Воспалительные процессы в области малого таза — основная причина обращения к гинекологу. Тубо-яичниковый абсцесс — один из самых тяжелых видов данной патологии. Встречается у 15% всех воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин.
Причины и механизм развития
Молодые женщины с инфекционными заболеваниями половых путей подвержены риску развития патологии.
Причины образования тубуло-яичникового абсцесса:
- Осложнение острого или хронического сальпингоофорита, особенно на фоне пониженного иммунитета;
- Последствия неправильно проведенной операции в случае гнойного процесса в придатках;
- Воспалительные заболевания кишечника с передачей возбудителя по сосудам.
В некоторых случаях гнойное образование возникает преимущественно на фоне здоровых придатков. Воспаление в основном распространяется вверх от матки к фаллопиевым трубам. Яичники обычно хорошо защищены от поражения, но при ярко выраженной патогенности микрофлоры и подавлении защитных сил при воспалительном процессе она покрывает их, а также окружающие ткани.
Обычно на фоне длительного хронического воспаления придатков вокруг них образуются многочисленные спайки. В образовавшихся полостях нарушаются процессы естественной иммунной защиты, создавая благоприятные условия для проникновения микроорганизмов. В результате образуется ограниченное образование с гнойным содержимым — абсцесс. Патология склонна к хроническому течению, поэтому при неэффективности первоначального лечения антибиотиками необходимо хирургическое вмешательство.
Как правило, это состояние вызывается комбинацией микроорганизмов, как аэробных, так и анаэробных. Это одна из причин, почему его сложно лечить. Наиболее распространенными патогенами являются кишечная палочка, стрептококки, бактерии, Prevotella и актиномицеты. Нередко тубо-яичниковый абсцесс развивается на фоне гонореи и хламидиоза.
Основные факторы риска:
- беспорядочные половые связи, большое количество половых партнеров;
- В анамнезе воспалительные заболевания придатков или матки.
Клинические признаки
Общие симптомы тубо-яичникового абсцесса:
- внезапное появление болей внизу живота;
- лихорадка и озноб;
- болезненное мочеиспускание;
- выделения из влагалища.
Тошнота, рвота и вагинальное кровотечение встречаются реже. Однако эти симптомы могут возникать и при других воспалительных процессах. Тубо-яичниковый абсцесс чаще всего характеризуется приступом сильной односторонней боли с тошнотой и рвотой. При разрыве абсцесса появляются симптомы «острого живота» и сепсиса.
С такими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика:
- пищеварительная система: аппендицит, холецистит, дивертикулит, гастроэнтерит, колит;
- гинекологические органы: сальпингоофорит, растяжение связок или разрыв кист яичников, внематочная беременность, гнойный выкидыш;
- Мочевыделительная система: цистит, пиелонефрит, уретрит.
При осмотре пациента отмечаются следующие признаки:
- слизисто-глубокие выделения из цервикального канала;
- острая болезненность со смещением шейки матки, матки или придатков;
- болезненное образование справа или слева внизу живота.
Осложнения
Самым опасным осложнением тубуло-яичникового абсцесса является его разрыв. Заподозрить это осложнение следует при наличии симптомов перитонита, «острого живота» и септического шока с резким падением артериального давления и внезапным ухудшением общего состояния.
Возможен разрыв на фоне продолжающейся антибактериальной терапии, в этом случае требуется экстренное хирургическое вмешательство. Поврежденная маточная труба удаляется, а брюшная полость осушается.
При отсутствии своевременного оперативного вмешательства могут образовываться абсцессы кишечника, а также сообщения — свищи — между органами половой системы, кишечником и мочевым пузырем.
В долгосрочной перспективе такие осложнения, как:
- бесплодие;
- Внематочная беременность;
- тромбоз яичниковой вены;
- тромбофлебит органов малого таза;
- Синдром хронической тазовой боли.
Диагностика
После первичной оценки здоровья пациента рекомендуются анализы крови и мочи, трансвагинальное УЗИ и / или компьютерная томография брюшной полости и таза.
Всегда проводится тест на беременность. При положительном результате определяется уровень ХГЧ в крови.
Анализы крови показывают лейкоцитоз со сдвигом влево. Если у пациента высокая температура или нестабильный пульс и артериальное давление, проводятся анализы крови и мочи для поиска бактериального возбудителя. Дополнительно рекомендуются анализы на хламидиоз и гонорею (обычно мазки, взятые во время гинекологического осмотра).
Все женщины с туберкулезом и абсцессом яичников должны пройти обследование на ВИЧ-инфекцию.
Ультразвуковое исследование выявляет утолщение стенки маточной трубы более 5 мм, круглое образование множественной формы вокруг придатков с признаками воспаления. Ультразвуковое исследование позволяет отличить тубо-яичниковый абсцесс от пиосальпинкса: в первом случае гной скапливается в очаге вне протока, а во втором — внутри него.
Компьютерная томография предпочтительнее в случаях, когда необходимо исключить заболевания других органов. Рассматриваемая в статье патология выглядит как толстостенное образование рядом с отростком, часто многокамерное.
При нестабильном состоянии пациента появляются симптомы разрыва абсцесса — показана немедленная лапароскопия, а в некоторых случаях — лапаротомия. Эти хирургические методы также необходимы при наличии данной клинической картины у женщин в постменопаузе. Чаще всего это связано не с воспалением, а со злокачественной опухолью.
Лечение
Больному необходим покой, рекомендуется отдых в постели 2-3 дня до исчезновения острых симптомов. Для снятия боли можно использовать НПВП, причем неплохие результаты дает применение этих препаратов в виде ректальных суппозиториев:
- Кеторолак (с выраженным обезболивающим эффектом);
- Амелотекс;
- Вольтарен;
- Диклак;
- Дикловит;
- Диклофенак;
- Кетонал;
- Кетопрофен;
- Мелоксикам;
- Мовалис;
- Наклофен;
- Оки;
- Flexen.
При подозрении на это состояние пациента госпитализируют. Лечение тубо-яичникового абсцесса может быть консервативным с применением антибиотиков и других медикаментов, а также хирургическим.
Антибиотики при туберкулезном абсцессе
Медикаментозная терапия назначается в следующих случаях:
- стабильность артериального давления и сердечного ритма;
- Размер абсцесса менее 9 см;
- фертильный возраст пациента;
- хорошие результаты начальной антибактериальной терапии.
У 75% пациентов можно избежать операции. Залог эффективного лечения — правильный подбор антибиотика. В настоящее время рекомендуется внутривенное введение:
- Цефокситин и Доксициклин;
- Ампициллин, клиндамицин и гентамицин;
- Ампициллин / сульбактам и доксициклин.
Если через 48-72 часа после начала антибактериальной терапии состояние пациента не улучшается, повышается температура и увеличивается лейкоцитоз, рассматривается возможность дренирования абсцесса.
Операция при тубо-яичниковом абсцессе заключается в удалении гноя, дренировании брюшной полости и промывании ее растворами антибиотиков. Это может быть выполнено с помощью лапароскопической, лапаротомии или чрескожной пункции абсцесса при рентгенографическом или томографическом исследовании.
Чрескожный дренаж — это малоинвазивная процедура, которая выполняется, когда пациент находится в стабильном состоянии. Пункция проводится через брюшную стенку, влагалище, прямую кишку или в области ягодиц. Содержимое абсцесса отсасывают и место, где он находится, хорошо промывают антибактериальными растворами.
Если состояние тяжелое, проводится операция. Гной удаляется, и часто необходимо иссечь отросток на пораженной стороне. Удаление матки не требуется. Часто применяется лапароскопическое вмешательство, преимуществом которого является отсутствие большого разреза брюшной стенки, малая вероятность послеоперационных спаек и быстрый период восстановления. Лапароскопия применяется при заболевании до 3 недель. При наличии гноя с дренажом с толстыми стенками и длительном хроническом течении — необходима лапаротомия.
Иссечение матки с придатками проводится только в самых тяжелых случаях:
- множественные переломы, свищи, двусторонний тубуло-яичниковый абсцесс;
- сепсис, септический перитонит;
- Эндометрит, а по показаниям — миома матки, эндометриоз, интранеоплазия шейки матки (предраковая шейка матки), диагностированная ранее.
После операции продолжают прием антибиотиков. Назначают внутривенные инъекции дезинтоксикационных растворов, препаратов, улучшающих функцию печени и перистальтику кишечника. Осуществляется коррекция геморрагической анемии, иммунодефицита.
При хорошем результате антибактериальной терапии срок госпитализации составляет 4-5 дней. Если необходимо хирургическое вмешательство, этот срок продлевается до 10-14 дней. Она готова к выписке, если боль в области таза исчезла, количество лейкоцитов и размер абсцесса уменьшились, и она может самостоятельно принимать антибиотики дома.
Общая продолжительность использования антибиотиков в больничных и домашних условиях составляет 2 недели. При амбулаторном лечении рекомендуется применять препараты, содержащие клавуланат амоксициллина или комбинацию офлоксацина и метронидазола. Затем женщина идет к своему врачу на осмотр. До окончания лечения ей не рекомендуется вступать в половую связь и пользоваться презервативами. Второе контрольное обследование проводится через 3-6 месяцев после выздоровления.
Прогноз и профилактика
При правильном и своевременном лечении заболевания у большинства женщин удается сохранить нормальную функцию яичников и матки. Способность к повторному воспроизведению возможна у 70-90% пациентов.
При профилактике тубо-яичникового абсцесса следует учитывать основные причины и факторы риска его развития. Поэтому следует избегать незащищенного секса с разными партнерами. Также важно повысить сопротивляемость организма инфекциям: избегать курения и чрезмерного употребления алкоголя, физических упражнений и диеты, богатой витаминами.
Кроме того, необходимо обследовать и лечить всех половых партнеров, которые были с пациентом в течение последних 2 месяцев до появления симптомов; если в это время у нее не было полового контакта, необходимо осмотреть последний. Это необходимо для диагностики инфекций, передающихся половым путем, чтобы предотвратить повторное заражение.
