В широком смысле фистула — это патологический искусственный «канал» (ход, свищ), соединяющий соседние полые или полые органы с поверхностью кожи. Генитальные (генитальные) свищи — одно из самых сложных и многогранных патологических состояний. Наиболее частыми из них являются мочеполовые (урогенитальные) свищи, возникающие у женщин между гениталиями и мочевыводящими путями.
Причины образования свищей
Причины широко варьируются, но чаще всего связаны с процессом лечения и родоразрешения. Благодаря внедрению в последние десятилетия новых технологий в гинекологической и акушерской практике (например, диагностической и оперативной лапароскопии полости малого таза) стало возможным выполнение технически сложных хирургических вмешательств при тяжелых патологиях. Однако это также привело к увеличению числа осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.
Одно из таких осложнений — мочеполовые свищи у женщин. Они представляют собой довольно частое и тяжелое патологическое состояние, которое может вызывать нарушения менструального и репродуктивного цикла, ограничение социальной активности, усиление воспалительных процессов в мочевыделительной системе и полиорганные нарушения, постоянную и длительную инвалидность, выраженные моральные и физические страдания.
В зависимости от причины образования мочеполовых свищей их делят на три группы:
- Травматические повреждения, которые возникают после гинекологических и акушерских хирургических вмешательств, самопроизвольных родов или в результате травм, таких как электрические или химические ожоги, огнестрельные ранения, бытовые травмы, дорожно-транспортные происшествия и т. д.
- Воспаление, возникающее при самопроизвольном рассасывании абсцесса, расположенного в малом тазу, с гнойной прободением (перфорацией) полого органа.
- Онкологические, возникающие при распаде злокачественной опухоли или как осложнение лучевого лечения.
Особого внимания заслуживают травматические свищи, ведь наиболее частыми травмами мочеполовых путей являются травмы при различных хирургических вмешательствах в гинекологии.
Клиническая картина, диагностика и лечение мочеполовых свищей во многом зависят от их типа и причины. Для удобства использования классификации на практике и в зависимости от того, какие органы вовлечены в патологический процесс образования урогенитальных свищей, они делятся на:
- Уретеро-генитальный.
- Уретровагинальный.
- Мочеполовая система.
Урогенитальные свищи в послеродовом периоде могут быть:
- Спонтанный.
Это происходит в случае длительного сдавливания (соударения) мочевого пузыря между головкой плода и анатомическими проекциями тазовых костей, что вызывает плохое кровоснабжение и, как следствие, питание в этой области мочеполовых путей с последующим некрозом тканей и их отказ на 5-7 день после родов.
Факторами, предрасполагающими к развитию данной патологии, являются патологические роды, которые сопровождаются длительным поддержанием головки плода в одной плоскости при входе в малый таз. Это происходит в случае анатомически узкого таза, неправильного предлежания и положения головы, крупного плода, затяжных родов с преждевременным оттоком околоплодных вод. В этих случаях некроз тканей чаще всего возникает в результате несвоевременного хирургического вмешательства.
- Жестокий
Они возникают, когда роды ведутся агрессивно и акушерские инструменты повредили стенку влагалища и мочевыводящие пути, например, кесарево сечение, соскальзывание акушерских щипцов с плода перед ребенком и травмы мягких тканей. Сильные свищи встречаются довольно редко.
Диагностические мероприятия и принципы лечения
Мочеточниково-генитальные фистулы
На их долю приходится в среднем 25-30% всех мочеполовых свищей. Они могут быть:
- уретеро-маточный, что бывает очень редко;
- уретеро-маточно-влагалищный.
Как травматическое осложнение, они возникают во время серьезных хирургических вмешательств, в основном в случае злокачественных новообразований шейки матки. По разным статистическим данным, повреждение мочеточника при этих операциях происходит в 1-12% случаев. Эти осложнения вызваны не столько ошибками хирурга, сколько изменениями анатомических связей органов и тканей малого таза, происходящими по мере роста опухоли.
Наиболее опасными в этом отношении являются опухоли, расположенные в широкой связке матки, которые возникают из тела матки или придатков, поскольку анатомические изменения в них очень вариабельны, а положение мочеточников зависит от направления роста опухоли. . В 80% операций изменения мочеточников остаются незамеченными. В результате после операции развиваются различные серьезные осложнения — гнойный пиелонефрит, перитонит, развитие стриктуры мочеточника.
При данном виде патологии пациентов в основном беспокоит подтекание мочи. В зависимости от возникновения этого симптома и характера предшествующих ему симптомов врач может изначально (до обследования) сделать вывод о характере хирургического повреждения мочеточника — периуретическая рана, перевязка, наложение швов. В первом случае, например, моча почти сразу просачивается в окружающие мягкие ткани, и при этом повышается температура. Подтекание мочи происходит спустя 2-3 дня.
При случайной перевязке мочеточника возникает нарушение оттока мочи, которое развивается из некроза (некроза) его стенок. Все это приводит к сильным болям в поясничной области (в области проекции почки) и последующему повышению температуры тела, а подтекание мочи происходит только на 10-12 день. Независимо от характера мочеточниково-влагалищного свища сохраняется самопроизвольное мочеиспускание с подтеканием.
Диагноз ставится на основании вышеперечисленных симптомов, эхографии почек, биохимии крови, анализов мочи и Нечипоренка, эндоскопического исследования с использованием мочеточникового эндоскопа. Принцип лечения заключается в хирургическом создании нового соединения мочеточника с мочевым пузырем или кишечником.
Уретро-влагалищные свищи
Из общего количества мочеполовых свищей они составляют в среднем 12%. Чаще всего они возникают после гинекологических операций, таких как удаление кисты передней стенки влагалища или кисты Хартнера (продольный проток придатков яичника), а также передней кольпорфии. Реже в акушерской практике, например, после продолжительных родов или хирургического вмешательства, является травма уретры при ушивании глубоких разрывов мягких тканей в родовых путях.
Это состояние относительно тяжелое, так как патологический процесс поражает не только уретру, но и весь сфинктерный аппарат мочевого пузыря, то есть сам сфинктер и его опорные элементы в виде сосудистых структур и складок слизистой оболочки.
При развитии свища пациентка жалуется на влагалищное подтекание мочи. Если он расположен в дистальной части уретры, пациент может мочиться по своему желанию, но также выделяется моча через свищ. Однако, если она расположена в проксимальной или средней части уретры, моча не должна задерживаться ни вертикально, ни горизонтально.
Диагноз ставится на основании жалоб пациента, а также визуального и пальпаторного исследования крупных свищей. Присутствие небольшого свища можно обнаружить, вставив металлический зонд во внешнее отверстие уретры, конец которого выходит через свищ, или путем инъекции физиологического раствора, окрашенного метиленовым синим, в мочевой пузырь, который затем выходит через мочевой пузырь. свищ. Очень маленькие язвенные дефекты в рубце, особенно в проксимальной трети уретры, диагностируются с помощью вагинографии или уретроцистоскопии.
Лечение заключается в хирургическом удалении и ушивании дефекта или новой структуры уретры.
Пузырно-генитальные фистулы
Они являются наиболее распространенными и составляют около 65% всех мочеполовых свищей. Они возникают в основном в результате хирургического вмешательства в некоторых тяжелых акушерских состояниях, когда возникает острая необходимость удаления плода или удаления матки из-за кровотечения, а также при гинекологических операциях, в основном, в случае межреберных или шейных миом.
Дефект также может возникать в случае частой формы эндометриоза, включая мочевой пузырь, злокачественное новообразование шейки матки или эндометрия, гнойно-воспалительные процессы внутренних половых органов и образование вторичных периматочных инфильтратов, которые развиваются вторично по отношению к наличию гнойных воспаление придатков матки. В связи с широким использованием лапароскопического доступа в гинекологических операциях в последние 10-15 лет стали появляться случаи ожоговых пузырно-мочеточниковых свищей (в результате электрокоагуляции).
Данная травматологическая патология клинически удовлетворительна, особенно на ранних стадиях, в отличие от патологии гнойно-воспалительной этиологии. В последнем случае клиническая симптоматика складывается из повышенной температуры тела, возможного озноба, боли над лобковой костью разной степени выраженности с облучением поясничной области и подвздошной области, дизурии, выделений из половых органов, часто гнойной, гнойной мочи, иногда — при развитии менурии.
Пузырно-мочеточниковые свищи, в свою очередь, могут быть:
- пузырно-мочеточниково-маточный;
- везикуло-вагинальный;
- пузырно-шейный;
- везикуло-цервикало-вагинальный.
Пузырно-мочеточниковые свищи
Они довольно редки. Они возникают в основном после патологического течения родов, акушерских и гинекологических операций. По мнению многих авторов, чаще всего они возникают в результате кесарева сечения в нижней части матки. В этом случае извлечение плода через относительно небольшой разрез приводит к разрыву матки с поражением задней стенки мочевого пузыря.
Основными клиническими симптомами везикофтальмии являются аменорея и циклическая гематурия или менурия (влагалищное истечение мочи во время менструации).
Лечение пациентов с таким типом патологии — непростая задача. Большинство авторов предпочитают ушивать дефекты мочевого пузыря и матки и помещать между ними фрагмент толстой кишки.
Пузырно-мочеточниковые свищи
Среди недостатков этой группы они характеризуются наибольшей частотой встречаемости. Они делятся на:
- Низкие, которые находятся в области альвеолярного треугольника или ниже его;
- средний — расположен в области альвеолярного треугольника в межальвеолярной складке;
- высокий — расположен над складкой.
Основной симптом — постоянные непроизвольные выделения мочи из влагалища. Это может произойти в первые послеоперационные дни, если причиной стало повреждение мочевого пузыря, которое не было замечено во время операции. Если причиной является нарушение трофики (питания) стенки мочевого пузыря (например, ожоги во время электрокоагуляции), утечка может произойти через 7-11 дней, в зависимости от степени и тяжести нарушения питания.
Подтекание мочи может происходить как при отсутствии самопроизвольного мочеиспускания, так и при его сохранении. Этот симптом позволяет сделать предварительный вывод о примерном диаметре свища и его местонахождении: мочеиспускание можно сохранить, если свищ высокий и / или точечный. Патологический процесс, который со временем прогрессирует, приводит к болям во влагалище и лобке (в области мочевого пузыря). Общее состояние обычно удовлетворительное, но часто наблюдается развитие психоэмоциональных расстройств из-за подтекания мочи.
Диагноз вагинальных свищей основывается на анамнезе и осмотре гинекологическим зеркалом, в котором в большинстве случаев свищ хорошо виден. Если есть сомнения, можно использовать зондирование свища, но оно может оказаться ненадежным, если свищ извилистый.
Дополнительно необходимо провести три-тампонную пробу (при сочетании выделений из влагалища с мочеиспусканием), цистоскопию или вагинографию, УЗИ почек и мочевого пузыря. При обнаружении патологических изменений при УЗИ или цистоскопии рекомендуется дополнительно провести экскреторную урографию, цистографию в 3-х проекциях и радиоизотопное исследование почек.
Эти методы позволяют определить наличие свища, его природы, формы и местоположения, оценку состояния окружающих тканей, а также состояние верхних мочевых путей.
На начальном этапе лечения свищена мочевого пузыря обычно используется консервативный метод. Он состоит в размещении катета в мочевой пузыре до 10 дней, в течение которого мочевой пузырь промывают антисептическими растворами. Кроме того, введены тампоны, пропитанные антисептическими бурями, приведены антибактериальные и московые препараты. Влияние этой терапии в виде небольшой фистрельной пленки отмечается в 2-3%.
В других случаях было указано хирургическое лечение от захватывающего или завязанного доступа. Есть много методик хирургического закрытия свища. Тип хирургической помощи зависит от расположения дефекта и сопровождающих патологических изменений в органах половых органов. Большинство хирургов применяют технику деления тканей, удаляя ткани, наращиваемые в районе свища и соединения его банков.
Вуаль-Урбен и везикуляр-вагинальный
Они характеризуются разнообразной симптом, который зависит главным образом в их топографическом месте. Твердый симптом мимолетно-уретерического свища представляет собой менююрию при отсутствии недержания мочи, мигания и мочевого свища — недержание мочи.
Действия по предотвращению появления мочеполового свища у женщин полагаются на профилактику акушерных травм и воспалительных процессов, на максимальный прогноз хода беременности и доставки, при своевременном лечении мочевыводящихся трактов и репродуктивных органов, на опыте эксплуатационных процедур. , как и эффективно лечить осложнения, которые они произошли во время послеоперационных.
