Миомэктомия: методы проведения, реабилитационный период

Одно из самых распространенных заболеваний женских половых органов — миома матки. В гинекологических отделениях количество пациенток с данной патологией колеблется от 10 до 27%. Половина из них подвергается хирургическому лечению, так как на данный момент это самый эффективный метод лечения миомы. Хирургические методы включают консервативную миомэктомию и гистерэктомию.

Последний является радикальным методом, который, к сожалению, составляет (по разным данным) от 61 до 95% всех женщин, прооперированных по поводу миомы. Смысл его в удалении опухоли суправагинальной ампутацией, то есть удалением тела матки или экстирпации (тела и шейки матки) с придатками или без них.

Что такое миомэктомия

Гистерэктомия — это радикальный метод, который не позволяет женщинам репродуктивного возраста иметь детей, часто вызывает или усугубляет уже существующие гипоталамо-гипофизарно-яичниковые расстройства, приводя к психоэмоциональным и вегетативным расстройствам, которые иногда бывают тяжелыми и трудно поддающимися лечению.

Миомэктомия — это консервативная и пластическая процедура, заключающаяся в иссечении или удалении самих миомы с сохранением органа и, возможно, полным восстановлением его анатомической структуры. Его проводят в основном женщины детородного возраста с целью сохранения или восстановления менструальных функций и фертильности. По данным разных авторов, восстановление репродуктивных функций варьирует в широких пределах и составляет от 5 до 69%. Несмотря на это, считается, что примерно одна из двух-трех женщин может забеременеть после миомэктомии.

При этом небольшой процент этих операций (8-20%) обусловлен технической сложностью их выполнения, неопытностью хирурга, высокой вероятностью рецидива миомы и большим риском воспаления и спаек в тазу. Основные последствия возможных осложнений — развитие спаек и бесплодия (перитонеальная форма).

Расположение узелков миомы

На какой день цикла делают миомэктомию?

Это не важно. Обычно процедура назначается с 6-8 по 18 день цикла. Сроки хирургического вмешательства во время беременности более важны. Оптимальный срок беременности (а не размер миомы матки) — 14-19 недель, когда плацента начинает полноценно функционировать и содержание прогестерона в периферической крови женщины удваивается. Благодаря этому усиливается блокирующая (защитная) функция внутренней оси матки и значительно снижается вероятность регулярных сокращений матки, спровоцированных хирургическим вмешательством.

Особенности выполнение операции

Наиболее важными аспектами в технике консервативной миомэктомии, целью которой является создание полноценного качественного рубца на матке и максимально возможное предотвращение образования спаек, являются: выбор места разреза матки, вскрытие капсулы узла и его правильное иссечение, осторожное кровотечение (желательно прижатием сосудов тканью) без применения коагуляционной диатермии.

При вскрытии полости матки швы накладываются в 3 ряда с преобладанием викриловых швов, которые не вызывают реакции тканей и длительно рассасываются. Если полость матки не вскрыта, ложе, которое необходимо закрыть, чтобы не было «мертвого» пространства, зашивают двухрядными швами. Между швами соблюдается определенное расстояние, чтобы предотвратить нарушение кровообращения в тканях.

Если возможно, разрез капсулы делается в верхнем полюсе миомы. Таким образом предотвращается повреждение крупных сосудов, а в случае нескольких миоматозных узлов удаляются и остальные. Их обрезают, чтобы поверхность ложа была более плоской. При наличии крупных миом, расположенных между связками матки, в области перешейка или шейки матки, в некоторых случаях для уменьшения травматизма тканей и тщательной остановки кровотечения из мелких сосудов круговая связка матки перерезается.

Для уменьшения степени спаечного процесса в конце операции полость малого таза осторожно опорожняют, а затем вводят спазмолитические растворы.

Принцип проведения миомэктомии при беременности и родоразрешение

Принцип действия у беременных такой же, но имеет свои особенности. Это связано с наличием плода, размером матки, широкой сетью маточных сосудов и высоким риском значительной кровопотери. Поэтому стоит задача обеспечить минимальную кровопотерю, травму плода и гнойно-септические осложнения.

Доступ осуществляется через разрез по средней линии нижней брюшной стенки, после чего матка и плод вставляются в рану и удерживаются лечащим хирургом. В результате значительно снижается степень кровопотери. В отличие от предыдущей методики, когда желательно удалить все доступные узлы, в том числе и мелкие, операция при беременности ограничивается иссечением только доминантной (большой) миомы, препятствующей ее дальнейшему развитию. Пренебрежение этим требованием связано с высоким риском повышенной кровопотери, ухудшением кровоснабжения миометрия и риском потери плода.

Необходимо рационально выбрать место и определить длину разреза брюшной стенки, чтобы обеспечить более позднее кесарево сечение: родоразрешение после миомэктомии, выполненной при той же беременности, естественным путем противопоказано. Он может разорвать матку и убить как мать, так и ребенка.

При этом нет однозначных рекомендаций относительно естественных родов для женщин с рубцеванием матки. Иногда возможны естественные роды, но такие факторы, как:

• объем и количество удаленных опухолей;
• Их интерстициальный компонент (размер локации в миометрии);
• расположение рубца по отношению к стенкам органа: если он расположен на задней стенке, показано только кесарево сечение;
• акушерское собеседование — продолжительность бесплодия, возраст женщины при первых родах, невозможность забеременеть и т. д.
• степень истончения рубца на матке, определяемая на основании ультразвукового исследования.

Методы хирургического доступа при миомэктомии

Методы оперативной техники

Гистероскопическая миомэктомия

При локализации миомы в шейке или теле матки с дефектом менее 12 см, под слизистой оболочкой (узелком подслизистой основы) или на ножке оптимальной техникой является гистероскопическая миомэктомия, при которой через нее вводится гибкий оптический инструмент (гистероскоп). влагалище. Опухоль удаляют с помощью специальных манипуляторов.

Операция по этой методике показана при диаметре миомы менее 5 см. Если больше половины — подслизистые, операция проводится за один прием. Если в основном в мышце матки — в два этапа.

Лапаротомический и лапароскопический методы

В остальных случаях выполняется лапаротомия (через разрез передней брюшной стенки) или лапароскопическая миомэктомия с помощью эндоскопического аппарата. Выбор одного из этих методов является наиболее спорным. Преимущество лапароскопического метода в том, что нет необходимости в разрезе брюшной стенки, меньше кровопотери и короткий реабилитационный период. По мере накопления опыта выяснилось, что эти преимущества проявляются в основном в удалении миомы, которые при «классическом» подходе не являлись строгим показанием к хирургическому вмешательству.

Лапароскопическое удаление крупных или глубоких узлов часто сопровождается кровотечением, которое трудно остановить с помощью этой техники. Кроме того, остановка кровотечения из мелких сосудов, разделение тканей и т. д. Осуществляется с помощью электрокоагуляции, повреждающей здоровые мышечные ткани.

Хорошее ушивание ложа удаленной опухоли также затруднено из-за технических трудностей, связанных с подгонкой краев ложа опухоли, особенно там, где на участке внутримышечной опухоли имеется большая площадь. На этапе иссечения, в случае субэндокардиальной локализации последнего, часто применяется диатермическая коагуляция в режимах разреза. Это приводит к заметному разрушению окружающих здоровых тканей, что затрудняет их заживление.

Все эти причины даже при совершенном знании хирургом лапароскопической техники, по мнению многих авторов научных работ, могут вызвать такие последствия, как несостоятельность маточного рубца и его разрыв во время беременности, а также внутриматочные спайки, препятствующие дальнейшему процессу оплодотворения. Они считают, что лапаротомный доступ имеет больший потенциал и меньше отрицательных черт. Во время беременности используется только лапаротомия по нижней средней линии.

Чем больше размер узла или их количество, тем больше вероятность возникновения осложнений — рецидива миомы, кровопотери, травматизации эндометрия, миометрия и сосудов во время операции, развития воспалительных и спаечных процессов в полости малого таза.

Показания и противопоказания

Миомэктомия, как и любое другое хирургическое вмешательство, проводится по строго определенным показаниям и противопоказаниям, что в определенной степени позволяет рационально выбрать тактику лечения и избежать определенных осложнений.

Показания к миомэктомии при отсутствии беременности:

1. Ациклическое кровотечение или продолжительные обильные месячные, ведущие к анемии.
2. Бесплодие возникает из-за (обычно) неудачной беременности при наличии узла диаметром более 4 см и без какой-либо другой причины бесплодия.
3. Необходимость стимулирующей гормональной терапии при бесплодии, так как она способствует быстрому росту миоматозных узелков.
4. Значительный размер миоматозного узла (более 12 недель беременности) даже при отсутствии симптомов. Большой объем опухоли, которая разрастается по направлению к тканям малого таза, нарушает анатомическое соотношение органов малого таза и нижней части живота и часто приводит к нарушению их функций.
5. Наличие клинических признаков сдавления органов малого таза вне зависимости от размера опухоли. Эти симптомы включают частое мочеиспускание, умеренное вздутие живота и более частые позывы к дефекации, боль в нижней части живота, поясничной области и крестце, которые связаны с давлением на нервные сплетения.
6. Атипичное расположение узла или узлов — в перешейке, шейке матки или интрамурально (в связках матки).
7. Наличие подслизистых узелков, которые особенно часто вызывают сильное кровотечение.
8. Наличие подслизистых (под наружной оболочкой матки) миоматозных опухолей на ножке, диаметр которых превышает 4-5 см. Их опасность заключается в возможном перекручивании ствола опухоли.
9. Некроз (некроз) ткани миомы.
10. Образуется подслизистый миоматозный узелок.
11. Быстрое увеличение образования, которое определяется ежегодной скоростью увеличения размеров матки на 4 недели и более. В большинстве случаев такое увеличение матки вызвано не столько ростом самой опухоли, сколько ее набуханием из-за развития в ней воспалительных процессов и нарушения кровообращения.

Основные показания при беременности:

1. Растяжение диафиза миомы.
2. Некроз миоматозного узла.
3. Нарушение функций органов малого таза и брюшной полости, связанное с большими и огромными размерами опухоли.
4. Резкое увеличение размеров миомы.

Противопоказаниями к операции являются:

1. Воспалительные процессы половых органов гнойного характера.
2. Некроз узла с симптомами инфекции.
3. Наличие предраковых образований или злокачественных новообразований органов малого таза.
4. Предположение, что миома может превратиться в злокачественную опухоль.
5. Сочетание миомы и диффузного аденоматоза.

Некоторые авторы также включают большое количество миомы в качестве противопоказаний из-за повышенного риска осложнений и высокой вероятности рецидива в долгосрочной перспективе.

Реабилитация после миомэктомии

После процедуры кровотечение может длиться в среднем 1-2 недели, иногда до 1 месяца. Они могут быть обильными в первые 2 дня, затем становятся редкими.

Сроки после миомэктомии приходят в норму с той же периодичностью, день хирургического вмешательства считается первым днем ​​последней менструации.

Реабилитация начинается в стационаре сразу после операции и продолжается амбулаторно в женской консультации. Цели реабилитационного лагеря:

1. Осуществление профилактических мероприятий по предупреждению воспалительных процессов в тазу.
2. Снижение риска невротических и вегетативных расстройств, гормональных нарушений и соматических заболеваний.
3. Профилактика возможного рецидива миомы.
4. Восстановление генеративной функции.

Ближайший послеоперационный период характеризуется ранней мобилизацией пациентов, применением препаратов для борьбы с анемией, антикоагулянтов и средств, улучшающих микроциркуляцию крови в тканях. Все это, а также упругое давление нижних конечностей, активация пациента в постели сразу после процедуры, дыхательная гимнастика и др. Способствуют реконструкции эндометрия и миометрия, образованию полноценного рубца, предотвращению связанных с ним осложнений. к повышенной свертываемости крови (тромбоз, тромбоэмболия). С целью предотвращения развития гнойно-воспалительных процессов в малом тазу применяют антибиотики по разработанной схеме.

Спайки таза после миомэктомии, а затем спайки брюшной полости возникают не только в результате индивидуальных особенностей реактивности организма, но прежде всего в результате хирургической травмы, нарушения микроциркуляции в брюшине и органах малого таза, попадание инфекции в брюшную полость, асептический или гнойный воспалительный процесс. Поэтому профессионально и аккуратно выполненная операция, использование средств против роста и все вышеперечисленные мероприятия позволяют значительно снизить вероятность спаечного процесса.

Лечение после миомэктомии также включает использование гормональной терапии в течение нескольких месяцев с применением бусерелина, препаратов, которые являются агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона, мифепристона и других стероидных пероральных контрацептивов.

Вот так выглядят швы после изготовления:

1. лапаротомная миомэктомия;

2. лапароскопическая миомэктомия

В период реабилитации женщинам, перенесшим операцию при отсутствии беременности, рекомендуется ультразвуковая диагностика рубца на матке после миомэктомии на 5-7 день, а затем через 2 месяца и 6 месяцев. Беременным после миомэктомии — также на 5-7 день, а затем в каждом триместре.

Критериями эхографической оценки консистенции рубца являются наличие дефекта мышечной ткани или ниши со стороны полости матки, деформация стенки матки с серозной оболочкой и с противоположной ретракцией со стороны матки. полость с истончением миометрия, визуализацией швов и т. д.

Следует помнить, что пассивное ожидание при обнаружении миомы матки и попытка избежать хирургического вмешательства путем консервативного лечения являются факторами высокого риска для реализации репродуктивных функций женщины. Такая тактика в ближайшие несколько лет (5-10 лет) в большом проценте случаев приводит к необходимости радикального хирургического лечения, то есть потери органа. Женщинам, планирующим беременность, рекомендуется миомэктомия не позднее, чем через 3 года после обнаружения опухоли.