Почему возникает гиперпролактинемия, её признаки и последствия, лечение

Гиперпролактинемия — это термин, используемый для описания повышенной концентрации гормона пролактина в сыворотке крови. Синдром гиперпролактинемии — это группа симптомов, возникающих в результате стойкой гиперпролактинемии, наиболее характерной особенностью которой являются нарушения репродуктивной системы.

Роль пролактина в организме

Пролактин — это многофункциональный гормон. В норме содержание этого гормона в сыворотке крови колеблется от 5 до 25 нг / мл. Его уникальность заключается прежде всего в том, что, в отличие от других гормонов гипофиза, на его синтез и секрецию не влияют рилизинг-гормоны, а происходит спонтанно и в больших количествах, а поддержание желаемого уровня осуществляется за счет подавляющего действия гипоталамуса. .

Пролактин, присутствующий в организме в различных изомерных формах (моно-, ди- и тримерных), различающихся по молекулярной массе и степени активности, может выполнять как гормональные, так и нейропептидные функции, тем самым являясь одним из биологических регуляторов репродуктивных процессов. Однако на этом его функция не заканчивается. Он также участвует в регуляции большинства метаболических процессов, функционирования иммунной системы, психологического поведения, стимулирует ангиогенез и т. д.

Производство гормонов в основном осуществляется клетками передней доли гипофиза (аденогипофиза) лактотрофами. Кроме того, он частично продуцируется шишковидной железой и нервными клетками мозга, тимуса, плацентарными клетками и децидуальной тканью плаценты, миоиметическими клетками, половыми и молочными железами и некоторыми другими тканями. Этот гормон выделяется в пульсирующем ритме, его концентрация меняется в течение дня, но это не зависит от смены дня и ночи, то есть от циркадного ритма.

В эмбриональном периоде возникает в гипофизе с 5-7 недель. С 20 недели происходит постепенное повышение, а после родов — постепенное снижение концентрации до нормального уровня через 4-6 недель. Содержание пролактина в сыворотке крови женщины при беременности и кормлении грудью увеличивается до 320 нг / мл.

Другие гормоны, нейротрансмиттеры, биологически активные белковые молекулы центральной и периферической нервной системы (нейропептиды) участвуют в сложном нейроэндокринном контроле выработки и секреции гормонов.

Выработка пролактина стимулируется в основном эстрогенами, в том числе плацентарными, а также тиреотропин-рилизинг-гормоном, окситоцином, соматотропным гормоном, ангиотензином-II, серотонином, в несколько меньшей степени — избытком тестостерона и многими другими. Основное тормозящее действие оказывает дофамин (вырабатывается в гипоталамусе).

Основное биологическое действие гормона сказывается на репродуктивной системе.

У женщин

В организме женщины это:

• участвует в регуляции роста молочных желез;
• способствует полному созреванию женских половых клеток (ооцитов) и фолликулов в яичниках, а также правильному функционированию желтого тела и синхронизации созревания фолликулов и овуляции;
• Он помогает поддерживать баланс между рецепторами эстрогена и рецепторами лютеинизирующего гормона и участвует в подготовке молочных желез к лактации, стимулируя развитие секреторных структур.
• Он регулирует состав околоплодных вод и их объем, контролируя транспорт ионов и молекул воды через амниотическую мембрану.
• Он увеличивает выработку молока молочными железами после родов, поддерживая синтез молочных белков и жиров.

Гиперпролактинемия у женщин снижает чувствительность гипоталамуса к эстрогенам. В результате подавляется пульсирующая секреция гонадотропин-рилизинг-гормона и, следовательно, лютеинизирующего гормона (ЛГ) из передней доли гипофиза, рецепторы ЛГ блокируются в яичниках и ингибируется зависящая от фолликулостимулирующего гормона ароматаза яичников, что приводит к снижение выработки эстрогенов.

Это приводит к снижению стимулирующего действия эстрогенов на секрецию гонадотропных гормонов (на основании положительной обратной связи).

Синтез прогестерона в зернистых клетках яичников также может быть подавлен, а регуляция секреции и метаболизма андрогенов надпочечниками может быть нарушена, что вызывает развитие симптомов гиперандрогении в виде гирсутизма и высыпаний угрей.

У мужчин

Пролактин у мужчин в норме:

• Усиливает действие лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов гипофиза, направленное на регулирование, восстановление и поддержание сперматогенеза;
• Увеличивает массу семенных канальцев и яичек в целом, усиливает обменные процессы в них;
• Стимулирует секреторную активность простаты, подавляя превращение тестостерона в дигидротестостерон;
• Он регулирует энергетический обмен в сперматозоидах, регулируя, таким образом, все физиологические процессы, происходящие в них, особенно подвижность после эякуляции и активность движения к яйцеклетке.

Хроническая некомпенсированная гиперпролактинемия у мужчин может вызывать такие последствия, как нарушение интимной близости, особенно снижение либидо, снижение концентрации тестостерона в крови и нарушение его превращения в дигидротестостерон, ухудшение качества и количества спермы.

В организме как мужчин, так и женщин пролактин также участвует в регуляции водно-электролитного, углеводного и жирового баланса, снижение или повышение его уровня может привести к снижению степени реакции иммунной системы.

Как лечится гиперпролактинемия? Выбор метода лечения зависит от причин заболевания.

Причины патологии

Это нарушение крайне неоднородно по своему генезу, так как возникает как в физиологическом состоянии организма, так и при приеме различных фармакологических средств, а также в связи с патологическими состояниями нейроэндокринной системы или другой очаговой или системной патологией. Причины гормональной гиперсекреции делятся на 3 большие группы:

1. Физиологические состояния организма.
2. Патологические изменения органов и систем.
3. Фармакологические средства и некоторые другие.

Физиологические причины гиперпролактинемии

В нормальных (физиологических) условиях концентрация пролактина в крови может увеличиваться:

• При половом акте (у женщин) и механическом раздражении сосков молочных желез, а также во второй фазе менструального цикла;
• При умственных и физических нагрузках;
• Во время сна;
• Во время физических нагрузок, таких как упражнения, бег и т. Д .;
• Во время различных медицинских процедур (даже взятия крови из вены);
• Во время беременности и в первые 2-3 недели после родов и в период грудного вскармливания (грудного вскармливания);
• при употреблении продуктов питания с преобладающим содержанием белка;
• Во время гипогликемических состояний.

Патологические изменения в организме

Частота патологической гиперпролактинемии составляет примерно 17 случаев на 1000 населения. К основным патологическим состояниям можно отнести:

1. Изменения в области гипоталамуса головного мозга — различные псевдоопухоли и опухоли, метастазы из других органов, травмы хирургического и лучевого характера, сосудистые заболевания, в том числе артериовенозные мальформации, системные патологии инфильтративного характера (сифилис, саркоидоз, туберкулез). , гистиоцитоз и др.).
2. Патология гипофиза — пролактиномы, гормонально активные и смешанные аденомы, кисты, псевдоопухоли и гормонально неактивные опухоли области средостения (область диафрагмы, частично прилегающей к гипофизу) и перипофиз, синдром «пустого» турецкого седла, лимфоцитарное воспаление гипофиза, хирургические травмы черепа и вмешательства на черепе турецкий.

К другим состояниям, приводящим к развитию патологии, относятся:

• Мастоидит, травмы и хирургические манипуляции в грудном и нижнем отделах живота, опоясывающий лишай, простой герпес, ожоги в грудной области, межреберная невралгия;
• Поликистоз яичников и опухоли, продуцирующие эстроген;
• алкогольная и идиопатическая гиперпролактинемия;
• Эндометриоз и миома матки;
• Цирроз и фиброз печени; хроническая печеночная и почечная недостаточность;
• Бронхолегочная карцинома и опухоль почек (гипернефрома) — очень редко;
• приступы эпилепсии;
• врожденная дисфункция надпочечников и надпочечниковая недостаточность;
• гипертиреоз и первичный некомпенсированный гипотиреоз;
• Хронический простатит и системная красная волчанка.

Классификация заболевания

Согласно классификации, основанной на причинном факторе, выделяют следующие формы гиперпролактинемии:

1. Первичный гиперпролактинемический гипогонадизм.
2. Вторичные, которые развиваются на фоне соматических заболеваний и других различных эндокринных нарушений.

Гиперпролактинемический гипогонадизм — это самостоятельное нейроэндокринное заболевание, выделенное в отдельную назологическую форму, в которую входят:

• Аденомы гипофиза, секретирующие пролактин (пролактинома).
• Функциональная или идиопатическая гиперпролактинемия.

Пролактиномы

Пролактинома — наиболее частая (в среднем 40%) гормонально активная опухоль гипофиза, наиболее часто встречается у женщин репродуктивного возраста. Большинство из них (около 90%) легкие. В редких случаях эти опухоли склонны к агрессивному инфильтративному росту, устойчивы к лечению и угнетают жизненно важные структуры мозга.

В зависимости от размера пролактиномы делятся на макропролактиномы (более 1 см в диаметре) и микропролактиномы (менее 1 см). Последние даже при отсутствии патогенетически таргетной терапии обычно (до 97%) со временем не увеличиваются.

Функциональная гиперпролактинемия

Эта форма патологии, причина которой до конца не выяснена, встречается у 35% женщин с синдромом поликистозных яичников. Это может быть связано с макропролактинемией, аутоиммунными антилактотропными антителами и характеризуется:

• стойко умеренно повышенный (от 25 нг / мл до 80 нг / мл) уровень пролактина в крови;
• Никаких аномальных изменений в турецком седле и перигастральной области (не обнаружено на КТ или МРТ).

Большинство авторов считают эту форму наиболее частой из всех гиперпролактинемий. Предположительно, его этиологический фактор — нарушение контроля выработки гормонов на уровне гипоталамуса. В то же время некоторые авторы подчеркивают некоторую роль некомпенсированного первичного гипотиреоза и отрицательных эмоций, особенно у детей и особенно у девочек в подростковом возрасте. Также не исключена аутоиммунная причина этой формы нарушений.

Скрытая гиперпролактинемия

Более того, некоторые исследователи выделяют эту форму заболевания как преходящую (преходящую, преходящую) или скрытую гиперпролактинемию, которая возникает у женщин с регулярным менструальным циклом.

Проявляется только мигренью, головными болями, головокружением и повышением артериального давления.

У половины женщин с этой формой симптоматика схожа с вегетативными расстройствами. Преходящее повышение уровня пролактина часто приводит к нарушению лютеиновой фазы менструального цикла, ановуляции и бесплодию.

Фармакологические средства

Фармакологические факторы, вызывающие гиперпролактинемию, представляют собой большое количество препаратов из самых разных групп и с разными механизмами действия. Их используют при лечении заболеваний сердца и сосудов, психических заболеваний, депрессии и стрессов, при лечении патологий желудочно-кишечного тракта, а также в качестве контрацепции и обезболивающих.

Основные группы препаратов:

• группа анестетиков и наркотических средств, таких как морфин, кокаин, опиаты, героин и антагонисты опиатных рецепторов (налтрексон, налоксон);
• противорвотные (домперидон, метоклопрамид) и нейролептические / антипсихотические препараты, которые являются блокаторами дофаминовых рецепторов (галоперидол, дроперидол, сульпирид, мезоридазин, хлорпромазин, флуорфеназин и др.)
• препараты, угнетающие синтез дофамина (Кардиодопа, Метилдопа, Допегит и др.);
• Серотонинергические стимуляторы (амфетамины и гены галлата);
• Антигистаминные, противосудорожные и трициклические антидепрессанты (Доксепин, Амитриптилин и др.)
• ЧАС.
  
  ₂
  
  — блокаторы рецепторов, такие как те, что используются при язвенной болезни — циметидин и ранитидин
• препараты нейропептидного происхождения (Церебролизин, Семакс);
• оральные контрацептивы или их отмена;
• гипотензивные препараты (Резерпина) и антагонисты кальция, то есть блокаторы кальциевых каналов различных групп и поколений — Нифедипин, Изоптин, Верапамил, Дилтиазем и многие другие.

Фармакологические причины представляют собой симптоматическую форму, к которой также относятся гиперпродукция пролактина психогенного и нейрорефлексивного, алкогольного, профессионального и спортивного характера, а также смешанные и бессимптомные формы синдрома.

Клинические проявления

Клинические проявления патологии варьируются от бессимптомных, когда заболевание обнаруживается при случайном обследовании, до полностью развернутой картины, когда симптомы гиперпролактинемии проявляются репродуктивными, половыми, метаболическими, эмоциональными и личностными расстройствами и даже наличием масса в гипоталамо-гипофизарных областях головного мозга. Микропролактинома чаще встречается у женщин.

Основные симптомы гиперпролактинемии у женщин:

1. Различные нарушения менструального цикла (в 90%) от опсоменореи или олигоменореи до аменореи, которые являются основными причинами обращения к гинекологу. Эти расстройства возникают, особенно когда женщины находятся в состоянии стресса, а аменорея часто возникает после прекращения приема оральных контрацептивов, полового акта, родов или прерывания беременности.
2. Частые самопроизвольные аборты на ранних сроках беременности и бесплодие, вызванные отсутствием овуляторных циклов или более короткой лютеиновой фазой.
3. Галакторея, или секреция молока из сосков, не связанная с грудным вскармливанием. Это происходит у 80% женщин с избыточным пролактином и развивается при достаточном уровне эстрогена в крови.

   Галакторея может быть различной степени (по классификации ВОЗ): I стадия — появляются единичные капли молока при сильном надавливании на соски, II стадия — выделение обильных капель или полосок молока происходит при легком давлении на соски, III стадия — самопроизвольно. поток молока

4. Пониженное либидо и холод (нет оргазма).
5. Симптоматология гиперандрогении в виде угревой сыпи и умеренного гирсутизма (рост волос на лице, вокруг сосков, по белой линии живота, на конечностях). Однако эти симптомы встречаются у 25% женщин.
6. Головокружение, головные боли, приступы мигрени, предменструальный синдром.
7. Мастодиния и масталгия.
8. При длительном отсутствии лечения — боли в суставах и костях, вызванные вымыванием кальция из костной ткани (остеопения), снижением ее плотности и развитием остеопороза.
9. Ухудшение зрения из-за снижения остроты зрения и ограничения поля зрения при наличии макропролактиномы, что вызвано сдавлением опухолью на стыке зрительных нервов.
10. Умеренная инволюция наружных половых органов и гипоплазия матки с длительным отсутствием коррекции.
11. Ожирение и инсулинорезистентность.
12. Психоэмоциональные расстройства и неспецифические субъективные ощущения — нарушения сна и депрессивные состояния, нечеткие боли в области сердца (кардиалгия), нарушение памяти, общая слабость.

Может ли гиперпролактинемия вызвать выпадение волос?

Значительное выпадение волос — один из симптомов данной патологии. Это вызвано гормональными сбоями, особенно дисбалансом между эстрогенами и андрогенами, а также нарушением питания волосяных фолликулов.

Симптомы заболевания у мужчин

Гиперпролактинемия у мужчин, в отличие от женщин, встречается гораздо реже и имеет следующие симптомы:

1. Отсутствие или снижение потенции и либидо (от 50 до 85%).
2. Истинная патологическая гинекомастия (6-22%), при которой рост груди происходит за счет роста непосредственно в их ткани, а не в жировой ткани. В развитии гинекомастии 3 стадии: пролиферативная, которая длится около 4 месяцев и обратима при консервативном лечении; промежуточный, до 12 месяцев — сложно и редко обратимо; фиброзный, характеризуется развитием фиброзной ткани и отложением жировой ткани — обратное развитие невозможно.
3. Снижение выраженности вторичных половых признаков (на 3-20%).
4. Бесплодие, связанное со снижением количества сперматозоидов (олигоспермия) и / или их качества (3,5–14%).
5. Галакторея (в 0,5-8%).
6. 5.–11. пунктов симптомов, описанных у женщин.

У детей пролактиномы очень редки, и чаще это макропролактиномы, вызывающие задержку роста ребенка, задержку полового развития, головные боли, галакторею, первичную аменорею у девочек и гинекомастию у мальчиков.

Диагностика гиперпролактинемии

Диагноз ставится на основании истории болезни и описанной выше клинической картины, а затем подтверждается лабораторными исследованиями.

Основной диагностический критерий — это 2-3 (как минимум) определение уровня пролактина в сыворотке крови.

При подозрении на действие препарата прекратите прием, если это возможно, и повторите тест через три дня.

Интерпретация результатов лабораторных анализов представляет некоторые трудности из-за значительных колебаний уровня гормонов в крови при нервном и психическом стрессе, физическом стрессе и т. д. Даже если все условия анализа крови в норме, значения для одного и того же пациента могут значительно отличаться.

Множественные анализы крови позволяют более надежно диагностировать патологию, а в некоторых случаях и ее причину, которая приблизительно связана с результатами анализов. Итак, в случае микропролактиномы концентрация пролактина выше 250 нг / мл, макропролактиномы — 500 нг / мл, макроаденомы гипофиза — 200 нг / мл, идиопатической гиперпролактинемии, микроаденомы гипофиза и неактивной макроаденомы — ниже 200 нг / мл, фармакологической причина — 25 200 нг / мл, беременность и период лактации — от 200 до 320 нг / мл.

Значительное повышение уровня пролактина при отсутствии опухоли гипофиза может указывать на наличие двух или более причинных факторов, например, сочетание печеночной и почечной недостаточности с метоклопрамидом.

Рентгенография черепа или компьютерная томография (КТ) турецкого седла, но магнитно-резонансная томография (МРТ) является наиболее информативным методом для выяснения причины. Кроме того, денситометрическим методом исследуется минеральная плотность костной ткани, проводятся другие лабораторные исследования (уровень половых гормонов в крови, гормонов щитовидной железы и надпочечников), а также исследуются функции других органов и систем.

Также рекомендуются адресные консультации офтальмолога (для выявления изменений на глазном дне и определения остроты зрения и полей зрения), эндокринолога, а при необходимости и уролога, нефролога (почки удаляют около четверти пролактина), пульмонолога и гастроэнтеролога. .

Лечение гиперпролактинемии

Диагностика повышенного уровня гормонов в крови требует лечения не во всех случаях. Показания к лечению определяются строго индивидуально для каждого пациента.

Он показан не только при наличии физиологических причин, но и при наличии причин, вызванных снижением функции щитовидной железы, нарушением функции печени и почек. Если есть подозрение, что гиперпролактинемия была вызвана препаратом, его следует в первую очередь отменить или заменить альтернативным препаратом (если возможно).

При наличии пролактином и других опухолей выбор может быть медицинским или, в исключительных случаях (отсутствие эффекта от лекарственной терапии или ее непереносимость, злокачественная пролактинома, компрессия соединения зрительного нерва, которая не поддается консервативному лечению и т. д.), Хирургическое вмешательство. лучевая, химиотерапия или комбинированный метод.

В большинстве случаев первое предпочтительнее, так как остальные методы лечения связаны с повреждением соседних структур мозга, рецидивами, развитием гипопитуитаризма, повреждением зрительных нервов, некрозом ткани мозга и т. д.

Назначение фармакотерапии при опухолях, секретирующих гормоны:

1. Нормализация содержания активных форм пролактина в крови.
2. Быстрая коррекция неврологических нарушений, вызванных макропролактиномой.
3. Стабилизация роста микропролактиномы.
4. Уменьшение размера опухоли для облегчения радикального хирургического вмешательства.
5. Восстановление менструального цикла и способности к зачатию.
6. Устранение метаболических и эндокринных нарушений, а также эмоциональных и личностных расстройств.
7. Лечение функциональной гиперпролактинемии.
8. В качестве дополнительного лечения при наличии смешанной формы аденомы гипофиза.

Различные схемы лечения производными спорыньи или трициклическими производными неэрголина являются патогенетически оправданными. Эти препараты стимулируют дофаминовые рецепторы (агонисты дофамина).

К первым относятся Достинекс, Бромокриптин и другие агонисты дофамина, а ко вторым — Норпролак. Достинекс при гиперпролактинемии, например, характеризуется избирательным действием на дофамин D.

₂

-Репактин-секретирующие рецепторные клетки и их длительный эффект. Падение уровня гормонов в крови происходит примерно через 3 часа после приема препарата и длится 1-4 недели.

Таким образом, схема лечения индивидуализирована, начиная с дозы 0,25 мг два раза в день в течение 1 месяца, после чего следует контрольный анализ крови на пролактин и принимается решение о дальнейшей корректировке дозы.

Планирование беременности

Если агонисты дофамина эффективны, восстановление менструального цикла и способность зачать ребенка происходит довольно быстро. Поэтому, если беременность нежелательна, рекомендуются барьерные контрацептивы.

Женщины в пременопаузе с микропролактиномой, не планирующие беременность, могут использовать оральные контрацептивы для предотвращения развития остеопороза, но в этом случае нельзя исключать рост опухоли.

Хотя не было продемонстрировано отрицательного воздействия основных препаратов (бромокриптина и Достинекса) на плод, рекомендуется прекратить их использование за 1 месяц до планируемой беременности.