Люмбальная пункция – это манипуляция, при которой игла вводится в подкожное пространство с диагностической или лечебной целью. Чаще всего ее проводят при таком состоянии, как менингит (воспаление мозговых оболочек). При данном заболевании он является одним из ключевых этапов диагностики, так как позволяет подтвердить или исключить сам диагноз, а также объяснить возбудителя данного вида менингита.
Пациент лежит и сидит во время люмбальной пункции
Когда большинство пациентов слышат слово «люмбальная пункция», они представляют себе опасную и довольно болезненную манипуляцию. Однако необходимо сказать, что при достаточной квалификации персонала, выполняющего процедуру, и соблюдении пациентом правил подготовки к пункции и соблюдении щадящего режима после нее, люмбальная пункция обычно проходит достаточно быстро и менее болезненно. А последствия укола при менингите отсутствуют или минимальны, если больной и персонал ведут себя адекватно.
Общие сведения
Менингит настолько серьезное заболевание, что может привести к необратимым изменениям, инвалидности и даже смерти. В основе болезни лежит воспаление оболочек головного, а также спинного мозга. Воспалительный процесс провоцирует образование избытка ликвора с поражением вещества головного мозга, а также снижением кровоснабжения микрососудистой системы. Все это может привести к тяжелейшему осложнению — отеку мозга, который уже является неотложным состоянием и требует интенсивных действий. Кроме того, менингит связан с неврологическими расстройствами, которые впоследствии могут серьезно повлиять на всю оставшуюся жизнь человека.
При подозрении на менингит больной должен быть госпитализирован как можно скорее.
Менингит сам по себе может иметь различные триггеры. Обычно различают гнойную и асептическую форму. Гнойный менингит вызывается бактериями (пневмококки, менингококки и золотистый стафилококк как следствие оперативного вмешательства). Асептический менингит вызывается вирусами. Асептический менингит может быть вызван действием герпесвирусов, энтеровирусов и вирусов менингита.
Такие особенности требуют специфического лечения, так как лечение бактериального или вирусного менингита отличается. Однако для определения метода лечения и возбудителя необходимо специальное микробиологическое исследование спинномозговой жидкости, позволяющее провести люмбальную пункцию.
Сам механизм поломки основан на следующем принципе. Спинномозговая жидкость (также известная как спинномозговая жидкость) вырабатывается в особых местах головного мозга — желудочках. Его производят сосудистые сплетения, лежащие на дне камер сердца. Затем спинномозговая жидкость циркулирует через желудочковую систему и впадает в субавтоматическое пространство спинного и головного мозга. Функции спинномозговой жидкости заключаются в том, что она поддерживает постоянный уровень внутричерепного давления, амортизирует удары головой и выполняет различные трофические (питательные) функции для мозговой ткани. Поскольку спинномозговая жидкость также омывает оболочки, она является резервуаром для бактерий и вирусов при менингите.
Сбор спинномозговой жидкости для исследования
Поэтому люмбальная пункция, позволяющая проникнуть в орбитальное пространство, позволяет взять образец спинномозговой жидкости и исследовать ее на наличие инфекционного или вирусного агента.
Показания к проведению манипуляции
Люмбальную пункцию следует проводить в следующих случаях:
- Подозрение на нейроинфекцию. Отличным примером таких заболеваний является менингит. Это может быть и энцефалит.
- Подозрение на подкожное кровоизлияние.
- Необходимость подтверждения или исключения опухолевых и метастатических процессов в структурах (оболочках) головного мозга.
- Диагностика таких состояний, как лунатизм.
- Необходимость диагностики жидкостных свищей. В этом случае люмбальную пункцию также дополняют введением специального рентгеноконтрастного вещества.
- Профилактика и исключение нейролейкоза у онкогематологических больных.
Это называется абсолютным показанием, т. е. таким, при котором прокол необходим и является ключевым показанием. Есть и относительные показания – те, при которых люмбальная пункция является неосновной или поддерживающей процедурой. Обычно это:
- Различные процессы, которые сопровождаются демиелинизирующими процессами.
- Воспалительные полиневропатии.
- Необъяснимая лихорадка.
Противопоказания
Существует ряд противопоказаний к проведению люмбальной пункции.
Однако, кроме показаний к пункции, существуют и состояния, наличие которых требует отказа от этой манипуляции.
- Отек головного мозга. При этом состоянии люмбальная пункция приведет к изменению внутричерепного давления, что в свою очередь может привести к затылочной окклюзии мозжечка и летальному исходу. Это самое главное и первое противопоказание к проведению люмбальной пункции.
- Любые объемные процессы в структурах головного мозга.
- Состояния с пониженной свертываемостью крови.
- Воспаление в месте инъекции.
Методика проведения
Люмбальную пункцию проводят следующим образом. На операционном столе больного просят принять характерное положение: лежа на боку, свести колени ближе к груди и наклонить голову вперед. Это положение необходимо для расширения межпозвонковых промежутков, благодаря чему врач, проводящий процедуру, чувствует себя более комфортно. Пункцию можно проводить и сидя (особенно у тучных больных).
Сама точка прокола находится на уровне 3-4 поясничных позвонков. Линия, которую можно проследить визуально, соединяя гребни подвздошных костей, является хорошим ориентиром для идентификации 4-го позвонка. Кожу в месте манипуляции обрабатывают антисептиком, а затем применяют местную анестезию. Применяется анестезия, которую вводят 3 различными способами: внутрикожно, подкожно и по ходу пункции. Иглу со штифтом вводят параллельно остистому отростку и осторожно перемещают до прощупывания щели, что свидетельствует о прохождении иглы через связки и твердую мозговую оболочку, затем производят пробный забор ликвора для подтверждения правильного положения иглы. Затем ставится чистый флакон, в который набирается жидкость.
Тщательно оценивают тип и цвет жидкости, а также характер ее поступления в трубку.
Если жидкость появляется не редкими каплями, а часто и быстро, это свидетельствует о возможной внутричерепной гипертензии. Жидкость также должна быть проверена на красное обесцвечивание, что может свидетельствовать о травме сосуда во время манипуляции или подглазничном кровоизлиянии.
Последствия
Правильно выполнить пункцию может только специально обученный врач с необходимыми инструментами
Как было сказано выше, при правильном соблюдении пациентом всех рекомендуемых рекомендаций и грамотном медицинском персонале осложнения после инъекций минимальны. Однако все же существуют единичные ситуации, которые могут возникнуть даже при грамотно проведенной манипуляции. Они составляют небольшой процент всех случаев, но о них не следует забывать:
- Вросшие структуры головного мозга или дислокация медиальных структур.
- Болевой синдром, вызванный поражением нервных корешков.
- Головные боли.
- Гематомы развиваются в результате повреждения мелких сосудов по ходу пункционной иглы.
Отдельную группу осложнений составляют также пункционные осложнения у беременных. Такие пациентки, особенно в первом триместре, могут подвергаться риску выкидыша, связанного с инъекцией.
Пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями следует тщательно наблюдать и проводить спинномозговую пункцию, так как в случае возникновения вазовагальной реакции последствия могут быть катастрофическими, так как она может закончиться остановкой дыхания или кровообращения.
Особенности ликвора при менингитах
Каждый менингит определяется видом возбудителя, что приводит к различным изменениям ликвора у каждого из них.
Поэтому знание некоторых визуальных характеристик спинномозговой жидкости и ее микробиологических характеристик может помочь провести адекватную дифференциальную диагностику типа менингита и начать соответствующее лечение.
Исследование спинномозговой жидкости подтверждает диагноз менингита.
Для бактериальной формы менингита характерен следующий вид спинномозговой жидкости:
- Непрозрачный цвет спинномозговой жидкости.
- Преимущество процентного содержания лейкоцитов над лимфоцитами.
- Количество нейтрофилов и сегментоядерных клеток превышает 1000 на кубический миллиметр.
- Наличие положительной бактериальной культуры.
- Низкий уровень глюкозы.
Асептический или вирусный менингит характеризуется следующими особенностями поражения спинного мозга:
- Прозрачный вид спинномозговой жидкости.
- Преимущество процентного содержания лимфоцитов над лейкоцитами.
- Нет изолированной бактериальной культуры.
Туберкулезный менингит имеет четкие диагностические признаки в спинномозговой жидкости:
- Опаловый, облачный вид спинного мозга in vitro.
- Количество лимфоцитов более 100 на миллиметр куб.см.
- Низкий уровень глюкозы.
- Бактерии, которые можно идентифицировать окрашиванием.
Микробиологическое исследование спинномозговой жидкости
Эти особенности туберкулезного менингита свидетельствуют о том, что поставить правильный диагноз, основываясь только на результатах визуального исследования ликвора, невозможно, так как без знания микробиологического исследования можно допустить диагностическую ошибку.
Подтверждение диагноза всегда основывается на сочетании визуального качества ликвора и его микробиологических свойств.
Контроль лечения
Приблизительно до третьей недели лечения следует оценивать степень регрессии менингита в результате применения препарата. Для этого используется второй прокол. На его основе анализируют изменение клеточного состава, а также отсутствие бактериальной культуры в спинномозговой жидкости, что является признаком улучшения клинического состояния.
