Что такое синдром Лемьера?
Синдром Лемьера (СЛ) назван в честь французского врача Андре Лемьера, описавшего в 1936 г. 20 случаев анаэробного сепсиса, вызванного орофарингеальной инфекцией. Это редкое осложнение бактериального фарингита/тонзиллита, связанное с распространением инфекции сбоку от глотки на шею с последующим септическим внутренним яремным тромбофлебитом. Это связано с анаэробным сепсисом и смертью у молодых здоровых пациентов. Из-за высокой заболеваемости легкими инфекциями полости рта в этой популяции диагноз синдрома Лемьера часто бывает неуловим при первом обращении, что может отсрочить лечение.
Причины и факторы риска
Синдром Лемьера возникает как осложнение бактериальных инфекций горла. Наиболее часто ответственными бактериями являются Fusobacterium necrophorum, облигатно анаэробные, грамотрицательные палочки и Fusobacterium nucleatum. Эти бактерии могут вызывать инвазивные заболевания, вторичные по отношению к нескольким факторам вирулентности, включая эндотоксины и экзотоксины. Другие организмы, такие как виды Streptococcus, Bacteroides, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae и другие, также были зарегистрированы в других отчетах о случаях заболевания.
F. necrophorum является частью нормальной бактериальной флоры глотки, желудочно-кишечного тракта и женских половых органов. В дополнение к первичной инфекции постулируется, что инфекции ротовой полости различной этиологии могут привести к условиям, благоприятным для развития фузобактерий. Это могут быть вирусные инфекции, например, острые инфекции, вызванные вирусом Эпштейна-Барра, или бактериальные инфекции, например, стрептококковые инфекции. Условия, способствующие развитию анаэробов, такие как пародонтальные абсцессы, позволяют F. necrophorum расти и проникать в окружающие ткани. Распространение инфекции из глотки в боковое пространство глотки приводит к инфицированию внутренней яремной вены, септическому тромбофлебиту и последующему доступу в венозную систему, что приводит к сепсису и септической эмболии.
Эпидемиология
Самая высокая заболеваемость синдромом Лемьера была до эры антибиотиков. С широким использованием пенициллина в 1960-х и 1970-х годах заболеваемость СЛ резко снизилась. С конца 1970-х годов наблюдается неуклонный рост числа зарегистрированных случаев, что может быть связано с сокращением использования эмпирических антибиотиков для лечения инфекций горла. Это по-прежнему редкий синдром с предполагаемой заболеваемостью во всем мире 1/10 000. Синдром Лемьера обычно поражает молодых, ранее здоровых, подростков и молодых людей. Средний возраст пациентов с СЛ колеблется от 19 до 22 лет в зависимости от исследования, при соотношении мужчин и женщин 2:1. Около 90% пациентов, у которых развивается СЛ, находятся в возрасте от 10 до 35 лет.
Патофизиология
Синдром Лемьера начинается как локальная инфекция ротоглотки. Точно неизвестно, действует ли F. necrophorum главным образом как первичный или вторичный патоген на начальных стадиях СЛ. В дополнение к прямой инфекции было постулировано, что повреждение слизистой оболочки глотки другими бактериальными или вирусными инфекциями приводит к условиям, способствующим фузобактериальной суперинфекции. Затем инфекция распространяется на боковое пространство глотки и мягкие ткани шеи. Венозный тромбоз возникает локально в периодонтальных венах, а затем распространяется на внутренние яремные вены. Было показано, что F. necrophorum агрегирует тромбоциты человека in vitro, вызывая затем внутрисосудистое свертывание крови. В сочетании с венозным застоем, вызванным внешним давлением и окклюзией внутренних сосудов, вторичным воспалением и отеком, это приводит к развитию септического тромбоза внутренней яремной вены. Попадание септических эмбрионов в системный кровоток приводит к обширному распространению F. necrophorum в легкие, плевру, суставы, кости, мышцы, селезенку, печень, почки и другие конечные точки кровообращения. Прямое расширение или распространение тромба может привести к образованию абсцесса центральной нервной системы, а также к тромбозу кавернозного синуса.
Признаки и симптомы
Манифестацию и клиническое течение болезни Лемьера обычно можно разделить на 3 основные фазы. Эти фазы также могут быть использованы для диагностики синдрома.
Диагностика
Клиническая картина доминирует в диагностике синдрома Лемьера, но дальнейшие исследования могут быть полезными. Комплексная лабораторная оценка показана пациентам с подозрением на сепсис или с критериями синдрома системной воспалительной реакции (ССВО). Некоторые из наиболее частых лабораторных отклонений включают лейкоцитоз, почечную недостаточность от легкой до тяжелой степени, отклонения от нормы показателей функции печени, включая повышенный билирубин, тромбоцитопению и другие симптомы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Следует взять посев крови; рост обычно длится от 2 до 7 дней и показывает присутствие видов Fusobacterium более чем в 70% случаев. Культуры крови могут быть отрицательными для синдрома Лемьера из-за трудностей размножения анаэробных организмов.
Легкие являются наиболее частым местом метастатической инфекции, и визуализирующие исследования должны включать рентгенографию грудной клетки для оценки септической эмболии и других легочных осложнений, включая легочный экссудат, абсцесс легкого и отек легких. Дополнительные участки бактериального метастазирования могут привести к септическому артриту, остеиту, менингиту, перикардиту и абсцессу печени. Другие методы визуализации, используемые для оценки септического тромбоза внутренней яремной вены, могут включать УЗИ, компьютерную томографию шеи с контрастным усилением и магнитно-резонансную томографию (МРТ). МРТ-венография имеет наибольшую чувствительность (97%) для выявления тромбоза внутренней яремной вены, в то время как компьютерная томография обычно является наиболее доступной и широко используемой в клинических условиях. Ультразвук может быть полезным методом, учитывая его относительно низкую стоимость и отсутствие радиационного риска.
Лечение
Основой лечения синдрома Лемьера является антибактериальная терапия. Бета-лактамный антибиотик рекомендуется в качестве эмпирической терапии из-за сообщений о неудачах пенициллина, вторичных по отношению к бета-лактамазам, продуцирующим F. necrophorum. Антибиотики должны быть адаптированы к результатам посева и данным о чувствительности, если таковые имеются. Альтернативой является клиндамицин или метронидазол у пациентов с выраженной клинической аллергией на бета-лактамы. У большинства пациентов антибактериальная терапия продолжается в течение 6 недель до достижения адекватного проникновения в фибриновые сгустки.
Хирургическое лечение может потребоваться при абсцедировании, нарушениях дыхания вследствие легочного тромба, метастазах, а также у пациентов с диссеминацией медиастинального или церебрального тромба. Хирургический разрез и дренирование абсцесса в пораженных участках могут быть показаны для инфекционного контроля.
Антикоагулянтная терапия при синдроме Лемьера вызывает споры. Неосложненная СЛ без признаков обширного тромбообразования разрешается с помощью соответствующих антибиотиков и поддерживающей терапии и не требует антикоагулянтной терапии. Контролируемых исследований, подтверждающих эту практику, не проводилось, но антикоагулянтная терапия обычно назначается, когда тромб распространяется в носовые пазухи головного мозга, когда тромб большой или двусторонний, или когда состояние пациента не улучшается в течение первых 72 часов при соответствующем назначении. антибиотики и/или хирургическое вмешательство.
Прогноз
Прогрессирующий синдром Лемьера является опасным для жизни заболеванием. Сообщается, что даже при использовании соответствующих антибиотиков и методов лечения смертность колеблется от 5% до 18%. Госпитализация обычно требует пребывания в отделении интенсивной терапии, а средняя продолжительность пребывания в больнице составляет около 3 недель. Септическая эмболия и обнажение органов-мишеней могут привести к долгосрочным осложнениям.
