконовых акушерских пессариев различной конструкции, которые помогают сдвинуть шейку матки к крестцу и удерживать ее. в этом положении. Однако в большинстве случаев шейка матки не расширяется до необходимого (физиологического для этого срока) значения. Использование хирургического метода и пессария проводится на фоне гормональной терапии, а при необходимости также антибактериальной.

Что лучше — швы или пессарии на ТСМ?

Процедура наложения пессария, в отличие от техники хирургического наложения швов, технически относительно проста, не требует анестезии, легко переносится женщиной и, что наиболее важно, не нарушает кровоснабжение тканей. Его задача — снизить давление плодного яйца на неэффективную шейку матки, сохранить эндометрий и снизить риск заражения.

Пессарий акушерский разгрузочный

Однако применение каждого метода требует разного подхода. При органической форме ТСМ круговые или U-образные (лучше) швы необходимы к 14-22 неделе беременности. Если у женщины функциональная форма патологии, акушерские пессарии могут быть вставлены на сроке от 14 до 34 недель.Если укорачивание шейки матки прогрессирует до 2,5 см (или менее) или если внутренний диаметр глотки увеличивается до 8 мм (или более), в дополнение к пессарию используются хирургические швы.Снятие пессария и снятие швов при ПРК проводится на 37-38 неделе беременности в условиях стационара.

Таким образом, ICH является одной из наиболее частых причин прерывания беременности до 33 недель.Эта проблема была должным образом исследована и исправлена. ICH в 87% и более достигает желаемых результатов.При этом методы коррекции, методы контроля их эффективности, а также оптимальная продолжительность хирургического лечения остаются дискуссионными.