Разрыв матки происходит в 0,1-0,5% всех родов, но он опасен для жизни матери и плода и может привести к смерти. Уровень современной медицины позволяет спрогнозировать и снизить вероятность возникновения осложнения, но это не меняет статистику. Объяснение кроется в причинах, которые предрасполагают к разрыву матки во время родов.
Факторы риска и основные причины
Существует несколько теорий, которые пытаются объяснить происхождение травмы. Создателем одного из них является Бандл, который объяснил патологию механическими причинами. Он описал этот процесс как чрезмерное растяжение нижней части матки из-за большого размера плода и узкого таза роженицы. Но эта теория не может объяснить, почему травма возникает, когда ребенок маленький.
Эта теория была дополнена исследованиями Я. Ф. Вербов, считавший, что патологически измененные ткани необходимы для образования дефекта стенки. Это заболевание возникает на фоне хронического эндометрита, после множественных абортов и выскабливания, эндометриоза или рубцовых изменений.
В настоящее время причины разрыва матки значительно расширились. Считается, что гистологические изменения в стенке предрасполагают к образованию полости, и этот процесс запускается механическим или насильственным действием.
Гистологические причины включают следующее:
- Рубцы после операций (кесарево сечение, пластика врожденного порока, удаление миоматозного узла, перфорация);
- хронический воспалительный процесс;
- плотное прилегание плаценты;
- дистрофические изменения после частого выскабливания;
- Инфантилизм и врожденные дефекты;
- биохимические изменения при затяжных родах.
Дефект может возникнуть не только на месте рубца или измененной стенки, но травма возникает вокруг рога простаты. В этом случае разрыв происходит на 16-20 неделе беременности при условии прикрепления плода к области рога предстательной железы. Клинические проявления патологии напоминают тубулярный аборт.
Механические причины объединяют случаи, вызывающие несоответствие размеров плода и женского таза:
- Клинически или анатомически узкий таз;
- гидроцефалия;
- Крупный плод;
- Фронтальное или заднее предлежание;
- неправильное положение головы;
- поперечное или косое положение плода;
- опухоли миометрия;
- родовые пути при рубцовых изменениях;
- неровности или деформации костей в тазу.
Возникновение этого осложнения может быть вызвано внезапными действиями, возникшими в результате неправильного применения хирургических или акушерских манипуляций:
- акушерские щипцы;
- вакуум-экстракция плода;
- Извлечение Кристеллера;
- извлечение плода через конец таза;
- внутреннее вращение;
- Удаление головы по Мориссо-Левру;
- отпустить убранный рычаг при предъявлении замка;
- операции по сносу плода.
Причины насилия включают случайные травмы, которые могут возникнуть вне родов.
Особенности механизма
Одна из частых причин этого осложнения — несогласованный способ родоразрешения. Это состояние развивается в результате стимуляции родов, к которой нет показаний, или в связи с индивидуальными особенностями организма (подробнее о показаниях и противопоказаниях к стимуляции родов). К ним относятся нарушения баланса вегетативной нервной системы с преобладанием влияния парасимпатического отдела. Такие нарушения возникают во время родов на фоне повышенного тонуса миометрия. Сокращения стимуляции учащаются и не уменьшаются.
Давление в матке быстро меняется, и вместо постепенного распространения мышечных волокон они быстро растягиваются. При наличии патологических изменений образуется трещина.
Перелом, который происходит в основном из-за механической обструкции, происходит по другому механизму. Плод не может двигаться по родовым путям, поэтому миометрий перемещается на дно, а нижний сегмент растягивается. Голова ребенка прижимает шейку матки к костям таза, вызывая гиперемию и отек. Минимальная толщина стенки матки с вероятностью разрыва в таком состоянии составляет несколько миллиметров. Когда ткань больше не растягивается, начинается следующий процесс:
- Разрыв стенки сосуда;
- образование гематом;
- образование трещин;
- В конце концов матка оказывается неполной или полностью разорванной.
Механизм бурного разрыва при родах связан с дополнительным воздействием на матку, которая уже находится в критическом состоянии. Чрезмерное растяжение нижнего сегмента в клинически узком тазу и давление на дно матки вызывают повышенное натяжение тканей и дефект.
Принято считать, что здоровый миометрий не склонен к образованию трещин. Если у здоровой женщины наблюдается несоответствие между размером головки плода и родовых путей, роды обычно прекращают. Патологически измененные ткани после аборта, выскабливания и воспаления характеризуются наличием соединительной ткани и нарушением кровоснабжения. Гистологические изменения происходят на клеточном уровне, поэтому иногда их невозможно заметить при обследовании.
Такая видоизмененная стена способна растягиваться при беременности, выдерживает схватки при обычных родах, но не выдерживает дополнительной нагрузки.
После каждой операции на внутренних половых органах, которая сопровождалась разрезанием стенки, часть мышечных клеток на краю раны теряется. Во время заживления раневая поверхность заполняется новыми миоцитами и соединительной тканью, но структура не восстанавливается. Если от образования рубца до наступления беременности прошло недостаточно времени, недоработка его тканей может привести к разрыву матки по длине рубца.
Варианты родовой травмы
Существует несколько различных вариантов разрыва матки, которые стали основой различных подходов к классификации этого патологического состояния. Исходя из особенностей механизма образования различают:
- Самопроизвольный — возникает без влияния внешних факторов в результате патологических изменений стены и нарушений профессиональной деятельности;
- Насильственные — при выполнении манипуляций и акушерских операций.
Стадия продвижения определяется клиническим течением:
- угрожающий;
- на ранних стадиях;
- осуществленный.
Характер повреждений может быть разным:
- Разрыв — это небольшой разрыв во фрагменте стенки матки.
- Неполный перелом заключается в появлении дефекта только слизистой оболочки и мышц. Наружный слой серозной оболочки остается неповрежденным. Этот вид травмы чаще встречается на боковых поверхностях нижнего сегмента или вдоль ребра матки. Травма сопровождается внутренним кровотечением с образованием огромной гематомы между связками матки.
- Полная потеря является наиболее распространенной. Для него характерно повреждение всех слоев кладки.
Разрыв матки: рис. 1 — через рубец после кесарева сечения; Копать. 2 — неполный, в нижнем сегменте с образованием гематомы
Чаще всего трещина возникает в нижнем сегменте. Эта область наиболее редко встречается во время родов. Но возможно и другое расположение:
- на дне матки;
- по боковым стенкам;
- в организме;
- отслойка матки от свода влагалища.
Разрыв матки — это состояние, связанное с периодом родов плода. Следовательно, невозможно рассматривать причины разрыва вне беременности с этой точки зрения. Нарушение целостности стенки у небеременных женщин чаще называют перфорацией.
Клинические проявления разных стадий процесса
Симптомы разрыва матки разнообразны и зависят от стадии процесса. Механизм и время травмы имеют большое значение для клинических симптомов. Иногда при явных изменениях стенки симптомы на начальной стадии минимальны, наблюдается постепенный рост тканей, который сложно диагностировать.
Угрожающий
При наличии стойкого рубца или воспаления тканей это может произойти после 30 недель беременности. Растяжение миометрия в этот период достигает максимума. У женщины наблюдаются следующие симптомы:
- Тянущая боль внизу живота и пояснице, которую невозможно четко определить;
- низкое кровяное давление;
- скудные кровянистые выделения из половых путей;
- повышенный тонус матки;
- снижение жизненно важных параметров плода.
В процессе родов скорый разрыв проявляется различными симптомами:
- быстрые роды;
- перегрузка нижнего сегмента и изменение формы живота;
- резкая боль при прикосновении к матке;
- сильный отек влагалища и отек половых органов;
- стойкое подтекание околоплодных вод.
Симптомы родовой травмы могут быть более тонкими из-за частого использования обезболивающих.
Начавшийся
Следующая стадия характеризуется всеми вышеперечисленными симптомами, но они могут проявляться в различных комбинациях и быть более серьезными.
Схватки становятся резкими, болезненными, иногда сопровождаются судорогами. Резкая боль внизу живота в области матки сохраняется и после схваток. Состояние женщины возбужденное, зрачки расширены, появляется чувство страха. Вагинальное кровотечение скудное, может наблюдаться задержка мочеиспускания или небольшое количество крови в моче. Головка плода перестает двигаться по родовым путям, и над маткой появляется выраженная припухлость.
Состояние плода ухудшается. Это может стать сверхактивным. КТГ-исследование показывает учащение или учащение пульса и приглушенные звуки. Если эту стадию не лечить, гибель плода наступает в 80% случаев.
Свершившийся
Симптомы происходящего соответствуют клиническим признакам массивного кровотечения. Но сначала возникает резкая боль внизу живота. Женщине может казаться, что внутри нее что-то сломалось. Схватки в этом случае резко прекращаются, плод скатывается вниз и погибает. Форма живота меняется, и части плода можно прощупать под кожей. Состояние женщины тяжелое, преобладают симптомы кровотечения:
- низкое кровяное давление;
- бледная кожа;
- сухость во рту;
- слабость, потеря сознания;
- тахикардия;
- Пульс практически не ощущается.
Увеличивается кровотечение из половых путей. Матка становится неправильной по мере продвижения вверх. Перелом по длине рубца дает выпуклость, по передней стенке имеется выпуклость. В случае неполного разрыва и образования гематомы ощущается как объемная масса, прилипшая к боковой поверхности.
Если разрыв произошел в период изгнания, ребенок может остаться живым и не проявлять признаков гипоксии. Но сразу после родов состояние роженицы резко ухудшается, начинается массивное кровотечение, появляются симптомы геморрагического шока.
Диагностические приемы
Уже во время беременности беременные проходят обследование и отнесены к группе риска развития врожденных аномалий. Если в анамнезе есть выкидыш, хроническое воспаление матки, предыдущее кесарево сечение или операция, это увеличивает вероятность травмы.
Обязательна оценка целостности рубца. Роды через естественные родовые пути после первого кесарева сечения не противопоказаны, но второе кесарево сечение чаще предпочитают на постсоветском пространстве.
Диагностировать разрыв во время родов бывает сложно. Врач должен срочно оценить ухудшение состояния матери и плода, определиться с диагнозом и тактикой проведения процедуры.
При осмотре родовых путей отмечаются следующие симптомы:
- увеличенная акушерская припухлость на головке плода;
- нет продвижения головы;
- Передняя часть слизистой шейного отдела позвоночника защемлена и отечна;
- Отек распространяется на влагалище и наружные половые органы.
При внешнем осмотре сокращающееся кольцо высокое и может быть наклонным.
Диагностика включает измерение артериального давления и пульса. Для определения состояния плода проводится КТГ.
Когда во время родов происходит разрыв матки первой степени, диагностика не составляет труда. Есть все признаки массивного кровотечения, состояние женщины требует помощи скорой помощи.
Иногда диагноз можно поставить после родов. У женщины отмечено вздутие живота. Ручное обследование полости матки позволяет выявить дефект и принять необходимые меры по устранению кровотечения и его последствий. Если заболевание не диагностируется в родильном зале, симптомы перитонита появляются на следующий день.
Ведение женщины в период беременности и родов
Женщин с неизбежным разрывом нельзя перевозить. Это означает, что ее не следует переводить в другую больницу, если у нее развиваются тревожные симптомы, даже если в существующих обстоятельствах невозможно обеспечить полноценную помощь. Смерть плода и матери может произойти во время передачи, когда лечение невозможно.
Клинические рекомендации относительно этого осложнения запрещают активные роды и требуют родоразрешения путем кесарева сечения. Женщине проводят глубокий наркоз. Если плод еще жив, операция проводится вне зависимости от акушерской ситуации.
Даже если головка плода находится в полости таза, не следует пытаться извлечь ее без хирургического вмешательства. Тогда чрезвычайное положение превратилось бы в свершившийся факт.
Если плод мертв, кесарево сечение не выполняется, а заменяется операцией по удалению плода.
Протокол лечения уже произошедшего разрыва матки включает выполнение экстренной лапаротомии. В этом случае роды не проводятся, так как гибель плода наступает практически сразу. Необходимо остановить кровотечение, предотвратить развитие тяжелого геморрагического шока и ДВС-синдрома. Поэтому уже при подготовке к операции следует переливать кровь, плазму или другие противошоковые растворы.
Мы стараемся завершить операцию как можно скорее. Для этого требуется перевязка питающих сосудов, ликвидация кровотечения. Определены показания к экстирпации матки при разрыве:
- геморрагический шок;
- повреждение основного сосудистого пучка;
- обширный разрыв.
В случае линейной трещины дефект стенки зашивается. Производится ревизия брюшной полости, удаляются тромбы. При неполном разрыве необходимо удалить образовавшуюся гематому, определить источник кровотечения и остановить его.
После операции назначают инфузии растворов для компенсации кровопотери и антибиотики для предотвращения инфекционных осложнений. Обязательна точная анестезия.
Женщинам, потерявшим ребенка при родах, может потребоваться помощь опытного психолога.
Последствия и возможности профилактики
Последствия разрыва миометрия могут быть ужасными. Это состояние, даже при нынешнем уровне охраны материнства, сопровождается высоким процентом гибели плода. Женщине, страдающей обильным кровотечением, требуется длительный период восстановления.
Переливание крови всегда сопровождается риском заражения ВИЧ, гепатитом С. Однако опасность представляет массивное кровотечение, которое приводит к гипоксии гипофиза и развитию синдрома Шихана. Этот гормональный дисбаланс затрудняет повторную беременность.
Профилактика проходит еще на этапе планирования беременности. Женщинам после операции требуется комплексная оценка плотности рубца на матке, которая должна включать не только данные УЗИ, но и гистероскопию.
На протяжении всей беременности следует соблюдать указания врача. При наличии нескольких факторов риска роды могут проходить только в учреждениях первой или второй степени, включая региональные родильные дома и крупные перинатальные центры. Госпитализацию следует проводить заранее.
