Миома матки – стоит ли бить тревогу?

Миома матки (лейомиома) — это доброкачественная гормонозависимая (эстроген-зависимая и прогестерон-зависимая) опухоль миометрия (muscularis uteri), которая развивается из гладкомышечных клеток и содержит различное количество волокнистой соединительной ткани. Несмотря на значительный прогресс в ранней диагностике, удаление матки при миоме (гистерэктомия) по-прежнему является довольно распространенным методом лечения.

Актуальность темы

Миома матки занимает второе место в структуре гинекологических заболеваний. Заболеваемость в репродуктивном возрасте составляет в среднем 16-20% случаев, а в пременопаузальном возрасте достигает 30-35%. В последнее время в связи с ростом числа «агрессивных» методов гинекологического и акушерского лечения и улучшением качества диагностики увеличивается количество женщин с миомами в возрасте до 30 лет.

Как правило, лейомиома растет медленно в среднем в течение 5 лет. Однако иногда наблюдается быстрый рост опухоли, когда в течение года или раньше опухоль вырастает на величину, эквивалентную 5 неделям беременности.

Это может вызвать бесплодие (если оно расположено в маточной трубе), самопроизвольный аборт, преждевременные роды, неправильное положение плода, сильное послеродовое кровотечение и другие осложнения родов и периода сразу после них.

Значительный размер миомы, при которой показано хирургическое вмешательство, соответствует 14 неделе беременности. Однако в большинстве остальных случаев радикальное лечение (гистерэктомия) не оправдано. Он основан на традиционном представлении о том, что матка выполняет только репродуктивную функцию и может быть удалена без вреда для организма.

Это мнение ошибочно, поскольку практически отсутствует риск трансформации лейомиомы в злокачественную опухоль, но после гистерэктомии нарушаются менструальные и репродуктивные функции, а у многих женщин возникают тяжелые сосудистые и психоэмоциональные расстройства и ускоренное снижение минеральной плотности костной ткани.

В то же время консервативное лечение миомы матки, а также использование неинвазивных и малоинвазивных методов лечения на ранних стадиях роста опухоли дает возможность остановить ее рост, обратить вспять развитие и предотвратить нарушение репродуктивная функция матки. Однако, несмотря на то, что показания к хирургическому лечению хорошо разработаны и определены, вопросы консервативных методов все еще остаются дискуссионными.

Причины миомы матки и механизмы ее развития

Причины

Существуют различные теории о причинах лейомиомы. Например:

1. Некоторые ученые считают, что это образование не опухоль, а следствие очаговой гиперплазии (гиперплазии) миометрия. Может возникнуть в местах сложного клубка мышечных волокон — на боковых поверхностях шейки матки, возле выхода маточной трубы, по средней линии матки. Эти зоны называются зонами риска развития дистрофических расстройств.

   Под воздействием каких-либо неблагоприятных факторов в гладкомышечных волокнах миометрия возникает гипоксия (недостаток кислорода). Особенно затронуты вышеупомянутые зоны. Гипоксия приводит к нарушению дифференцировки мышечных клеток, что приводит к их способности делиться и размножаться против нормального синтеза и высвобождения половых гормонов. Этот постоянный, нерегулируемый рост недифференцированных мышечных волокон приводит к образованию миомы.

2. Под влиянием факторов роста и половых стероидов при благоприятных условиях нормальные мышечные клетки мутируют с последующей их неопластической трансформацией. В то же время молекулярные нарушения, которые способствуют этой трансформации, до конца не изучены.
3. Гладкомышечные волокна проходят длительную стадию развития в эмбриональном периоде, от 14 до 30 недель. Поскольку в то время они еще не дифференцированы, они легко мутируют под влиянием внешних факторов (негативное влияние окружающей среды) или материнских факторов (факторы роста, тропические гормоны, половые стероиды и т. д.). Мутировавшие раковые клетки (клетки-предшественники) обнаруживаются в миометрии и начинают расти под действием эстрогенов после первой менструации. Их развитие происходит в течение многих лет. Эта теория в настоящее время наиболее оправдана.

Патогенез

Также предлагаются различные концепции механизмов развития рака. Таким образом, теория периферических гемодинамических расстройств и нарушений водопроводов предполагает, что в подложке развития рака является снижение соотношения натрия к калию. Причина является локальным снижением гибкости стенки сосуда, что приводит к их переполнению, медленному оттоку и ионам калия.

Еще одна концепция формирования мышц является воздействие эстрогенов на механизмы кэлектрической смерти клеток (апоптоз) путем ингибирования белка BCI-2. EstradioL подавляет действие BCI-2, но до гораздо меньшей степени в мышце, чем в правильном миометрие.

В последние годы были установлены многие взаимосвязанные механизмы. Главными являются:

1. Влияние половых гормонов (эстрогенов и прогестерон) для мутантных клеток гладких мышц.
2. Увеличение чувствительности к рецептору ткани, к которым влияют половые гормоны.
3. Изменение процессов новых кровеносных сосудов в зоне опухоли.

Их принцип выглядит следующим образом. Прогестерон, влияющий на мутированные клетки, вызывает их пролиферацию. Условия для внедрения его действия позы эстрогенов. Кроме того, они ингибируют регулируемые процессы запрограммированной смерти клеток, которая способствует их пролиферации.

Влияние половых гормонов не является прямым, а путем стимулирования определенных факторов роста белка, к которым они принадлежат:

• эпидермал (EDF);
• Insulin-Alke-1 (IgF-1);
• Преобразование-бета (TFR-Beta);
• Привязка гепарина Eucas (HEBP);
• сосудистый эндотелий (SEFR);
• Фактор роста фибробласта (FGF-2).

Первые четыре фактора характеризуются отчетливой стимуляцией митоза (клеточные подразделения), в то время как остальные и ангиогены являются модуляцией ангиогенеза (создавая сеть кровеносных сосудов) в опухоли, необходимую для его развития.

Последние результаты патогенеза заболевания позволили дополнить лечение мышц матки с лекарственными средствами, которые во многих случаях позволяют избежать гистерэктомии или предотвращения рецидива после минимизации хирургического лечения.

Провоцирующие факторы

Эпидемиологические исследования позволяли определить основные факторы риска, вызывающие механизмы развития маточных мышц:

1. Генетическая — вероятность матки матки намного выше у женщин, чьи ближайшие родственники (мать, сестра) были болеть о тех же заболеваниях. Более того, у них опухоли в младшем возрасте и достигают больших размеров, чем другие.
2. Ранний появление менструации.
3. Нет детей. Увеличение количества преждевременных беременностей снижает показатель риска соответственно. У женщин с тремя детьми — 50-90%.
4. Чрезмерный вес тела в сочетании с низкой физической активностью. Ожирение в детстве и подростковом возрасте оказывает гораздо меньшее влияние, чем ожирение после созревания.
5. Наличие гипертонии до 35 лет, причем сопровождающие гипотензионные препараты в течение 5 лет.
6. Долгосрочный и хронический стресс психологического стресса, частые и длительные стрессы.
7. Повторные анти-ракетные эпизоды, особенно в результате операции, и частые диагностические и терапевтические чайные ложки.

Факторы, упомянутые в точках 2-5, повышают риск развития мышц 2 раза или более.

Виды миомы матки

Это возникает и развивается в мышечной слой матки. Выделяют 3 этапа его развития:

• I — образование зоны активного роста на месте мелких сосудов; для этих зон характерна высокая проницаемость сосудистой стенки и тканей, а также высокий уровень обменных процессов, что способствует дальнейшему развитию опухоли;
• II — узелок распознается как узелок только микроскопически; он состоит из волокон без каких-либо явных особенностей, отличающих его от соседних тканей;
• III — макроскопически определяется как сформированный плотный узел с четкими границами; его сумка состоит из окружающих тканевых элементов; лейомиома состоит из веретенообразных мышечных клеток, связанных пучками и ориентированных в разные стороны; они отличаются от нормальных гладкомышечных волокон миометрия гораздо большими размерами, высокой плотностью ядер и содержанием в цитоплазме отдельных тонких мышечных волокон (миофибрилл).

Классификация

В зависимости от количества узелков различают множественные и одиночные миомы (всего в 16% случаев).

Виды миомы матки в зависимости от их расположения

По характеру роста они делятся на 5 видов:

1. Миома матки, внутримышечная, интерстициальная или интрамуральная. Располагается целиком в толще мышечного слоя стенки матки (встречается в 60% всех случаев заболевания).
2. Подслизистая или подслизистая основа растет по направлению к эндометрию. Если такой узел частично (более 1/3) находится в миометрии, мы называем его внутримышечным с центростремительным ростом (в сторону полости матки).
3. Подсывороточная или подбрюшинная миома — располагается полностью или частично под серозной оболочкой (наружной) стенки матки, то есть под брюшиной. Он делится на три типа: «тип 0», когда опухоль полностью находится под серозной оболочкой; «тип I» — более половины опухоли располагается под серозной оболочкой, а остальной ее объем — в толще миометрия; «тип II» — более половины узла интерстициальное. Нулевой тип делится на 2 подтипа — «0-A» (узел на широком основании) и «0-B» (узел на стебле).
4. Забрюшинная опухоль — узел вырастает из шейки матки или нижнего конца матки, где нет брюшины.
5. Внутрисвязочный или междольковый — между листками широкой связки матки.

Первые три вида существенно различаются по морфологическому строению и степени способности к расширению. Подслизистая опухоль и интерстициальная миома верны, потому что соотношение паренхимы (функциональной ткани) и стромы (клеток соединительной ткани, нервов, сосудов и внеклеточного вещества) составляет 1: 2 и 1: 3 в подслизистых узлах. Поэтому последние называют фибромами. Степень активности обменных процессов в подслизистой опухоли намного больше, а значит, и скорость ее роста.

В зависимости от расположения по отношению к матке различают опухоли кавернозных тел или эндометрия (94%) и шейки матки (16%).

Виды миомы матки в зависимости от клеточного состава:

1. Простой — развивается как обычное легкое локальное разрастание здоровых мышечных клеток. В нем отсутствует деление клеток (митоз).
2. Расширение также незначительно, но содержит гораздо большее количество мышечных клеток по сравнению с аналогичным объемом простой лейомиомы. Причем при отсутствии атипии клеток в пролиферирующей единице определяется их митотическая активность, но не более 25% от всех опухолевых клеток.
3. Пресаркома. Для этого типа миомы характерно наличие в узле многочисленных очагов гипертрофии, в которых количество митозов достигает 75%. Клетки проявляют признаки атипии, их ядра неоднородны. В некоторых областях узла есть клетки с многочисленными и крупными ядрами интенсивного цвета.

Клинические симптомы миомы матки и противопоказания при ней

У половины женщин с миомой заболевание развивается бессимптомно и выявляется случайно при осмотре гинеколога или ультразвуковом исследовании органов малого таза. Клинические симптомы весьма разнообразны. Основные из них:

1. Боль разного характера и интенсивности внизу живота. Они могут вызывать беспокойство или тянуть (25–30%) из-за давления на нервное сплетение и / или растяжения серозной оболочки (брюшины). По мере быстрого роста опухоли боль становится более выраженной и стойкой. Перекрут субериальной опухоли на ножке или резкое нарушение кровотока в лимфатических узлах с развитием их некроза (некроза) вызывает острую эпизодическую боль, которая может сопровождаться слабостью, рвотой, повышением температуры тела. Спастическая боль во время менструации обычно возникает при подслизистом расположении узла.
2. Ациклическое кровотечение, более типичное для интрамурального или подслизистого расположения, а также длительные и обильные менструации, обычно с наличием подслизистого узла. Потеря крови приводит к анемии, головным болям, быстрой утомляемости и слабости, а также к дистрофическим изменениям миокарда.
3. Расстройства функций органов малого таза, которые проявляются частым мочеиспусканием и запорами. Эти симптомы возникают при наличии субэндокардиальных, шейных или межреберных узлов, а также при большом объеме опухоли.
4. Наличие плотного образования над лобковой костью.
5. Неспособность зачать ребенка, бесплодие — встречается у 30% женщин с множественной миомой.

Принципы лечения

Несмотря на высокую заболеваемость, однозначного алгоритма ведения таких пациентов не разработано. Существует множество различных взглядов и противоречий в тактике лечения, которые можно свести к 3 основным направлениям:

1. Тактика ожидания.
2. Консервативное лечение миомы матки.
3. Активное ведение пациентов.

Выжидательная тактика

Может использоваться у небольшого количества пациентов. К таким женщинам относятся те, у которых отсутствуют какие-либо симптомы заболевания, размер опухоли менее 10-12 недель беременности, репродуктивная функция уже реализована и будущая беременность не планируется. Кроме того, у этих пациентов должна быть возможность постоянного, динамического наблюдения с использованием ультразвукового и цитологического исследований эндометрия и слизистой оболочки шейки матки, а также контроля уровня онкомаркеров в крови.

Противопоказания при миоме матки:

1. Долгое пребывание на солнце и пользование солярием.
2. Поднятие тяжестей более 3 кг, большие физические нагрузки, особенно на брюшной пресс.
3. Любое физиотерапевтическое лечение в области малого таза.
4. Обертывания, массаж живота.
5. Термальные ванны, посещение бань и саун.
6. Применение аппаратных косметических методик на животе.
7. Напряженные упражнения на тренажерах.
8. Аборты и самостоятельный выбор оральных контрацептивов.

Консервативное лечение миомы матки

Прием гормональных препаратов

Консервативная тактика заключается в назначении гормональных препаратов, среди которых наиболее эффективными являются аналоги гонадотолиберина, то есть гонадотропин-рилизинг-гормона (гормона гипоталамуса). Они способны временно связывать соответствующие рецепторы в гипофизе и со временем подавлять его гонадотропную функцию. В результате синтез эстрогенов и прогестерона снижается, объем опухоли уменьшается до 55%, а кровотечение и боль уменьшаются. Однако эти препараты даже после непродолжительного курса лечения (3-4 месяца) имеют побочные эффекты в виде выраженных сосудистых реакций, ощущения прилива крови, тошноты и снижения минеральной плотности костей.

Относительно новый препарат Мифепристон — синтетический стероид с существенно разными эффектами. Он связывается с рецепторами, на которые действует прогестерон, и останавливает их работу. По этой причине не происходит снижения выработки самого прогестерона, а побочные эффекты, типичные для предшествующих препаратов, гораздо слабее и примерно с той же эффективностью.

Мифепристон применяют по 50 мг в сутки в течение 2-3 месяцев при подготовке к операции: он позволяет остановить кровотечение, облегчить боль женщины, нормализовать гемоглобин в крови, уменьшить вдвое объем узлов, что облегчает их удаление с минимальной кровопотерей. В качестве самостоятельного лечения препарат применяют редко и с более длительным курсом.

В настоящее время проходят клинические испытания 2 блокатора фактора роста. Один из них, пирфенидон, вызывает фиброз узлов; второй, интерферон-альфа, действует, подавляя рост кровеносных сосудов в опухоли.

ФУЗ – МРТ-абляция

Другой консервативный метод — это неинвазивная абляция сфокусированным ультразвуком миоматозного узла под контролем магнитно-резонансной томографии (МРТ-абляция). Он заключается в прохождении ультразвуковых волн через биологические ткани, не повреждая их. Сосредоточенные на опухоли, эти волны нагревают часть опухоли до температуры 55-90 ° C. Уже при 60 Ом клетки разрушаются за 1 секунду за счет испарения из них воды, повреждения сосудистой сети, местного разрушения структуры белков и коллагеновых волокон.

Однако этот метод еще недостаточно совершенен и в основном используется для локализации миомы на дне и вдоль передней стенки матки. Процедура противопоказана при размерах узлов меньше 2 см и больше 9 см, при субэндокардиальных миомах на ножке, бесплодии, нереализованной репродуктивной функции и т. д.

Активная тактика

Различают два направления:

• малоинвазивные манипуляции;
• Хирургическое лечение.

Среди малоинвазивных процедур лечения миомы матки в основном применяется двусторонняя избирательная эмболизация артерий. Его эффективность составляет 98,5%, в отличие от хирургической миомэктомии, после которой возможны рецидивы (до 40%). Суть процедуры заключается во введении (под местной анестезией) специального микрокатетера в маточную артерию через внутреннюю бедренную и подвздошную артерии. Затем вводят поливиниловый спирт в виде очень мелких частиц. Это вызывает окклюзию (закупорку) сосудов, снабжающих миоматозные узелки, прекращая кровоснабжение и вызывая их дальнейшее сужение.

После процедуры появляется отчетливая боль внизу живота, которая длится несколько часов. Иногда эмболизация сосудов (редко) может осложняться инфарктом матки или абсцессами, требующими удаления органа. Кроме того, эмболизация субэндокардиальных узлов неэффективна, отдаленные результаты ее применения неизвестны, а ее влияние на возможность беременности до конца не изучено. Аменорея у женщин детородного возраста встречается в 5% случаев.

Хирургическое лечение

В настоящее время в среднем у 80% женщин хирургическое лечение миомы матки остается основным вариантом лечения. Есть два типа хирургического лечения:

• Консервативный — удаление только одного или нескольких узелков (миомэктомия);
• Радикальная — субтотальная гистерэктомия (суправагинальная ампутация с сохранением шейки матки и придатков) или тотальная гистерэктомия (экстирпация), то есть удаление матки и шейки матки.

Консервативное лапароскопическое удаление миомы матки является предпочтительным и проводится при размере узлов менее 7-8 см. Однако в настоящее время наличие морцелляторов позволяет удалять опухоль до 17 см с помощью лапароскопии. Морцеллятор — это электромеханическое устройство, которое разрушает миоматозный узел в брюшной полости.

Абсолютными показаниями к операции являются:

1. Размер опухоли выше 14 недели беременности или более 10 см (по данным ультразвукового исследования).
2. Быстрое увеличение детородного возраста или любое увеличение периода постменопаузы.
3. Подслизистая локализация сопровождается анемией, вызванной длительными и обильными менструациями.
4. Расположение на шее.
5. Субтенториальная опухоль на ножке.
6. Отрицательно влияет на работу органов малого таза (мочевой пузырь, кишечник).
7. Сочетание миомы с заболеваниями других половых органов, требующими хирургического вмешательства.
8. Узловой некроз, обычно связанный с синдромом тазовой боли.
9. Бесплодие, если причина — миома.

Выбор хирургического вмешательства зависит от сопутствующих заболеваний, возраста женщины и планирования будущей беременности. Приоритетным в лечении миомы является использование малоинвазивных или консервативных органосохраняющих хирургических методов.