Внезапная одышка, головокружение, бледность кожи, боли в груди сами по себе тревожные симптомы. Что это может быть — приступ стенокардии, гипертонический криз, приступ остеохондроза?
Это возможно. Но среди подозреваемых диагнозов должен быть еще один серьезный и требующий неотложной медицинской помощи — тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
Что такое ТЭЛА и почему она развивается
TELA — это закрытие просвета легочной артерии плавающим (подвижным) тромбом. Эмболия также может быть относительно редким заболеванием, вызванным воздухом (воздушная эмболия), инородными телами, жировыми и раковыми клетками или околоплодными водами, попадающими в артерию во время патологических родов.
Наиболее частыми виновниками легочной непроходимости являются разорванные сгустки крови — по одному или несколько за раз. Их размер и количество определяют выраженность симптомов и результат патологии: в одних случаях человек может даже не обращать внимания на свое состояние из-за отсутствия или легкой степени выраженности симптомов, в других — оказаться в реанимации и даже умереть внезапно.
Области, подверженные риску образования тромба, включают:
- Глубокие сосуды нижних конечностей;
- Тазовые и брюшные вены;
- Сосуды правого сердца;
- Они жили на плечах.
Для образования тромба в сосуде необходимо выполнение нескольких условий: свертывание крови и застой крови в сочетании с повреждением стенки вены или артерии (триада Вирхова).
В свою очередь, вышеперечисленные состояния не появляются на пустом месте: они являются следствием глубоких нарушений в системе кровообращения, ее свертываемости, а также функционального состояния сосудов.
В чем причины?
Разнообразие факторов, которые могут вызвать тромбоз, по-прежнему заставляет экспертов обсуждать пусковой механизм развития TEPA, хотя основными причинами окклюзии легочной вены являются, среди прочего:
- Врожденные и ревматические пороки сердца;
- Урологические заболевания;
- Онкопатологии любых органов;
- Тромбофлебит и тромбоз сосудов нижних конечностей.
Легочная эмболия чаще всего развивается как осложнение ранее существовавшего сосудистого заболевания или рака, но также может возникать у здоровых людей, например, у тех, кому приходится много времени проводить в самолетах.
При в целом здоровых сосудах длительное нахождение в кресле полета вызывает нарушения кровообращения в сосудах ног и таза — застой и образование тромбов. Хотя очень редко, тромб может образоваться и начать свое фатальное «путешествие» даже у людей, у которых нет варикозного расширения вен, артериального давления или проблем с сердцем.
Есть еще одна категория людей с высоким риском тромбоэмболии: пациенты после травм (чаще всего переломов шейки бедра), инсультов и инфарктов — то есть те, кто должен придерживаться строгого постельного режима. Ситуация усугубляется плохим уходом: у иммобилизованных пациентов замедляется кровоток, что в конечном итоге создает условия для образования тромбов в кровеносных сосудах.
Эта патология встречается и в акушерской практике. Тромбоэмболия легочной артерии как серьезное осложнение родов чаще всего встречается у женщин с этим заболеванием в анамнезе:
- Варикозная болезнь ног;
- Изменения вен таза;
- Ожирение;
- Более четырех предыдущих доставок;
- Преэклампсия.
Внезапное кесарево сечение, роды до 36 недель, сепсис, развившийся из-за гнойного поражения тканей, длительная иммобилизация, показанная при травме, и перелет более 6 часов непосредственно перед родами увеличивают риск TELA.
Обезвоживание (обезвоживание) организма, часто вызываемое сильной рвотой или неконтролируемым желанием слабительных для борьбы с запорами, столь распространенными у беременных женщин, приводит к свертыванию крови, что может вызвать образование тромбов в кровеносных сосудах.
Тромбоэмболия легочной артерии, хотя и крайне редко, диагностируется даже у новорожденных: ее причины могут быть связаны с глубокой недоношенностью плода, наличием врожденных сосудистых и кардиологических аномалий.
Так что TEPA может развиваться практически в любом возрасте — лишь бы для этого были предпосылки.
Классификация ТЭЛА
Как упоминалось выше, тромбы разного размера и количества могут закупоривать легочную артерию или ее ветви. Наиболее опасны тромбы, которые прилипают к стенке сосуда только с одной стороны.
Сгусток разрывается, когда вы кашляете, делаете резкие движения или надавливаете. Разорванный сгусток проходит через полую вену, правое предсердие, минует правый желудочек и попадает в легочную артерию.
Там он может оставаться неповрежденным или нарушать стенки сосудов: в этом случае возникает тромбоэмболическое воспаление мелких ветвей легочной артерии, так как размер кусочков сгустка достаточен для тромбоза сосудов малого диаметра.
Если тромбов много, их закупорка в просвете артерий приводит к повышению давления в легочных сосудах, а также к развитию сердечной недостаточности за счет увеличения нагрузки на правый желудочек — это явление называется острым легочным. порок сердца, который является одним из несомненных симптомов массивной ТЕЛА.
Выраженность тромбоэмболии и состояние пациента зависят от степени поражения сосудов.
Выделяют следующие степени патологии:
- Массивный;
- Субмассивный;
- Незначительный.
Массивная тромбоэмболия легочной артерии означает, что заболевание поражено более чем половиной кровеносных сосудов. Субмассивная тромбоэмболия означает тромбоз от одной трети до половины крупных и мелких сосудов. Незначительная тромбоэмболия — это состояние, при котором поражается менее трети сосудов в легких.
Клиническая картина
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии могут различаться по степени выраженности: в одних случаях они практически незаметны, в других — имеют внезапное начало и катастрофическое завершение через несколько минут.
Основные симптомы, которые заставляют вашего врача подозревать TELA, включают:
- Одышка;
- Тахикардия (заметное учащение пульса);
- Боль в груди;
- Кровь в мокроте при кашле;
- Жар;
- Влажные хрипы;
- Жизнеспособность губ (цианоз);
- Сильный кашель;
- Шум трения плевры;
- Внезапное и резкое падение артериального давления (коллапс).
Симптомы патологии тем или иным образом объединяются, образуя целый набор симптомов (синдромов), которые могут возникать при разной степени тромбоэмболии.
Небольшая и субмассивная тромбоэмболия легочной артерии характеризуется легочно-плевральным синдромом: пациенты испытывают одышку, боли в нижней части грудной клетки, кашель с мокротой или без нее.
Массивная эмболия сопровождается выраженным сердечным синдромом: боль в груди, похожая на стенокардию, резкое и быстрое падение артериального давления с последующим коллапсом. На шее пациента могут быть видны опухшие вены.
Дежурные врачи отмечают учащенное сердцебиение, положительный венозный пульс, акцент второго тона на легочной артерии и повышение давления в правом предсердии (ССЗ) у таких пациентов.
Тромбоэмболия легочной артерии у пожилых людей часто сопровождается церебральным синдромом — потерей сознания, параличом, судорогами.
Все эти команды можно комбинировать по-разному.
Как вовремя увидеть проблему?
Многообразие симптомов и их сочетаний, а также схожесть проявления с другими сосудистыми и кардиологическими патологиями значительно затрудняют диагностику, что во многих случаях приводит к летальному исходу.
В чем разница между тромбоэмболическими заболеваниями и как? Необходимо исключить заболевания со схожими симптомами: инфаркт и пневмония.
Диагностика подозреваемой тромбоэмболии легочной артерии должна быть быстрой и точной, чтобы своевременно принять меры и минимизировать серьезные последствия TELA.
Для этого используются аппаратные методы, к которым относятся:
- Компьютерная томография;
- Перфузионная сцинтиграфия;
- Селективная ангиография.
ЭКГ и рентгенография имеют меньший потенциал в диагностике тромбоэмболии легких, поэтому данные этих типов тестов имеют ограниченное применение.
Компьютерная томография (КТ) позволяет надежно диагностировать не только TELA, но и инфаркт легкого, одно из самых тяжелых последствий тромбоэмболии легочной артерии.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) также является надежным методом, который из-за отсутствия излучения может даже использоваться для диагностики TELA у беременных женщин.
Перфузионная сцинтиграфия — это неинвазивный и относительно дешевый метод диагностики, который определяет вероятность эмболии с точностью более 90 процентов.
При селективной ангиографии выявляются четкие симптомы TELA. Он используется не только для подтверждения клинического диагноза, но также для определения места тромбоза и контроля кровотока в малом круге кровообращения.
Во время ангиографии тромб может быть прорван катетером и начата терапия: этот метод дает надежные критерии для оценки эффективности будущего лечения.
Качественная диагностика пациентов с симптомами тромбоэмболии легочной артерии невозможна без определения ангиографического индекса тяжести заболевания. Этот показатель рассчитывается в баллах, указывающих на степень сосудистых изменений при эмболии. Также оценивается степень недостаточного кровоснабжения, что в медицине называется недостаточной перфузией:
- Индекс 16 баллов или меньше, дефицит перфузии 29 процентов или меньше соответствует легкой степени тромбоэмболии;
- Индекс 17–21 балл и дефицит перфузии 30–44% указывают на умеренную степень нарушения кровоснабжения легких;
- Оценка 22–26 баллов и дефицит перфузии 45–59% являются показателями тяжелой степени поражения легочных сосудов;
- Чрезвычайно тяжелая патология оценивается на основании индекса тяжести ангиографического заболевания 27 баллов или выше и дефицита перфузии более 60%.
Тромбоэмболию легочной артерии сложно диагностировать не только из-за разнообразия симптомов и их обманчивости. Проблема еще и в том, что обследование нужно провести как можно скорее, так как состояние пациента может ухудшиться на глазах из-за рецидивирующего тромбоза легочных сосудов при минимальных усилиях.
По этой причине диагностику подозрения на тромбоэмболию часто сочетают с лечебными мероприятиями: перед обследованием пациенту внутривенно вводят гепарин в дозе 10-15 тысяч. единиц с последующим консервативным или хирургическим лечением.
Как лечить?
Методы лечения, в отличие от методов TELA-диагностики, не отличаются особенным разнообразием и основываются на специальных мерах, направленных на спасение жизни пациента и восстановление проходимости сосудов.
Для этого используются как хирургические, так и консервативные методы.
Оперативное лечение
Легочная эмболия — это заболевание, успех лечения которого напрямую зависит от массивности эмболии в сосуде и общего состояния пациента.
Ранее использовавшиеся методы устранения закупорки поврежденных сосудов (например, операция Тренделенбурга) в настоящее время используются с осторожностью из-за высокой смертности пациентов.
Специалисты отдают предпочтение эндоваскулярной эмболэктомии с помощью катетера, которая позволяет удалить сгусток через камеры и сосуды сердца. Такая операция считается более щадящей.
Консервативное лечение
Консервативное лечение применяется для разжижения (лизиса) сгустка в поврежденных сосудах и восстановления в них кровотока.
Для этого используются фибринолитические препараты, антикоагулянты прямого и непрямого действия. Фибринолитики помогают разжижать сгустки, а антикоагулянты предотвращают свертывание крови и повторный тромбоз легочных сосудов.
Комбинированная терапия ТЕЛА также направлена на нормализацию работы сердца, снятие сокращений и коррекцию обмена веществ. Во время лечения используются противошоковые, противовоспалительные, отхаркивающие и обезболивающие препараты.
Все лекарства вводятся через носовой катетер, внутривенно капельно. Некоторые лекарства можно вводить пациентам через катетер, введенный в легочную артерию.
Незначительные и субмассивные степени TELA имеют хороший прогноз, если диагностика и лечение проводятся своевременно и полностью.Массивная тромбоэмболия заканчивается быстрой смертью пациента, если своевременно не назначить фибринолитическое или хирургическое лечение.
Также рекомендуем узнать о риске развития тромбоза глубоких вен.
