Воспалительные заболевания придатков требуют особого внимания, как со стороны женщины, так и со стороны лечащего врача. Единичное воспаление увеличивает риск бесплодия на 25%. Частота внематочной беременности увеличивается в пять раз. В большей степени они возникают в молодом возрасте 16-24 лет. После 30 лет частота возникновения патологии снижается, что связано с изменением полового поведения. Своевременное лечение сальпингита приводит к выздоровлению. Отсутствие надлежащего лечения может вызвать пиосальпингит.
Общие понятия о патологии и патогенез
Инфекционный аднексит заканчивается образованием гнойного содержимого, образуется пиосальпинкс — это скопление гноя внутри маточной трубы. Выявлены определенные факторы риска, которые могут увеличить частоту пиосальпинкса:
- Острые или хронические воспалительные патологии влагалища, матки, придатков, яичников;
- Акушерско-гинекологические операции или манипуляции: аборт, диагностическое выскабливание, операции на матке, кесарево сечение;
- СТЕЛЬКА;
- Частая смена половых партнеров и незащищенный секс;
- Секс во время менструации.
Часто причиной становятся половые инфекции: гонорея, хламидиоз, трихомония, а также туберкулез матки. Однако, как показали многочисленные исследования, среди триггеров пиосальпинкса преобладает неспецифическая условно-патогенная микрофлора. Это могут быть стафилококки, кишечная палочка, энтеробактерии, клостридии, соединения микроорганизмов.
Распространение инфекции в основном восходящее — от нижних отделов (влагалище) через тело матки к придаткам. Реже встречается гематогенная, лимфогенная или контактная инфекция. Предрасполагающими факторами являются менструация или ослабленная иммунная система по другим причинам.
Реакция начинается с эндосальпинкса — воспаления слизистой оболочки протока. Постепенно в процесс втягиваются подслизистые, мышечные и серозные оболочки. Яйцевод набухает, в его просвете образуется воспалительный экссудат, который становится гнойным по мере размножения болезнетворных микроорганизмов, проникновения и гибели лейкоцитов. Если концы маточной трубы и ампулы слипаются, нарушается отток гнойного содержимого и образуется пиосальпинкс.
Масло обладает протеолитическими свойствами и способно растворять ткани. Постепенно стенка истончается, наружу выходит гной, что приводит к перитониту или пиелонефриту.
Пиосальпинкс и трубчато-яичниковые абсцессы являются результатом одной и той же инфекции. Яичники воспаляются не часто, но если инфекция попадает на эпителий, развивается периваскулярное воспаление. После овуляции инфекция распространяется на более глубокие слои ткани, на разрыв фолликула. Там образуется абсцесс, и если он полностью тает, его называют пиоваром.
Инфекционное поражение обычно видно с одной стороны, но гонококки могут вызвать двусторонний пиосальпинкс. Течение болезни может быть острым и хроническим, с периодами обострения и ремиссии.
Клинические проявления
Симптомы пиосальпинкса выражены с разной степенью выраженности в зависимости от агрессивности возбудителя и состояния иммунной системы.
Острое течение проявляется следующими симптомами:
- Боль внизу живота, иногда пульсирующая, может отдавать в крестец, поясницу или промежность;
- повышение температуры тела до 38-40 градусов;
- симптомы отравления: когнитивные нарушения, слабость, сонливость, головная боль;
- Возможны тошнота, диарея или рвота.
Из влагалища выходит гной, и женщину заставляют наклоняться вперед, чтобы уменьшить боль. Каждое движение усиливает боль. Разрыв пиосальпинкса приводит к изгнанию гноя в брюшную полость и симптомам раздражения брюшины. Боль резкая и всепоглощающая по всему животу. Наблюдается тахикардия, понижено артериальное давление.
Хронический пиосальпинкс похож на сальпингит. Боль в животе надоедающая, тупая, проявляется с перебоями. Спровоцировать его может начало менструации, полового акта и смены партнера, физическое переутомление, переохлаждение. Может быть общее недомогание, серозные, гнойные выделения из влагалища. Прогрессирование заболевания приводит к развитию острой картины пиосальпинкса со всеми характерными симптомами.
Диагностические приемы
Данные из анамнеза необходимы на начальном этапе диагностики, чтобы определить причину развития инфекционного процесса. Внутриматочные манипуляции, инфекции половых путей предполагают острый аднексит.
После собеседования проводится осмотр на стуле. В этом случае заметны гнойные выделения из шейки матки. При скоплении гноя в пространстве Дугласа может наблюдаться выступание облицовки спины влагалища. Двустороннее обследование неприятно, а боли внизу живота усиливаются при смещении шейки матки. Правосторонний или левосторонний пиосальпинкс пальпируется в виде мягкой бугристой массы на пораженной стороне без четких контуров. При двусторонних поражениях опухшие и воспаленные придатки могут располагаться по всей полости таза. Обнаружены небольшие колебания. Иногда из-за острой боли пальпация затруднена — женщина непроизвольно напрягает мышцы живота. С целью уточнения диагноза при отсутствии УЗИ произведена пункция заднего отверстия влагалища.
Хронический пиосальпинкс пальпируется в виде сидячих тяжей отростка с небольшой болезненностью.
Ультразвук проводится вагинально или трансабдоминально. На УЗИ пиосальпинкс определяется как расширенная маточная труба, внутреннее содержимое которой имеет неоднородную эхогенность и мелкие частицы. При развитии перитонита обнаруживается свободная жидкость в брюшной полости, перетянутые петли кишечника с скоплением жидкости и газов, ослабленная перистальтика.
В общем анализе крови признаки воспалительной реакции:
- увеличение общего количества лейкоцитов;
- скорость осаждения более 9 мм / час;
- картина лейкоцитов смещается влево в результате образования молодых форм лейкоцитов и увеличения количества палочковых нейтрофилов.
Влагалищный мазок является обязательным, но результат можно получить только через несколько дней. Это ценно как дополнительное подтверждение диагноза, а также позволяет определить доминирующую флору и скорректировать лечение.
Возможно бактериологическое культивирование на специальных средах с последующим определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. В случае хронического пиосальпинкса с частыми рецидивами это увеличивает шансы на выздоровление.
Лапароскопия позволяет точно определить расположение патологического образования, наличие экссудата и спаек в брюшной полости. Позволяет проводить одновременное лечение — отсасывание содержимого, введение антибиотиков.
Если возник гнойный криз в соседних внутренних органах (мочевой пузырь, прямая кишка), то необходима консультация уролога или проктолога, а также УЗИ мочевого пузыря, цистоскопия, ректо-романоскопия.
Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, которые проявляются клиническими симптомами острого живота:
- Внематочная беременность;
- растяжение субсердечной миомы;
- инфильтрация аппендикса;
- кистозная перекрутка ствола.
Ультразвук и лапароскопия помогут поставить точный диагноз.
Методы терапии
Лечение пиосальпинкса проводится только в гинекологическом отделении стационара. Попытки выживания или самолечения могут привести к осложнениям в виде перитонита и тяжелого лечения в отделении интенсивной терапии.
Лечение народными средствами при остром воспалении недопустимо и малоэффективно. Травы и травы не обладают необходимым антибактериальным действием и не могут остановить размножение микроорганизмов.
Если позволяет состояние пациента, возможно безоперационное лечение. При этом назначен постельный режим, удалена внутриматочная спираль. Против анаэробной флоры назначают внутривенные антибиотики широкого спектра действия — Метронидазол. Для детоксикации и коррекции водно-электролитного баланса рекомендуется использовать внутривенные капельные инфузии, седативные и десенсибилизирующие средства.
Если в течение 4 часов от начала интенсивной терапии состояние не улучшается, а в брюшной полости появляется гной, проводится хирургическое вмешательство при симптомах инфекционно-токсического шока.
Операция при пиосальпинксе зависит от возраста пациента. Сальпингостомия проводится молодым женщинам, которые не рожали и хотят в будущем рожать. Этот метод заключается в преднамеренном прокалывании пораженной маточной трубы и аспирации ее жидкого содержимого. Полость образования промывают растворами антисептиков, ферментными препаратами и антибиотиками. Манипуляция проводится через заднее отверстие влагалища и контролируется ультразвуком. Процедуру проводят через день на срок от 3 до 5 проколов.
При лапароскопии выполняется туботомия — разрез дистальной части трубки и удаление гнойного содержимого. Одновременно проводится рассечение спаек в тазу, санация брюшной полости и введение растворов антибиотиков.
При отсутствии лечебного эффекта пункция придатка — удаление маточной трубы (тубэктомия) с одной или двух сторон. Тубо-яичниковый абсцесс требует удаления придатков с яичниками на пораженной стороне.
В тяжелых случаях показания включают надвлагалищную ампутацию матки с придатками или без них:
- многочисленные абсцессы в брюшной полости;
- гнойный перитонит;
- воспаление преимущественно в матке;
- двусторонний тубо-яичниковый абсцесс.
После хирургического вмешательства антибактериальную терапию продолжают. Часто используется комбинация препаратов из разных групп: пенициллины и аминогликозиды, цефалоспорины и тетрациклины или аминогликозиды. Такие схемы позволяют эффективно лечить весь спектр возбудителей гангренозной пневмонии. После получения результатов бактериологических исследований схема лечения может быть изменена.
Детоксикация продолжается в объеме 1,5-3 литра в сутки. Тип раствора подбирается в зависимости от состояния пациента. Соотношение коллоидных растворов и кристаллоидов должно быть 2: 1. Дополнительно вводят фуросемид для ускорения диуреза и детоксикации.
Пациенты с пиосальпинксом часто имеют пониженный иммунный статус. Коррекция этого состояния проводится с помощью свечей Полиоксидон, Виферон, растворов иммуноглобулинов. Желательно назначать витамины в виде инъекционных растворов.
Дополнительная терапия подбирается исходя из общего состояния женщины и симптомов патологии.
Профилактика и реабилитация
Следствием пиосальпинкса является нарушение проходимости маточных труб и спаек. Это приводит к стойкому бесплодию и увеличивает вероятность внематочной беременности. Поэтому лечение следует начинать как можно скорее после появления первых симптомов. Немаловажную роль играет фактор времени, и своевременная медицинская помощь может спасти маточную трубу.
На постбольничном этапе рекомендуется физиотерапия, общая реабилитационная терапия, санаторно-курортное лечение в специализированных учреждениях.
Профилактика включает соответствующее лечение воспалительных заболеваний половых органов, использование барьерных контрацептивов для предотвращения заболеваний, передающихся половым путем, и предотвращение нежелательной беременности. Соблюдение всех рекомендаций врача в послеоперационном и послеродовом периоде снижает вероятность инфекционных осложнений в этот период, а значит, и вероятность их трансформации в пиосальпинкс.
