Спаечный процесс в малом тазу

Несмотря на длительный период исследований спаек в брюшной полости, особенно в тазу, до сих пор не выработано единых взглядов на механизм их образования и профилактики. По данным американских исследователей, смертность от кишечной непроходимости, вызванной спаечным процессом, составляет около 2000 человек в год. Частота спаек таза у женщин в 2,6 раза выше, чем у мужчин, а частота кишечной непроходимости — в 1,6 раза. При этом смертность от этой патологии у женщин ниже на 10-15%.

Что такое спаечный процесс в малом тазу

Брюшная полость выстлана брюшиной, которая представляет собой закрытую серозную оболочку. Он состоит из 2-х листов, которые сливаются друг с другом. Один из них, париетальный, выстилает внутреннюю поверхность всей брюшной и тазовой полостей, другой, висцеральный, покрывает внутренние органы.

Основные функции брюшины — обеспечение свободной подвижности органов, уменьшение трения между ними, защита от инфекции и локализация последней в случае проникновения в брюшную полость, а также сохранение абдоминального жира. В результате воздействия повреждающих факторов происходит нарушение подачи кислорода к пораженному участку (гипоксия). Поэтому возможны 2 варианта развития:

• физиологическое восстановление брюшины;
• развитие спаек.

Во втором случае различные части висцеральной брюшины или последней и теменной доли слипаются («слипаются») и образуются конкременты (сращение, спайки). Этот процесс проходит поэтапно:

1. Реактивный, возникающий в течение первых 12 часов после воспалительного или механического повреждения брюшины.
2. Экссудативный — на 1-3 сутки увеличивается проницаемость сосудов, что приводит к выбросу в полость таза недифференцированных воспалительных клеток и жидкой фракции крови, содержащей белок фибриноген.
3. Адгезивный — на третьи сутки фибриноген превращается в фибрин, который выпадает в осадок на поверхности брюшины в виде нитей. Недифференцированные клетки превращаются в фибробласты. Последние синтезируют коллаген — основное вещество соединительной ткани.
4. Фаза молодых спаек, продолжительностью от 1 до 2 недель. Они рыхлые из-за недостатка коллагена. Новые кровеносные сосуды, нервные окончания и гладкомышечные клетки мигрируют в спайки.
5. Формирование плотной волокнистой соединительной ткани из зрелых спаек длится от 2 недель до 1 месяца. Они утолщаются в результате увеличения плотности коллагена и преобразования капилляров в более крупные сосуды.

Причины и факторы риска

Весь многофазный процесс сращения органов малого таза универсален при любом поражении воспалительного или механического характера (травма, воспаление, операция). Это адаптивный механизм, который направлен на отделение области воспаления от здоровых частей. Само образование спаек является защитной реакцией организма на повреждение тканей и уменьшение поступления кислорода. Однако склонность к образованию спаек, их тяжесть и частота различаются у всех людей в зависимости от генотипических и фенотипических (связанных с генотипом) признаков и характеристик.

Таким образом, основными причинами спаек в настоящее время считаются генетически обусловленная гиперреактивность соединительной ткани, снижение иммунной защиты и предрасположенность брюшины к соответствующему типу реакции. Поэтому факторы риска образования спаек делятся на:

• Эндогенные, то есть внутренние, представляющие собой генетически детерминированные особенности организма, снижающие его приспособляемость к возникновению гипоксии;
• экзогенные, т.е. внешние — те, что находятся вне организма, а их площадь и сила воздействия превышают степень его адаптивных возможностей
• сочетание эндогенных и экзогенных факторов, что часто увеличивает вероятность и распространенность спаек.

Спайки в тазу связаны с выраженностью симптомов во всей брюшной полости. Клинически наиболее частыми причинами являются:

1. Хирургические вмешательства. Тяжесть и частота спаек влияют на срочность операции (73%), тип доступа, объем процедуры и дренаж в малый таз для отвода крови и воспалительной жидкости (82%). Например, лапароскопический доступ менее травматичен, чем лапаротомный (с разрезом передней брюшной стенки); Удаление маточной трубы, яичника, миомы, надвлагалищная ампутация придатков или экстирпация матки и т. д. также различаются по степени повреждения брюшины. Частота спаек после многократных операций на различных участках брюшной полости значительно увеличивается: после первой операции она составляет в среднем 16%, а после третьей — 96%.
2. Воспалительные процессы матки и придатков, бактериальный вагиноз (кольпит). Наиболее частыми причинами спаек являются воспаления, вызванные хламидиями, гонококками и комбинациями инфекционных агентов, передающихся половым путем.
3. Осложнения беременности и родов, диагностическое выскабливание полости матки, прерывание беременности, особенно повторный инструментальный аборт, контрацепция с использованием внутриматочной спирали. Все это способствует развитию восходящей инфекции.
4. Наружный эндометриоз органов малого таза (разрастание клеток внутренней оболочки матки за ее пределы). Повреждение эндометриоза во многих случаях стимулирует иммунные механизмы, приводящие к образованию волокон соединительной ткани между соседними структурами.
5. Системные иммунные заболевания соединительной ткани (склеродермия, дерматомиозит, ревматизм, системная красная волчанка и др.)

В проведенных исследованиях только 48% из них выявили единственную причину спаек, в остальных случаях — сочетание двух и более факторов.

Клиническое течение спаечной болезни и ее диагностика

Спайки становятся клинической проблемой только тогда, когда они приводят к специфическим осложнениям, от которых зависят и симптомы спаек в тазу. К серьезным осложнениям относятся:

1. Кишечная непроходимость.
2. Синдром хронической тазовой боли
3. Повреждение плода, бесплодие

Признаки кишечной непроходимости

Кишечная непроходимость бывает острой и хронической. Острая кишечная непроходимость является результатом сужения просвета кишечника в результате давления за счет спаек, давления на стенку кишечника или введения петли кишечника в бинарной форме в «окно», образованное спайками и т. д. перетягивает верхние отделы кишечника. Кроме того, раздражение нервных рецепторов стенки кишечника вызывает сокращение концевых отделов брыжеечных артерий, нарушение в них микроциркуляции, нарушение оттока венозной крови и лимфы, экстравазацию жидкой крови в просвет кишечника.

Этот упрощенный механизм острой кишечной непроходимости объясняет:

• появление болей внизу живота спазма, а затем непрерывного характера;
• сухость во рту;
• вздутие живота;
• тошнота и рвота;
• Никакой дефекации и отхождения газов.

При своевременной хирургической помощи прогноз хороший. В противном случае это приводит к некрозу (некрозу) стенки или определенной части кишечника, что требует не только рассечения спаек и освобождения кишечной ткани, но и ее резекции (частичного удаления). Более длительное течение болезни приводит к обезвоживанию, электролитным нарушениям, гиповолемическому шоку, сосудистой, кровеносной, дыхательной недостаточности и т. д. С возможным неблагоприятным исходом.

Хроническая непроходимость кишечника иногда может длиться годами и не привести к более серьезным последствиям. Проявляется периодическими кратковременными болями разной интенсивности, запорами, иногда диареей, умеренным вздутием живота преходящего характера, тошнотой, реже рвотой. Эти симптомы иногда могут быть вызваны физическими упражнениями, употреблением продуктов, способствующих газообразованию (чеснок, бобовые, продукты с высоким содержанием клетчатки).

Синдром хронической тазовой боли

Боль связана с натяжением спаек при смещении органов малого таза. В этом случае раздражение болевых рецепторов и преходящая ишемия (нарушение кровоснабжения) возникают как в результате механического воздействия самих повязок, так и рефлекторного сужения сосудов.

Хроническая тазовая боль характеризуется:

1. Длительные, практически постоянные боли внизу живота, паховой и поясничной области с периодически нарастающей интенсивностью. Эти боли могут быть острыми, мучительными или тупыми. Их склонность к увеличению часто связана с психоэмоциональными и физическими нагрузками, переохлаждением и определенным положением тела в течение длительного времени.
2. Болезненные менструации и периоды овуляции.
3. Боль от чрезмерного полового акта, подъема тяжестей или физических упражнений, во время дефекации, переполнения или опорожнения мочевого пузыря.

Наличие хотя бы одного из этих симптомов указывает на диагноз синдрома хронической тазовой боли.

Нарушение вынашивания плода и бесплодие

Во время беременности спайки таза могут в некоторой степени уменьшить подвижность и увеличить матку. В этом случае растяжение фиброзных спаек может сопровождаться частыми, а иногда и почти постоянными болями внизу живота, надавливанием при поллакиурии, запорами, дискомфортом при дефекации, вздутием живота и вынужденными ограничениями в использовании женщиной правильного питания. Симптоматология зависит от локализации и степени выраженности спаек.

Опасность заключается в том, что повязки могут привести к нарушению иннервации и кровообращения в различных отделах матки и связанной с этим гиперактивности. Последнее может вызвать самопроизвольный выкидыш или преждевременные роды.

Однако процесс адгезии еще больше влияет на возможность оплодотворения. Деформация маточных труб, изменение их положения по отношению к другим органам, уменьшение их просвета, закупорка (закрытие) фимбральных или ампулярных отделов с развитием гидросальпинкса (скопление жидкости в маточной трубе), нарушение фимбральной подвижности — все это может ухудшить транспорт через эти участки яйцеклетки или / и сперматозоидов, отсутствие оплодотворения или возникновение последнего, но с последующим развитием внематочной беременности. Кроме того, наличие спаек тормозит рост фолликулов яичников, что связано со снижением адекватности кровоснабжения яичников.

Они вызывают непроходимость маточных труб и, как следствие, бесплодие.

Диагностика заболевания

• Симптомы и объяснение анамнеза (вопросы): наличие в прошлом воспалительных процессов в органах малого таза, выкидыши, хирургические вмешательства, эндометриоз, внутриматочная спираль
• дата влагалищного осмотра гинекологом, который определяет положение матки и ее подвижность, наличие боли, размер, степень подвижности и смещения придатков и других органов
• УЗИ органов малого таза, гистеросальпингография или гистеросальпингоскопия для оценки проходимости маточных труб и, при необходимости, лапоскопическое исследование.

Так выглядит сращение на УЗИ

Принципы лечения

Лечение спаек в тазу проводится консервативными методами, такими как: диетотерапия, использование ультразвука, высокочастотных токов, ионтофорез с ферментными препаратами, магнитотерапия, пелоидное лечение и другие. Однако любое консервативное лечение, направленное на удаление спаек, малоэффективно. В какой-то степени он помогает снять симптомы спаек при хронической кишечной непроходимости, синдроме хронической тазовой боли и еще меньше — при бесплодии.

В случае острой непроходимости рекомендуется только хирургическое удаление спаек и восстановление функции кишечника, а при необходимости и резекция.

При лечении бесплодия может быть предпринята попытка восстановить положение маточных труб путем рассечения спаек с помощью лапороскопии, а затем гидротрубок (промывание маточных труб растворами), что также неэффективно.

Наиболее распространенными методами, используемыми в бесплодии, являются современные репродуктивные методы (статьи), включая стимуляцию яичников для получения одиночных зрелых пузырьков (индукция овуляции), методы искусственного введения выбранной и обработанной спермы для полости матки (искусственное оплодотворение) и экстракорпоративное оплодотворение (IVF ).