Все инфекционные заболевания при беременности могут заразить плод. Симптомы болезни появляются через некоторое время, а последствия могут быть очень серьезными. Внутриутробную инфекцию (ВМИ) сложно диагностировать и трудно лечить. Поражения плода проявляют неспецифические симптомы, которых не всегда достаточно, чтобы заподозрить инфекцию.
Этиология и распространенность
Причины внутриутробного инфицирования плода связаны с инфицированием матери во время беременности или с активизацией хронической инфекции. Точная частота и распространенность неизвестны, не все инфекции с инфекцией заканчиваются родами, и не всегда удается установить причину раннего выкидыша. Согласно различным исследованиям, внутриутробная инфекция сопровождает до 10% всех беременностей.
Этиологическими факторами являются различные виды микроорганизмов:
- вирусы краснухи, герпеса, гепатита, ВИЧ;
- сифилис, туберкулез, бактерии ИППП;
- простейшие: токсоплазма;
- Грибы рода Кандида.
Также часто бывает сочетание нескольких возбудителей.
Есть термин ФАКЕЛ-Комплекс. Эта аббревиатура обозначает латинские названия наиболее распространенных патогенов у плода. К ним относятся:
- Т — токсоплазмоз;
- О — другие возбудители, в том числе сифилис, гепатит, микоплазма, кандидоз и многие другие инфекции;
- Р — краснуха;
- C для цитомегаловируса;
- Ч — герпес.
Если точный возбудитель не может быть идентифицирован, говорят, что это TORCH-инфекция (подробнее об этом в отдельной статье).
Внутриутробные инфекции у новорожденных в 30% случаев являются причиной смерти в возрасте до 1 года, а в 80% случаев являются причиной врожденных пороков развития.
Чаще всего плод заражают вирусы, гораздо реже встречаются бактерии и грибки. Они могут вызвать заболевание, вторичное по отношению к вирусной активации.
Последствия в зависимости от срока инфицирования
Наибольшую опасность для будущего ребенка представляет первичное заражение матери во время беременности. Ее организм должен интенсивно вырабатывать защитные антитела, поэтому она не в состоянии защитить плод. Если происходит активация или повторная встреча с возбудителем, последствия менее значительны. У матери уже есть антитела к возбудителю болезни, поэтому болезнь протекает намного легче, а малыш находится под защитой материнского иммунитета.
Последствия внутриутробной инфекции для плода зависят от времени, когда она произошла. В первые 2 недели формирования эмбриона происходит нарушение расположения основных тканей, в связи с чем происходит самопроизвольный аборт. Результат бластопатии правильнее определять как биохимическую беременность, поскольку плодное яйцо может находиться на начальной стадии имплантации и женщина не будет знать о его местонахождении. В этом случае беременность можно определить только по анализам крови.
Когда возбудитель вступает в гестационный период 2-10 недель, возникают тяжелые пороки развития как следствие повреждения клеток и нарушения расположения органов. Они часто не соответствуют правилам жизни и приводят к гибели плода, мертворождению или смерти в первые месяцы жизни.
Заражение плода на сроке от 11 до 28 недель беременности вызывает фетопатию. Тело плода теперь способно к воспалительной реакции, поражаются только некоторые органы. Но механизм воспаления не завершен. После первой фазы — изменений, второй фазы — экссудативной, что приводит к притоку лейкоцитов и высвобождению веществ, нацеленных на местоположение инфекционного агента. Третья фаза воспаления — разрастание, когда происходит усиленный синтез соединительной ткани и выделяется патологический очаг. Поэтому инфицированные на этом сроке дети рождаются с пороками развития некоторых органов, часто — с фиброэластозом, гидронефрозом, поликистозом.
Если плод инфицирован на позднем сроке, 28-40 недель, возникает полноценная воспалительная реакция, поражающая многие органы. Ребенок рождается с энцефалитом, нефритом, гепатитом, пневмонией.
Заражение может произойти и во время родов. Воспалены один-два органа, чаще всего поражаются нижние дыхательные пути и печень, диагностированы пневмония и гепатит.
Признаки заражения
Клинические проявления инфекции у плода неспецифичны. Во время беременности некоторые инфекции могут возникать у женщин с минимальными проявлениями. Симптомы внутриутробного инфицирования плода включают признанную фетоплацентарную недостаточность и задержку внутриутробного развития плода (FGR). Воспалительные процессы часто сопровождаются обильными околоплодными водами, реже ее мало.
Низкая плацента также может быть индикатором наличия инфекции в матке, часто хронического воспалительного процесса, такого как эндометрит.
На внутриутробное заболевание указывает увеличение размеров печени и селезенки плода. Данную патологию можно заподозрить, когда ребенок рождается с симптомами дизембриоза. Это незначительные аномалии развития, которые не оказывают значительного влияния на общее состояние здоровья, но указывают на заболевания, возникшие в утробе матери. К ним относятся:
- аномалии черепа, низкий лоб, большие надбровные дуги;
- изменение расстояния между глазами, формы челюсти и подбородка и кривизны носа;
- Чрезмерно оттопыренные уши, отсутствие естественной кривизны, ушные раковины;
- искривление шеи, кожные складки на шее;
- изменение формы груди, грыжи живота;
- короткие или длинные пальцы, их сращение, поперечная борозда на ладони, искривление пальцев;
- увеличение клитора, крипторхизм, малые половые губы;
- родинки, пигментные пятна, гемангиомы.
Однако для диагностики патологий, возникших в матке, необходимо выявить 5 и более стигм.
У новорожденного ребенка могут быть нарушения дыхания, заболевания сердечно-сосудистой системы. Физиологическая желтуха более тяжелая и имеет более длительное течение. Кожа может быть покрыта сыпью, есть неврологические нарушения, повышение температуры тела.
Однако точный диагноз можно установить только после постановки диагноза.
Факторы риска
Механизм передачи внутриутробной инфекции может быть трех типов:
- восходящий — из половых путей матери;
- Трансплацентарный — из очагов хронической или острой инфекции в организме матери;
- Нисходящий — по маточным трубам;
- Intrapartum — во время родов.
Принимая во внимание возможные пути заражения плода, женщина в период подготовки перед беременностью должна обеззараживать очаги имеющейся инфекции. Достижение ремиссии хронических инфекционных патологий (ангина, гайморит, вагинит, цистит) обязательна гигиена полости рта, лечение кариозных зубов.
Выявлены факторы риска, повышающие вероятность развития ВМИ. Острый воспалительный процесс, возникший при беременности, особенно впервые, значительно увеличивает шансы инфицирования плода. В первом триместре, когда плацента еще не сформировалась, есть большая вероятность контакта с кишечной флорой. В следующих триместрах, когда плацента уже способна задерживать крупные клетки возбудителя, повышается вероятность развития вирусной патологии.
Хронические вспышки болезни могут привести к распространению болезнетворных микроорганизмов за счет гематогенности, лимфогенеза или имплантации. Риск развития болезни увеличивается по мере снижения иммунитета. Легкая иммуносупрессия — естественный процесс. Это происходит под действием прогестерона, который подавляет местные защитные силы и предотвращает отторжение плодного яйца, которое частично является чужеродным для организма матери. Но длительные хронические заболевания, соматические патологии, переохлаждение и перегрев, стрессовые ситуации могут еще больше ослабить иммунитет.
Нарушения проницаемости плаценты, возникающие при патологическом течении беременности, увеличивают вероятность передачи инфекционного агента плоду. Повреждается и сама плацента, в ней могут быть очаги кровоизлияний, кальцификатов и различных включений, нарушающих кровоснабжение плода. Это приводит к его хронической гипоксии и задержке развития.
Плохие социальные и жилищные условия также являются фактором риска. Созданы условия для недостаточной гигиены, возможен контакт с инфекционными больными. Женщины из низшего сословия чаще заражаются венерическими заболеваниями.
Характеристика основных инфекций
Для каждого заболевания характерны свои симптомы, патогенез, особенности течения и внутриутробное инфицирование.
Токсоплазмоз
Возбудитель — одноклеточный микроорганизм, который паразитирует на домашних животных, таких как кошки, собаки и некоторые птицы, но только кошка может заразить человека, поскольку возбудитель проходит все стадии развития в его организме. Заражение беременной женщины может происходить через предметы, загрязненные фекалиями, плохо вымытые фрукты и овощи, зараженную пищу. В 50% случаев заболевание протекает бессимптомно.
Врожденный токсоплазмоз развивается после 26-й недели заражения, вероятность которого возрастает с приближением срока родов. Если заражение происходит на ранней стадии, происходит самопроизвольный выкидыш или смерть плода.
Классическая триада симптомов — хориоидальный ретинит, микроцефалия и гидроцефалия. Но так бывает не всегда. Из-за тяжелых пороков развития плода и инвалидности беременным с токсоплазмозом предлагается медицинское прерывание беременности до 22 недель.
Только кошка — это организм, в котором паразит (токсоплазма) может размножаться, поэтому он виновен в заражении людей.
Диагноз токсоплазмоза у будущей мамы ставится на основании иммунологических тестов и определения титра специфических антител. Внутриутробное обследование включает ультразвуковое исследование плода, во время которого выявляется гидроцефалия, а иногда и гидроцефалия.
Иммунологический диагноз крови плода недостоверен. IgM, свидетельствующий о первичной инфекции, выявляется только у 40% детей. Более точный метод — ПЦР, при котором используются околоплодные воды.
Внутриутробную инфекцию у беременных лечат спирамицином до 15-й недели, а при обнаружении по истечении этого срока — комбинацией пириметамина и спиромицина. При обнаружении паразитов в крови новорожденного проводится лечение с применением аналогичных препаратов.
Краснуха
Возбудитель — вирус, который передается воздушно-капельным путем. Несмотря на иммунизацию детей, некоторые беременные женщины с большей вероятностью могут заразиться от своих детей. У взрослых заболевание протекает в легкой форме, и высыпания могут напоминать аллергическую сыпь.
Первичное инфицирование во время беременности приводит к инфицированию плода и аномалиям плаценты. Если мать инфицирована до 12-недельного возраста, вероятность заражения плода составляет 80%. У 100% инфицированных в этот период развиваются классические симптомы краснухи. По мере удлинения срока проявление патологии уменьшается.
Нарушения краснухи
- глухота;
- катаракта;
- пороки сердца;
- церебральный паралич.
Многие случаи сахарного диабета у детей связаны с дородовой инфекцией краснухи. У детей часто наблюдаются умственная отсталость, микроцефалия, пневмония и повреждение костей.
Диагноз краснухи у беременных ставится после выявления характерных симптомов заболевания. Основной метод — иммунологический — определение специфических антител в крови. Показанием является определение IgM и IgG.
Первоначально обследование плода проводится с помощью УЗИ. При обнаружении классических пороков развития можно заподозрить инфекцию. Анализ крови плода выявляет специфические антитела, но могут быть получены ложные результаты до 23-й недели жизни, потому что иммунитет ребенка еще не сформирован и антитела не синтезировались. ПЦР-диагностика — информативный метод.
Краснуху можно предотвратить. Женщинам детородного возраста необходимо пройти серологическую диагностику и вакцинацию при отсутствии антител к возбудителю. При беременности вакцинация запрещена.
Клинические рекомендации по заражению внутриутробной краснухой основаны на возможности досрочного прерывания беременности, если женщина согласна на это.
Цитомегаловирус
Это вирусное заболевание чаще всего передается в детстве. Но это основная причина ВМИ. Цитомегаловирусная инфекция передается при тесном контакте с жидкостями организма больного человека: кровью, мочой, спермой, вагинальными выделениями, слюной. Возможно плацентарное заражение, если в крови матери достаточно вируса.
У беременных заболевание часто протекает бессимптомно. Цитомегаловирус представляет опасность для плода независимо от возраста инфицирования. Врожденное заболевание может развиться в результате первичного заражения и реактивации возбудителя.
Симптомы врожденной ЦМВ-инфекции:
- гепатомегалия;
- тромбоцитопения;
- пневмония;
- длительная желтуха;
- умственная отсталость;
- Хориоретинит;
- нейросенсорная глухота;
- микроцефалия.
У мальчиков часто бывает паховая грыжа. Однако у большинства младенцев нет никаких симптомов при рождении, и они не проявляются до поздних неврологических расстройств. В 10% случаев младенцы с ярко выраженными послеродовыми симптомами умирают в течение первых нескольких месяцев жизни.
Диагноз у беременных ставится на основании выявления иммуноглобулинов класса M и G. У плода это можно диагностировать, собрав околоплодные воды на 21-22 неделе и проверив их на наличие антител к вирусу. Контрольные анализы проводятся при инфицировании новорожденного.
Противовирусная терапия беременным женщинам показана при виремии и иммуносупрессии, например, при ВИЧ-инфекции. Используются Ганцикловир, Фоскарнет, Цидофовир. Однако они не гарантируют полного выздоровления и отсутствия пороков развития плода. Новорожденным детям назначают аналогичные лекарства, но нет никаких доказательств их эффективности. Они чаще тормозят прогрессирование патологии.
Подробнее об этом заболевании при беременности можно прочитать здесь.
Простой герпес
Вирусы простого герпеса чаще всего встречаются у взрослых. Первый тип проявляется в основном в виде сыпи на губах, а второй тип поражает аногенитальные области. Вирусы могут долгое время оставаться латентными, они проявляют себя только при ослаблении иммунной системы.
Плацента хорошо защищает плод от инфекции, поэтому случаи врожденного герпеса редки. Внутриутробное заражение герпесом возможно, если виремия с первичным инфицированием произошла у матери во время беременности. Если это произойдет на ранней стадии, можно прервать беременность самопроизвольно. В позднем периоде ВМИ возникают поражения различных органов.
Поздняя стадия генитального герпеса может привести к инфицированию во время родов. Если это рецидив у матери, ребенок будет защищен ее антителами. Если это первичная инфекция, новорожденный серьезно болен.
Новорожденному герпес грозит неврологическими осложнениями. Их тяжесть зависит от времени заражения. Чем раньше, тем серьезнее поражение нервной системы и тяжелее симптомы. Симптомы поражения нервной системы энцефалитом проявляются не сразу, а через 2 недели после рождения. Без лечения приводит к смерти в 17% случаев.
В случае первичного заражения генитальным герпесом (поздняя стадия) новорожденный серьезно заболевает, что часто приводит к летальному исходу.
Диагноз генитального герпеса у беременных ставится на основании характерной клинической картины. При атипичных симптомах инфекции проводят ПЦР.
Лечение ацикловиром проводится независимо от триместра беременности. Этот препарат также применяют новорожденным с подтвержденным диагнозом.
Парвовирус В19
Вирус может передаваться плоду во время беременности через плаценту, а женщины заражаются воздушно-капельным путем. Симптомы у матери могут проявляться в виде легкой сыпи, но часто протекают бессимптомно.
В организме парвовирус поражает клетки-предшественники эритроцитов в селезенке, красном костном мозге. Это приводит к нарушению эритропоэза. Следствием является развитие анемии средней и тяжелой степени, дети рождаются с сердечной недостаточностью.
Вирус передается через плаценту в 33% случаев заражения матери. Гибель плода наступает в 25% случаев заражения.
Диагноз включает анализы крови на анемию, тромбоцитопению и повышенное количество ретикулоцитов. Возможна серологическая диагностика. Инвазивные тесты плода в виде кордоцентеза или амниоцентеза не проводятся, так как они могут причинить больше вреда, чем указать на патологию. Специального лечения нет.
У серонегативных женщин возможна профилактика в виде вакцинации до беременности.
Герпес зостер
Ветряная оспа — следствие инфекции вируса герпеса, а опоясывающий лишай — рецидив заболевания. Опоясывающий герпес, возбудитель патологии, передается воздушно-капельным путем. Ветряная оспа обычно передается в детстве. Однако бывают случаи, когда заболевание поражает взрослых.
Для беременных первичная инфекция опасна из-за своих осложнений. Повреждаются дыхательные пути, что приводит к развитию пневмонии. Высокая материнская смертность.
Рецидивирующая инфекция опоясывающего лишая менее опасна для беременной и проходит по ходу межреберных нервов с типичной сыпью.
Риск для ребенка — первичная ветряная оспа, которая возникает незадолго до рождения. Антитела матери развиваются в течение 4-5 дней после появления сыпи и могут защитить ребенка. Чем больше срок до родов, тем меньше проявление заболевания у ребенка. Проявляется врожденной ветрянкой:
- кожные изменения в виде рубцовых пятен;
- Гипоплазия костей и мышц на пораженных участках;
- умственная отсталость, микроцефалия;
- повреждение глаз.
Пороков развития плода не наблюдается после перенесенного опоясывающего герпеса во время беременности.
В диагностике наиболее точным методом является ПЦР биологических жидкостей. Перед выявлением внутриутробной инфекции у плода оцениваются материнские признаки патологии и история рецидивов или первичной инфекции. Противовирусная терапия назначается на основе оценки пользы и риска для плода. Основной препарат — Ацикловир.
Профилактика заболевания заключается в исключении контакта с инфицированными людьми. Женщинам, не болевшим ветряной оспой, может быть предложена вакцинация на этапе планирования зачатия. Специфические иммуноглобулины можно вводить беременным женщинам, контактировавшим с пациентами.
Сифилис
Передача бледной трепонемы происходит половым путем, другие способы передачи очень редки. Благодаря профилактике тяжелая форма сифилиса сейчас встречается очень редко. Всем беременным требуется пройти тройную диагностику заболевания, что исключает возможность тяжелого врожденного сифилиса как патологии, поддающейся своевременному лечению.
Проникновение трепонемы в плод возможно на любом сроке беременности. Это может привести к преждевременным родам, внутриутробной смерти плода. Если не лечить, 50% детей, рожденных с сифилисом, умирают.
Врожденный сифилис возможен на первичной или вторичной стадии заболевания. У женщин с третичным сифилисом высокий уровень антител, защищающих плод от инфекции.
Проникновение бледной трепонемы (возбудителя сифилиса) через плацентарный барьер
Сифилис плода приводит к гибели плода на сроке до 6-7 месяцев беременности. Поражает все внутренние органы, наблюдается неправильное питание. Дети, рожденные с сифилисом, имеют следующие симптомы
- характерные высыпания, пузырьки;
- седловидный нос;
- ринит;
- остеопороз, периостит;
- остеохондрит;
- Хориоретинит;
- увеличение печени и селезенки.
Основные проявления патологии наблюдаются до первого года жизни в виде нарушения роста зубов, периостита, поражения печени и селезенки, эпилептических припадков, умственной отсталости, менингита.
Беременным женщинам лечат пенициллины в высоких дозах, которые также безопасны для плода. Беременность прерывается в случае внутриутробной гибели плода или обнаружения многочисленных пороков развития, которые делают невозможным выживание плода после рождения.
ВИЧ-инфекция
В последние годы болезнь приобрела эпидемический характер, и число инфекций постоянно растет, в том числе среди беременных женщин. Наиболее распространенный путь заражения — половой контакт, а также кровь с использованием нестерильных шприцев (типично для потребителей инъекционных лекарствоов) или при переливании крови.
ВИЧ-инфицированные беременные женщины подвержены риску кровотечения, связанного с анемией, тромбоцитопенией и приемом антиретровирусных препаратов. В послеродовом периоде высок риск гнойно-септических осложнений.
Вероятность передачи вируса ребенку зависит от уровня вирусной нагрузки. Женщины, пренебрегающие лечением, увеличивают шансы передачи болезни ребенку. Чтобы снизить вероятность инфицирования плода, все инвазивные процедуры во время беременности сводятся к минимуму. Роды должны проходить естественным путем.
Осложнениями беременности с ВИЧ являются фетоплацентарная недостаточность и венозная тромбоэмболия. Отличительными чертами ВИЧ-инфицированных младенцев являются:
- косоглазие;
- экзофтальм;
- микроцефалия;
- аномальное развитие лица.
У детей часто возникают нарушения обмена веществ, приступы апноэ, гематологические нарушения и ДВС-синдром. Основное заболевание сопровождается оппортунистическими инфекциями, в первую очередь кандидозом слизистых оболочек, часто наблюдаются бактериальные патологии. Вирус иммунодефицита может напрямую поражать мозг.
Диагноз ставится после того, как женщина будет забеременеть. Если анализ крови положительный, проводятся дополнительные тесты для проверки вирусной нагрузки, антигенов ВИЧ, выращивается вирус и определяется стадия заболевания. Тестирование на внутриутробную инфекцию не рекомендуется. Послеродовое обследование новорожденных часто дает ложные результаты. Таким образом, диагностика проводится в несколько этапов в соответствии с клиническими протоколами.
Антиретровирусные препараты, используемые для лечения ВИЧ, включают:
- Зидовудин;
- Вирамун.
Приостановление также назначается новорожденному с подозрением на ВИЧ. Лечение проводится по определенной схеме. ВИЧ-инфицированным матерям нельзя кормить грудью.
Папилломавирус
Вирус папилломы человека широко распространен среди населения, и было показано, что некоторые его штаммы вызывают рак шейки матки. Некоторые из них приводят к образованию острых кондилом в аногенитальной области.
Трехмерная модель вируса папилломы человека
Внутриутробное инфицирование возможно восходящим путем во время полового акта. Проявления патологии становятся заметными после рождения малыша. Ему поставили диагноз — рецидивирующий респираторный папилломатоз. Кесарево сечение у матерей с остроконечными кондиломами снижает риск инфицирования ребенка и развития папиллом гортани. Однако риск заражения не настолько велик, чтобы рекомендовать хирургическое вмешательство в качестве основного метода родоразрешения.
Диагноз ставится на основании обнаружения ДНК возбудителя методом ПЦР во влагалищном секрете, соскобах. Лечение заключается в уничтожении изменений в области промежности:
- криотерапия;
- лазерное лечение;
- диатермическая коагуляция;
- резать.
Возможно хирургическое и химическое удаление очага поражения, лечение дополняется иммунотерапией. У беременных остроконечные кондиломы лечат трихлоруксусной кислотой.
Более подробную информацию о заболевании можно найти по этой ссылке.
Вирус передается воздушно-капельным путем. Беременность не влияет на клинические проявления патологии. Влияние вируса кори на беременность неоднозначно. Риск тератогенности низкий, но есть данные о повреждении плодных оболочек и риске преждевременных родов у женщин, больных корью.
Новорожденный ребенок заболевает только в том случае, если мать заболевает за 7 дней до родов или в течение недели после родов.Симптомы патологии могут варьироваться от легких до молниеносных и смертельных.Послеродовые инфекции приводят к появлению легких симптомов заболевания, не представляющих опасности для малыша.
Диагноз ставится на основании характерной клинической картины и выявления антител.Лечение симптоматическое.
Вакцинация от кори при беременности противопоказана.Но эта патология занесена в календарь прививок детей.
Многие виды внутриутробных инфекций диагностируются при беременности только после появления клинических симптомов заболевания.Исключение составляют такие опасные заболевания, как ВИЧ, сифилис.Женщина также в обязательном порядке проходит обследование на гонорею.Мазки, которые берутся через определенные промежутки времени и при вагинальном дискомфорте, помогают обеззаразить половые пути и предотвратить инфекции во время родов.
