Поликистоз яичников: как лечить и можно ли забеременеть?

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — основная причина женского бесплодия. На протяжении 70 лет механизмы развития диагностики данной патологии изучаются и обсуждаются в научных публикациях. Несмотря на это, до сих пор существуют разногласия по поводу интерпретации определения болезни. Не разработаны и оптимальные методы его лечения.

Определение заболевания

ПКФ — состояние патологических изменений структуры яичников с нарушением их функций, возникающих на фоне нейроэндокринных нарушений обмена веществ. Другими словами, это концепция, объединяющая большую и разнообразную группу нарушений механизма обратной связи гипоталамуса-гипофиза, которые проявляются в различных клинических и биохимических изменениях и приводят к хронической ановуляции. Заболевание условно делят на две формы в зависимости от первичности патологии:

1. Первичный СПКЯ, истинный синдром поликистозных яичников, имеющий другие названия — «Поликистоз яичников (СПКЯ)», «Склерокистоз яичников», «Синдром Штейна-Левенталя»;
2. Вторичная поликистозная болезнь яичников, возникшая в результате различных механизмов нарушения.

Патогенез

Все механизмы регуляции эндокринных желез основаны на принципе отрицательной и положительной обратной связи в их взаимодействии.

Первичная форма

Есть два типа ВЗК:

• с правильной массой тела;
• при ожирении.

В первом случае заболевание развивается в подростковом возрасте, когда гипофиз выделяет больше СТГ — соматотропного гормона (гормона роста), повышающего синтез мужских половых гормонов в яичниках. Предположительно, это заболевание является результатом дефицита присутствующих в них ферментов, например специфического фермента 19-гидроксилазы. Его дефицит препятствует превращению стероидов, которые являются предшественниками мужских (C19) половых гормонов, в женские (C18).

В результате происходит накопление тестостерона и снижение уровня эстрогена, а также вторичные нарушения оси взаимозависимости гормональных желез — гипоталамус — гипофиз — яичники. Это вызывает перепроизводство мужских половых гормонов, что приводит к ановуляции (доминирующая яйцеклетка выходит из яичника) и, как следствие, к некоторому преобразованию в эстроген.

Повышенное поступление эстрогенов в кровь стимулирует выработку гликопротеина ингибина (сложный биологически активный белок), который действует на гипофиз и гипоталамус, подавляя выработку фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Циклическое, пульсирующее высвобождение гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) гипоталамусом, который стимулирует синтез и высвобождение лютеинизирующего гормона (ЛГ) гипофизом, нарушается, и действие ФСГ снижается. Яичники постоянно стимулируются ЛГ, что приводит к росту фолликулов. Это, в свою очередь, связано с перепроизводством андрогенов.

Также увеличивается секреция соматотропного гормона гипофизом, что увеличивает синтез андрогенов. Гиперандрогения (повышенный уровень андрогенов в крови) клинически проявляется ростом волос на теле у мужчин. Кроме того, высокое содержание мужских половых гормонов приводит к утолщению оболочек яичников. При дефиците ФСГ в них снижается синтез соответствующих ферментов с последующим снижением выработки эстрогена.

Все это вызывает обратное ускорение развития фолликулов с образованием кисты, исчезновение (из-за относительного недостатка ФСГ) зернистых клеток мембраны, ответственных за синтез прогестерона. Таким образом замыкается «порочный круг».

Еще один «порочный круг» связан с жировой тканью. Он считается эндокринным органом, потому что адипоциты производят эстрогены. Если последнего нет, адипоциты превращают мужские половые гормоны в женские — андростендиол (который является предшественником тестостерона) в эстрон, а избыток тестостерона в эстриол. В то же время он стимулирует образование новых жировых клеток и рост жировой ткани.

Это ожирение основано на генетически низкой чувствительности тканей-мишеней к инсулину (инсулинорезистентность), что приводит к ситуации относительного дефицита. Это вызывает компенсаторное дополнительное высвобождение инсулина в кровь бета-клетками поджелудочной железы и инсулиноподобный фактор роста печенью и мышцами. Инсулиноподобный фактор роста — это белок, который по своему действию и структуре похож на инсулин, но под его влиянием увеличивает синтез андрогенов.

Вторичная форма

Механизмы, стимулирующие синтез и выработку андрогенов, в некоторой степени универсальны для всех форм поликистоза. Они ответственны за развитие комплекса симптомов, независимых от первичных, объединенных под названием «синдром поликистозных яичников» (СПКЯ).

В этой форме болезнь развивается по одному сценарию, но первичны разные системы. Например:

1. Избыточный синтез андрогенов может происходить при опухолях головного мозга или при нарушении кровотока в гипоталамо-гипофизарном бассейне, что приводит к болезни Иценко-Кушинга.

   При патологических состояниях гипоталамо-гипофизарной системы в передней доле гипофиза вырабатывается повышенное количество адренокортикотропного гормона (АКТГ) и пролактина, которые влияют на формирование желтого тела на месте фолликула яичника и другие функции. Избыток пролактина стимулирует синтез андрогенов корой надпочечников и способствует снижению в печени синтеза эстрадиол-тестостерон-связывающего глобулина (TESG), который должен инактивировать тестостерон. Кроме того, увеличивается выработка надпочечниками глюкокортикоидных гормонов, что также вызывает увеличение андрогенов в крови и т. д.

2. Гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы) снижает количество TESH в крови. Это влечет за собой увеличение скорости метаболического разрушения тестостерона и, таким образом, увеличение превращения андростендиона в тестостерон, а затем в эстрадиол. Последний, опять же в соответствии с механизмом отрицательной обратной связи, способствует неадекватно высокой секреции гонадотропного гормона, что вызывает хроническую ановуляцию.
3. При гиперкортицизме или гипоталамо-гипофизарном синдроме или синдроме Иценко-Кушинга (в отличие от одноименного заболевания), возникшем в результате злокачественной или доброкачественной опухоли кортикального слоя надпочечников или гормонов тимуса, поджелудочной железы, печени, бронхов, гиперпродукции гормонов глюкокортикоидов, что приводит к комплексу симптомов, аналогичных болезни Иценко-Кушинга.
4. Периферические ткани, в частности кожа и печень, также играют важную роль в процессах метаболизма мужских половых гормонов, где андростендион превращается в тестостерон, а последний — в более активную форму — дигидротестостерон. Следовательно, дополнительными факторами риска повышения концентрации андрогенов в крови у женщин являются нарушения функции печени (снижается синтез TESH) и избыточная масса тела, повышающая инсулинорезистентность (встречается у 40-70% женщин с СПКЯ). .

Большое количество причин, связанных с СПКЯ, также объясняют разнообразие этого состояния. Следовательно, невозможно решить вопрос о том, как поставить дифференциальный диагноз и как лечить синдром поликистозных яичников без достаточного понимания патогенеза заболевания, чтобы объяснить его первопричину или первопричину.

Общее правило патологии — существует тесная взаимосвязь между репродуктивной системой и остальными органами и системами организма. В этой сложной цепочке яичники, сначала с функциональными, а затем анатомическими изменениями, объединенными термином «поликистоз», являются специфическим маркером аномалий в эндокринной системе.

Различные авторы предложили несколько классификаций болезни, но ни одна из них не была признана идеальной. Рассмотрена более практичная классификация, выделяющая 3 формы СПКЯ:

• типичный, сопровождающийся повышенным уровнем мужских половых гормонов в крови;
• в сочетании с гиперандрогенизмом яичников и надпочечников;
• центральная, сопровождающаяся значительными системными нарушениями регуляции функций репродуктивных органов центральной эндокринной системой.

Дифференциальный диагноз первичного и вторичного СПКЯ затруднен.

Нарушения овуляции при синдроме поликистозных яичников

Признаки поликистоза яичников

Общие симптомы PCF:

1. Различные виды нарушений менструального цикла. Они могут проявляться первичной и вторичной аменореей, нарушением цикла маточных кровотечений, гипоменструальным синдромом — ослабленным менструальным кровотечением, сочетанием скудных выделений из влагалища и их укорочения до 3 дней и менее с редкими менструациями. Такие нарушения могут возникать с начала первой менструации (менархе) или после нескольких лет нормального менструального цикла. При ПКЖ первый менархе, как правило, в нужный момент — в 12-14 лет.
2. Бесплодие из-за постоянной ановуляции при нормальном развитии вторичных половых признаков.
3. Небольшое прогрессирование гирсутизма или его отсутствие. Волосы (тычинки) располагаются на голенях и на тыльной поверхности бедер, в промежности, реже — на верхней губе и на белой линии живота.
4. Избыточная масса тела, угри и алопеция — умеренные.
5. Значительное (в 2-6 раз) двустороннее увеличение яичников.
6. Сниженный или (реже) повышенный уровень эстрогена в крови.
7. На рентгеновском снимке черепа изменений турецкого седла нет.

Диагностика

Стандартизированных критериев единой интерпретации поликистоза не существует. Отсюда разнообразие толкований самого определения. Рекомендации, принятые в 1990 г. на конференции Национальных институтов здравоохранения США, считаются единственным документом, который хотя бы частично регулирует исследовательские процессы.

Согласно рекомендациям, для диагностики синдрома поликистозных яичников женщине необходимо иметь:

• нарушение овуляции;
• клинико-лабораторные признаки гиперандрогении;
• следует исключить другие причины гиперандрогении, такие как гипоталамо-гипофизарный синдром, андрогенные опухоли, гиперпролактинемия и т. д.

Следует исключить первичные эндокринные заболевания, связанные с вышеперечисленными нарушениями.

Однако этот документ направлен на снижение частоты гипердиагностики, а не на создание условий для выявления заболевания на ранних стадиях. Тем не менее, в современных условиях эти рекомендации находят более широкое применение на практике, особенно при решении задач диагностики и лечения бесплодия. На симпозиуме по эмбриологии и репродукции в 2003 г. критерии диагностики были уточнены, добавлены стойкая ановуляция, нарушения менструального цикла, бесплодие и характерные результаты ультразвуковых исследований.

В клинической практике различают следующие симптомы:

• обязательно для всех женщин с СПКЯ;
• часто — у более чем половины женщин с этим синдромом;
• встречается менее чем у 50% пациентов.

Обязательные симптомы включают:

1. Нарушения менструального цикла в виде олиго- или аменореи.
2. Постоянная ановуляция (ановуляция).
3. Наличие первичного бесплодия.
4. Симптомы поликистоза яичников на УЗИ.

• Чрезмерное оволосение (гирсутизм);
• Повышенное содержание андрогенов в крови;
• Повышенное содержание лютеинизирующего гормона в крови.

Встречается менее чем у половины женщин с СПКЯ:

• Избыточный вес;
• алопеция;
• угревая сыпь.

Однако обращает на себя внимание тот факт, что даже при наличии гирсутизма, гиперандрогении и кистозных изменений у фертильных женщин с регулярным овуляторным циклом диагноз СПКЯ неоправдан. Общие биохимические симптомы для всех типов СПКЯ — повышенный уровень андрогенов в крови и нарушение динамики их превращения в эстрогены. Во время диагностики также проверяется уровень гормонов щитовидной железы, ФСГ, ЛГ и пролактина, определяется толерантность к инсулину.

Диагностическая лапароскопия яичников при поликистозе позволяет определить их размер, плотность утолщенной белесой капсулы, на поверхности которой видна сеть разветвленных мелких сосудов, а также множество полупрозрачных мелких фолликулярных кист и фолликулов разной степени зрелости. .

При ультразвуковом исследовании органов малого таза учитываются критерии диагностики НКН:

• двустороннее увеличение яичников более 12 см 3;
• наличие в их структуре более 10 включений диаметром 2-8 мм по длинной оси;
• утолщение оболочки с повышенной эхогенностью;
• расположение диффузных или подкапсулярных везикул.

Компьютерная томография (КТ) показывает тонкие стенки яичников с прозрачной капсулой. Их структура однородная, а на внутренней поверхности капсулы видны участки повышенной плотности диаметром до 50 мм.

Ультразвуковое исследование поликистозных яичников

Можно ли забеременеть при поликистозе яичников?

Бесплодие — один из основных симптомов. Отмечается в среднем у 94% женщин с данной патологией. Во время лечения 80-90% пациенток удается восстановить овуляторный цикл, но эффективность этого восстановления с точки зрения фертильности не превышает 60%.

Лечение поликистоза яичников

Лечение данной патологии на данном этапе ее обследования симптоматическое. Его главная цель — восстановить фертильность женщины. Выбор препаратов и методов лечения также зависит от желания женщины: восстановить менструальный цикл, спланировать беременность, избавиться от косметических дефектов (угри, гипертрихоз).

Также учитываются сопутствующие гормональные нарушения и сопутствующие заболевания внутренних органов. В процессе лечения после выявления отдельных элементов механизма заболевания подбираются соответствующие препараты и группы фармакологических средств. В то же время из-за отсутствия единого механизма патологии не существует единого алгоритма лечения пациентов данной категории, что существенно усложняет лечебный процесс.

Методики лечения при планировании беременности

Консервативное лечение может проводиться как для получения естественной беременности, так и для получения яйцеклеток для эко-зачатия при поликистозе яичников.

При наличии инсулинорезистентности терапия начинается с использования так называемых сенсибилизаторы, то есть препараты, повышающие чувствительность тканей к инсулину. При отсутствии эффекта проводят консервативную комбинированную терапию средствами, снижающими выработку андрогенов, в сочетании с индукторами овуляции.

Гиперстимуляция овуляции проводится:

• сначала из «Кломифен-цитрата» или его аналогов — «Клостилбегит», «Кломид»; эти препараты являются производными синтетических нестероидных эстрогенов;
• Если эффекта нет, к цитрату кломифена добавляют хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), содержащий ФСГ и ЛГ. Его получают путем экстракции из мочи женщин в постменопаузе или синтетическим путем (Гонал-Ф, Луверис, Прегнил, Пурегон, Овитрел).

Отсутствие эффектов индукционной терапии является показанием к применению хирургических методов эндоскопического лечения:

1. Резекция ножом или лазерным клином — иссечение фрагмента яичника (2/3).
2. Термическое прижигание — пораженная ткань яичника разрушается.
3. Диатермокоагуляция — в коре головного мозга делаются небольшие надрезы и одновременно коагулируются маленькие кисты.
4. Декортация — это удаление плотной склерокистозной оболочки с поверхности яичника.

Хирургическая резекция яичников при поликистозе яичников по сравнению с консервативными методами наиболее эффективна: менструация возвращается в среднем через 1 неделю, а овуляция — через 4-6 месяцев.

Лечение ПКЯ при нежелательности беременности

Эта терапия преследует две основные цели:

1. Снижение риска развития диабета и других заболеваний, связанных с PCP.
2. Коррекция менструального цикла и косметических нарушений.

Для этого используются нестероидные и стероидные антиандрогенные средства:

• «Флуцином», «Флутамид», «Флутаплекс» за счет блокирования рецепторов андрогенов тканей-мишеней и влияния на синтез и выработку мужских половых гормонов надпочечниками;
• «Спиронолактон», «Верошпилактон», «Верошпирон» — подавляют синтез андрогенов в яичниках;
• ОК (комбинированные оральные контрацептивы) — приводят к исчезновению симптомов, вызванных избытком андрогенов; ОКК последнего поколения, Диеногест, Жанин, Диане-35, обладающие наиболее выраженным действием, понижают уровень тестостерона в крови, усиливают связывание половых стероидов гдобулин (SSG).

Несмотря на серьезные патологические изменения репродуктивной системы, разумное, правильное и поэтапное лечение поликистоза яичников позволяет восстановить нормальную гормональную функцию и добиться полноценной беременности и родов. И хотя после родов часто происходит временное возвращение менструального цикла, такие женщины должны в будущем (после родов) соблюдать рекомендации врачей по профилактике заболеваний (сахарный диабет II типа, болезни сердца и сосудов и т. нарушениям эндокринной системы.