Первые признаки, диагностика и лечение мегалобластной анемии

Статьи

Мегалобластная анемия — это нарушение процесса кроветворения, чаще всего вызванное дефицитом витамина B12 и фолиевой кислоты.

Общие данные

Мегалобласты не могут переносить кислород, поэтому ткани и органы страдают от сильной гипоксии. Если это состояние сохраняется в течение длительного времени, оно вызывает необратимые изменения в центральной нервной системе и других структурах. Другое название этой патологии — злокачественная анемия, которая точно отражает агрессивность процесса, его прогноз и перспективы без терапии. Лечение является неотложным и направлено на устранение первопричины расстройства. От качества коррекции зависит дальнейшее развитие болезни и вероятность выживания пациента.

Механизмы развития

В патогенезе есть три основных момента, провоцирующих нарушения.

Нарушение усвоения витамина B12

Это происходит относительно часто по отношению к другим причинам. Непосредственным виновником является проблема с синтезом вещества, необходимого для абсорбции, гликопротеина, называемого внутренним фактором. Или внутренний фактор. Заболевание обычно является результатом наследственной аутоиммунной патологии, такой как атрофический гастрит. Вырабатываемые антитела разрушают слизистую желудочно-кишечного тракта и, с другой стороны, препятствуют всасыванию BF и витамина B12, реагируя на них. Отсюда недостаточное усвоение полезного элемента, его дефицит.

Паразитарная инвазия

Другими словами, нашествие червей. Ленточные черви многих видов используют эти соединения в качестве строительного материала для собственного ускоренного роста. Поэтому по понятным причинам человеческий организм остается без достаточного количества B12, наблюдаются заметные изменения кроветворения. Степень тяжести зависит от степени поражения, размера паразитического червя и его агрессивности. Лечение следует начинать как можно раньше, чтобы избежать опасных явлений.

Патологии тонкого кишечника

Если в желудке вырабатывается особый гликопротеин, необходимый для пищеварения, всасывание происходит непосредственно в этих структурах. При хроническом воспалительном процессе, таком как аутоиммунный процесс, такой как болезнь Крона и другие, невозможно пробить стену. Отсюда проблемы с концентрацией B12. Для пациентов с В-12-дефицитной мегалобластной анемией характерно употребление нормального количества продуктов, содержащих необходимый элемент, полноценное питание (как правило). Часто источником проблемы является нарушение всасывания и усвоения витамина.

Что происходит далее

Появляются изменения кроветворения. Без достаточного количества B12 нормальный синтез красных кровяных телец (красных кровяных телец) невозможен. Это клетки, ответственные за транспортировку кислорода по всему телу к тканям. Этот процесс завершается при образовании их незрелых предшественников. Это называется мегалобластоз; количество неполных структур вызывает гипоксию, ишемию и другие симптомы анемии. Если коррекция проводится недостаточно быстро, выраженность патологического процесса увеличивается. Кроветворение переходит в аномальный, мегалобластный тип, происходят необратимые изменения в нервных тканях и во всех структурах организма. Процесс самодостаточен: недостаток витамина B12 также вызывает увеличение продукции незрелых мегалобластов и мегалоцитов. В конечном итоге это могло закончиться смертью человека в короткие сроки.

Патофизиология

Мегалобластические состояния возникают в результате нарушения синтеза ДНК. Синтез РНК продолжается, и образуются большие клетки с большими ядрами. Синтез клеток всех эмбрионов нарушен, причем созревание цитоплазмы опережает созревание ядра, что приводит к образованию мегалобластов в костном мозге, прежде чем они появятся в периферической крови. Нарушение образования клеток крови приводит к внутричерепной гибели клеток, делая эритропоэз неэффективным. Поскольку нарушение кроветворения затрагивает все клеточные эмбрионы, развивается ретикулоцитопения, а на более поздних стадиях также лейкопения и тромбоцитопения. В кровотоке появляются большие овальные эритроциты (макровалоциты). Часто наблюдается гиперсегментация полиядерных нейтрофилов.

Причины

Наиболее частые причины мегалобластических состояний:

  • Дефицит витамина B12
  • Нарушение использования витамина B12
  • Дефицит фолиевой кислоты

Наиболее частой причиной дефицита витамина B12 является злокачественная анемия, вызванная нарушением секреции внутреннего фактора (обычно в присутствии аутоантител — см. Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит). Другие частые причины — нарушение всасывания из-за гастрита, желудочного шунтирования или тенидоз. Недоедание является причиной редко.

Наиболее частые причины дефицита фолиевой кислоты включают болезнь глютена и алкоголизм.

Другие причины мегалобластоза включают прием лекарств (обычно противораковых, таких как гидроксикарбамид или иммунодепрессанты), которые мешают синтезу ДНК, и редкие метаболические нарушения (например, наследственная оротацидурия).

Роль витамина В12 в развитии анемии

Состав витаминов в организме зависит от процессов «внутреннего производства», количества потребляемых с пищей и способности их усваивать. B12 и фолиевая кислота не синтезируются независимо друг от друга. Средний уровень B12 в крови поддерживается за счет его достаточного накопления (ежедневно всасывается 4 мкг).

Для возникновения дефицита он должен отсутствовать в пище в течение многих лет или процесс разложения быстро усилился. Важность биохимических процессов обусловлена ​​наличием в составе витаминов двух основных коферментов (метилкобаламина и дезоксиаденозилкобаламина).

Метилкобаламин необходим для синтеза ДНК и, благодаря этому процессу, для нормального процесса кроветворения, «созревания» эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Его недостаток приводит к мегалобластическому типу. Дезоксиаденозилкобаламин — активный фермент метаболизма жиров. В случае дефицита нарушается структура нервных корешков спинного мозга.

Ферменты протеазы поджелудочной железы необходимы для высвобождения витаминных компонентов из пищи. Только они способны расщеплять заблокированные белковые молекулы. Постоянная кислотность и ионы кальция необходимы для дальнейшего всасывания в толстом кишечнике. В форме транскобаламина он доставляется в клетки печени и костного мозга.

Печень накапливает витамин и выводит его вместе с желчью в кишечник. Дефицит B12, помимо анемии и неврологических симптомов, способствует нарушению работы желудка и кишечника.

Роль фолиевой кислоты в развитии анемии

Фолиевая кислота в виде соли (фолацин) берется из рациона. В отличие от запасов B12, фолиевая кислота истощается в течение месяца (возможно, до 4 месяцев) после того, как она перестает поступать из двенадцатиперстной кишки. Всасывание фолиевой кислоты происходит в тонком кишечнике. Белок-переносчик поставляет витамины в печень и костный мозг.

Дальнейшая роль фолиевой кислоты полностью зависит от присутствия цианобаламина. Если B12 недостаточен, он не может участвовать в процессе синтеза ДНК в клетках. Следовательно, нарушается синтез компонентов крови. Развиваются аномальные мегалобласты.

Классификация

Анемия называется мегалобластной, если она вызвана клетками-предшественниками (мегалобластами). Этот термин характерен для разделения всех видов анемии по принципу морфологических изменений клеточного состава. Международная классификация болезней включает этот диагноз только в категорию «Другие пищевые анемии» и имеет код D53.1.

Для практикующих врачей более понятна и приемлема клиническая классификация анемии в зависимости от причины:

  • из-за кровопотери;
  • От аномального производства красных кровяных телец;
  • от повышенного разрушения эритроцитов.

В этом списке мегалобластная анемия включена во вторую группу наряду с апластическими, железодефицитными, сидеробластными и хроническими заболеваниями.

Подвиды мегалобластных анемий

Этот тип анемии делится на два подвида в соответствии с более конкретными критериями, касающимися механизма нарушения синтеза эритроцитов.

Анемия, связанная с дефицитом витамина B12, фолиевой кислоты:

  • из-за недостаточного количества в пище;
  • из-за нарушения всасывания в кишечнике;
  • из-за измененного транспорта и метаболизма;
  • в связи с повышенными потребностями организма.

Другой тип — мегалобластная анемия, не связанная с дефицитом B12 и фолиевой кислоты; его причины плохо изучены.

Недостаток витаминов может быть врожденным или приобретенным. Их содержание снижают препараты из группы противовирусных, противотуберкулезных и противосудорожных средств.

Было доказано, что алкоголь и наркотики разрушительны.

Симптомы и клинические проявления

Симптомы всегда серьезны и заметны сразу. По мере прогрессирования расстройства оно становится опасным. Среди них группа изменений:

  • Атрофия слизистой оболочки желудка. Сопровождается болями и расстройствами пищеварения. Состояние напоминает болезнь Крона, аутоиммунное заболевание. Но он намного агрессивнее и быстрее. Если терапию не начать как можно раньше, орган полностью утратит свою функцию. Атрофия сопровождается постепенным замещением активной ткани рубцовой тканью, которая не может растягиваться во время кормления. Это увеличивает риск разрыва органа и утечки его содержимого в брюшную полость, сепсиса и смерти от осложнений. Причина этого опасного симптома — все та же ишемия тканей.
  • Гибель клеток, вырабатывающих желудочный сок. Это происходит постепенно, параллельно с атрофическими процессами. Вначале это сопровождается понижением, а затем полным отсутствием кислотности: объективный тест показывает ноль, как с обычной водой. Это серьезное расстройство, мешающее нормальному пищеварению. Терминальная фаза наблюдается не сразу, а через некоторое время от начала патологического процесса. Корректирующие меры малоэффективны.
  • Потеря аппетита. Человек отказывается от еды, несмотря на голодание в течение нескольких дней. Это ненормально. Также он развивается на фоне постепенного разрушения структур пищеварительного тракта.
  • Парез. Первое, что развивает неврологические явления как симптомы мегалобластной анемии, связано с тем, что нервные ткани наиболее чувствительны к изменениям концентрации кислорода, не переносят дистрофию и начинают умирать. Парез — это частичное отсутствие чувствительности в сочетании со снижением моторики. Как правило, поражаются конечности, другие конечности в меньшей степени.
  • Паралич. В отличие от предыдущего состояния, это сопровождается полным отсутствием какой-либо чувствительности. Сюда входят болевые реакции на раздражители и отсутствие двигательных навыков. Происходит полная потеря двигательных функций. Заболевание в основном поражает верхние конечности, реже — нижние. Возможны двусторонние нарушения. И парез, и паралич развиваются постепенно, но быстро. Изменения хорошо видны, и пациенты быстро на них реагируют.
  • Парестезия. Ощущение мурашек по ногам, рукам и всему телу. Происходит спонтанно и без механического воздействия на ткани. Это похоже на покалывание после опухшей конечности.
  • Пожелтение кожи. Повышенное производство билирубина можно рассматривать как изменение кроветворения при пернициозной анемии (которая развивается в отсутствие витамина B12). Механизм этого нарушения сложен и включает в себя цепочку биохимических явлений. Оттенок варьируется от светлого до интенсивного, становясь все более интенсивным по мере развития патологического процесса.
  • Ярко-красное изменение цвета языка с характерными бороздками (так называемый «восковой язык»).
  • Полный переход к мегалобластному типу кроветворения, что хорошо видно по результатам исследований. Мегалобласты — это особые незрелые предшественники здоровых эритроцитов. Они не могут переносить кислород или выполнять другие функции, потому что являются «сырой» промежуточной формой эритроцитов. По мере того, как изменения становятся все более сложными, происходит постепенный переход к новому типу кроветворения, поскольку костный мозг не может обойтись без кислорода и очень чувствителен к любым изменениям его концентрации. Возникает порочный круг, ведущий к опасным последствиям.
  • Мышечная слабость. Мышцы становятся вялыми, снижается сократимость и сила. Происходит постепенная атрофия. По мере прогрессирования болезни наблюдается снижение двигательной активности и способности выполнять свои функции.
  • Общее астеническое состояние. Сонливость, сонливость, постоянное желание лечь и неспособность выполнять повседневные дела на работе или дома.

Изменения в картине крови

Помимо субъективных симптомов, на начальных этапах могут наблюдаться изменения картины крови:

  • Пониженное количество эритроцитов, тромбоцитов, нейтрофилов и моноцитов.
  • Цветовой оттенок красных кровяных телец увеличивается, а также изменяется форма красных кровяных телец.
  • Наличие незрелых структур-предшественников в биоматериале.
  • Макроцитоз (крупные кровяные тельца) и в основном мегалоцитоз (размер красных кровяных телец может превышать 12 микрон).

Есть и другие изменения. Симптомы мегалобластной анемии специфичны, характеризуются выраженными нарушениями в центральной нервной системе и аномалиями крови. Симптомы оцениваются в рамках диагностики под наблюдением гематолога.

Есть еще одна форма этого процесса — дефицит фолиевой кислоты, связанный с недостаточным уровнем витамина B9. Однако в большинстве случаев клиническая картина этого заболевания не так заметна, нарушения протекают вяло и не дают столь серьезных осложнений. Однако эта форма менее популярна.

Смешанная аномалия, в которой отсутствуют B9 и B12, дает те же симптомы, возможно, даже более опасные.

Дифференциальная диагностика проводится в условиях стационара под наблюдением специалиста.

Диагностика

Заподозрить мегалобластную анемию можно во время первого общего анализа крови (GBC). Поскольку даже самые современные («умные») анализаторы не способны обнаружить морфологические изменения эритроцитов (см. Выше), характерные для данной патологии, не следует доверять тестирование только аппарату, даже самому «умному». . Хотя он, вероятно, также обнаружит некоторые сдвиги в CRP. Обычно каждая уважающая себя лаборатория придерживается «золотого стандарта» и мазок обязательно исследует врач под микроскопом. Однако это заболевание не является случайным, поэтому первоначальный диагноз ставится на основании жалоб пациента и клинических симптомов:

  • Слабость, утомляемость, снижение общей двигательной активности и работоспособности;
  • Эпизодические пятна на глазах;
  • Низкое артериальное давление (гипотония);
  • Частые головокружения и головные боли;
  • Учащенное сердцебиение;
  • Признаки изменений слизистой оболочки рта, например, мукозит;
  • Увеличение размеров селезенки (спленомегалия) и печени (гепатомегалия);
  • Отеки ног;
  • Склонность к диарее, хотя не исключены запоры, т.е. эти неприятные состояния могут чередоваться;
  • Потеря аппетита, расстройства пищевого поведения, следовательно, потеря веса.

Тогда будет проведена более подробная диагностика:

  • Биохимический анализ крови (BBC) — покажет увеличение неконъюгированного (неконъюгированного) билирубина, а также вероятные изменения уровней сывороточного железа и лактатдегидрогеназы (ЛДГ);
  • ФГДС (фиброгастродуоденоскопия), которая позволит определить состояние слизистой оболочки желудка (признаки атрофии);
  • Пункция спинного мозга, так как лабораторные симптомы аналогичны гемолитической и апластической анемии;
  • Дифференциальный диагноз — уточнение формы мегалобластной анемии (дефицит B12, фолиевой кислоты или комбинированный вариант).

Ранняя диагностика мегалобластной анемии очень важна для здоровья пациента, так как поздний диагноз или неправильный диагноз (к счастью, случается очень редко) может привести к развитию анемической комы. Больной не приходит в сознание, тяжело дышит, у него заметно учащенный пульс, пониженное артериальное давление, кожа лимонного цвета (при злокачественной анемии может наблюдаться усиление гемолиза), могут возникать тонические и клонические судороги. Пациент может умереть.

Есть ли особенности у детей?

У детей мегалобластная анемия в основном наследственная и имеет несколько форм:

  • Нарушение всасывания цианокобаламина может быть результатом повреждения эпителиального слоя тонкой кишки и недостатка в клетках тетрагидрофолата, который является активной формой витамина B9 (при этом содержание внутреннего фактора остается в норме);
  • Мегалобластная анемия, обусловленная наследственной недостаточностью внутреннего фактора, характеризуется сниженной (иногда тяжелой) секрецией BF париетальными клетками слизистой оболочки желудка (аутосомно-рецессивный тип наследования);
  • Дефицит транскобаламин-переносящего белка B12 (аутосомно-рецессивное наследование) полностью незаметен в плазме крови (значения кобаламина остаются в пределах нормы), но его значительный дефицит в тканях (нет «переносчика» B12 для проникновения в ткани);
  • Очень редкая форма, которая встречается у детей в подростковом возрасте, — это пернициозная анемия среди детей.

У детей с наследственной формой симптомы (отказ от еды, рвота, сухость и шелушение кожи, симптомы атрофического стоматита, частые пневмонии) появляются уже на первом, втором или третьем году жизни.

Диагностика заболевания основывается в основном на морфологическом исследовании периферической крови и костного мозга, которое показывает особенности мегалобластного кроветворения.

Лечение в основном такое же, как и для взрослых: симптоматическое лечение и режим цианокобаламина. Кроме того, существует ряд очень редких врожденных заболеваний, характеризующихся нарушением выработки дезоксирибонуклеиновой кислоты, основным симптомом которых является мегалобластная анемия. Вот некоторые из них, например:

  • Оротовидный ацидоз, нарушение обмена пиримидинов;
  • Тиаминзависимая фибрилляция предсердий, природа которой остается неясной, хотя известно, что она передается по аутосомно-рецессивному типу;
  • Синдром врожденной мальабсорбции фолиевой кислоты (аутосомно-рецессивное наследование) — нарушение всасывания фолиевой кислоты в кишечнике и его транспорта из кишечника в кровоток и из кровотока через гематоэнцефалический барьер;
  • Аутосомно-рецессивные врожденные нарушения обмена фолиевой кислоты (например, дефицит фермента дигидрофолатредуктазы (DHFR));
  • Синдром Лиш-Ньяна (патологический ген расположен на Х-хромосоме).

Некоторые из этих заболеваний замедляют умственное и физическое развитие и вызывают многочисленные неврологические симптомы. Почти все эти врожденные аномалии требуют отдельного лечения в индивидуальном порядке, поскольку витамин B12 просто неэффективен.

Особенности терапии

Если установлена ​​точная причина — этиологический фактор анемии, основным курсом терапии является ее устранение. Это может включать дегельминтизацию (при обнаружении глистов), удаление полипов или других опухолей желудка хирургическим путем, соответствующее лечение кишечных заболеваний, борьбу с алкоголизмом и так далее.

Параллельно с этиологическим лечением пациенту следует уделять большое внимание диете. В рацион больного мегалобластной анемией должно входить нужное количество мясных и молочных продуктов, печени, листовых овощей, фруктов.

Суть патогенетической терапии заключается в парентеральном введении витамина В12 — цианокобаламина. Доза, необходимая для лечения, зависит от исходных показателей крови и колеблется от 200 до 1000 мкг в день.

Эта терапия продолжается до тех пор, пока не наступит гематологическая ремиссия, т. Е. Пока количество эритроцитов не нормализуется. С этого момента рекомендуется уменьшить дозу цианокобаламина или вводить его в той же дозе, но не каждый день, а один раз в 48 часов, а затем два раза в неделю, пока уровень гемоглобина не нормализуется.

Первый симптом гематологической ремиссии обычно через 6-10 дней после начала лечения, резкое увеличение количества ретикулоцитов даже на 2-3%. Это называется «криз сетчатки». После этого количество гемоглобина и эритроцитов постепенно возвращается к норме, равно как и количество лейкоцитов и тромбоцитов, а цветовой индекс уменьшается.

После нормализации общих показателей крови дозу цианокобаламина снижают до поддерживающей — вводят в количестве 100-200 мкг 1 раз в 1-2 недели. Если у пациента диагностирована анемия Аддисона-Бирмера, прием витамина B12 рекомендуется пожизненно.

При некоторых заболеваниях — например, при уже развившейся миеломе — назначают более высокие дозы витамина B12 — 800–1000 мг в сутки. Дозу снижают только тогда, когда не только показатели периферической крови в норме, но и полностью исчезают неврологические симптомы.

В особо тяжелых клинических ситуациях — когда пациент находится в состоянии прекоматоза или уже впал в кому — используются гемотрансфузии. Обычно дают промытые эритроциты. Пациентам с доказанным аутоиммунным механизмом (что имеет место у некоторых пациентов) глюкокортикоиды вводятся в минимальных дозах через короткие промежутки времени.

При дефиците фолиевой кислоты назначают препараты фолиевой кислоты. Суточная доза обычно составляет 1-5 мг. Способ применения — пероральный.

Чтобы предотвратить рецидив заболевания в будущем, пациенту следует пройти профилактические курсы витамина B9, доза которого составляет одну треть терапевтической дозы.

Прогноз

Неблагоприятно, если вовремя не лечить. При хорошем курсе терапии есть шанс на полное выздоровление. Прогноз хуже при аутоиммунных заболеваниях, как и при врожденных генетических дефектах. Потребуется пожизненное лечение под постоянным контролем гематолога за эффективностью.

Профилактика

Как таковые меры пока не разработаны. Однако есть кое-что, что вы можете сделать:

  • Построение правильного питания. Мясо, печень, рыбу и овощи нужно есть в правильных количествах. Полноценный рацион следует соблюдать в течение длительного времени. Это не диета, а новый подход.
  • Регулярные осмотры у гематолога или хотя бы у терапевта. С контролем анализа крови.
  • Искусственное введение витамина B12 необходимо пациентам, перенесшим заболевание. Десять инъекций каждые полгода. Если причину не удается найти или устранить, с человеком так поступят всю жизнь.
  • Важно лечить основное заболевание, вызвавшее рассматриваемый патологический процесс. Это может быть сложно из-за сложности диагностики некоторых вероятных виновников.

Мегалобластная анемия (гангренозная или фолиевая недостаточность) — опасно злокачественная форма этого процесса. Требует немедленного лечения, иначе возможна как минимум тяжелая инвалидность с параличом, а максимум смерть от осложнений. Гематолог решает, какой терапевтический подход подходит.

Коллектив авторов с высшим и средним медицинским образованием, с многолетним опытом практической медицины, узких специалистов и врачей общей практики.

Государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения