Что такое язва Бурули?
Язва Бурули (сокращенно: ББ), инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Mycobacteriumulfans, является одной из наиболее малоизученных, но излечимых тропических болезней. Возбудитель относится к семейству бактерий, вызывающих туберкулез и проказу (болезнь Гансена), но язве Бурула уделено меньше внимания, чем этим заболеваниям.
Инфекция приводит к обширным поражениям кожи и мягких тканей с образованием крупных язв, чаще всего на голенях и руках. Без своевременного лечения пациенты часто страдают длительными функциональными нарушениями, такими как ограничение движений в суставах, а также явные косметические проблемы. Ранняя диагностика и лечение являются ключом к предотвращению таких дисфункций.
PJD зарегистрирована более чем в 30 странах с тропическим и субтропическим климатом, но возможны случаи и в других странах, где заболевание еще не зарегистрировано. Из-за ограниченных знаний об этой болезни и ее вспышках, а также из-за того, что она в основном поражает бедные сельские общины, сообщается лишь о небольшом проценте случаев.
Сегодня достигнут устойчивый прогресс в разработке диагностических инструментов, глубоком понимании путей передачи и разработке методов лечения и профилактики, что прокладывает путь к эффективной борьбе с болезнями.
История
В 1897 году сэр Альберт Кук, британский врач, работавший в больнице Менго в Кампале, Уганда, описал кожные язвы, характерные для язвы Бурули. В 1948 г. профессор Питер Маккалхэм и его коллеги в Австралии подробно описали заболевание, наблюдавшееся у 6 больных в районе Бэрнсдейл близ Мельбурна. Ученые впервые выделили болезнетворный организм — Mycobacteriumulfans. Заболевание до сих пор называют язвой Бэрнсдейла на юге Австралии.
В 1960-х годах в округе Бурули в Уганде (ныне Накасонгола) было зарегистрировано несколько случаев заболевания, что привело к наиболее распространенному названию болезни — язве Бурули. С 1980 года болезнь начала быстро распространяться в некоторых других частях мира, особенно в Западной Африке, что побудило Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ) принять меры в 1998 году.
Учитывая растущее распространение ФМ, его серьезные последствия и ограниченное понимание болезни, Всемирная ассамблея здравоохранения (ВАЗ) приняла в 2004 г. резолюцию об улучшении эпиднадзора и контроля ФМ и ускорении исследований в области более эффективных средств борьбы с ним.
Причина язвы Бурули
Язвенная микобактерия (M.ulfrans) является микобактерией окружающей среды. Последние данные свидетельствуют о том, что этот микроорганизм не живет свободно в окружающей среде, как считалось ранее, а скорее занимает особую нишу в водной среде (например, мелкие водные животные, биопленки), откуда он передается человеку через неизвестный механизм.
Несмотря на медленный рост, культуры M.ulfans можно выращивать из сред поражения человека в микобактериальной среде при 29-33°С (ниже, чем для M.tuberculosis).
Штаммы M.rickans из разных географических регионов (Африка, Америка, Азия и Австралия) незначительно различаются, но родство отдельных штаммов и их активность у человека не установлены.
М. язвенный продуцирует разрушительный токсин, миколактон, который вызывает повреждение тканей и подавляет иммунную систему. Токсическое действие миколактона во многом объясняет вирулентность этого микроорганизма.
Передача
Точный способ передачи все еще исследуется. Некоторые пациенты отмечают, что на месте предыдущих травм образуются язвы. Исследования показывают, что некоторые полужесткокрылые насекомые (Naucoridae и Belostomatidae) могут содержать в своих слюнных железах возбудителя M.ulfrans и передавать заболевание животным.
Исследование, проведенное в Австралии, показало положительный результат ДНК-теста на наличие M.rickans у солончаковых комаров, хотя передачи от этого вида обнаружено не было. Продолжаются дальнейшие исследования, чтобы определить точную роль насекомых и других факторов в их передаче человеку. Если эти предположения подтвердятся, PJD будет единственной известной микобактериальной инфекцией, переносимой насекомыми.
Эпидемиология
Язвы бурулы часто встречаются у людей, живущих вблизи водоемов, таких как медленно текущие реки, пруды, болота и озера; бывают и случаи после паводков. Деятельность вблизи водоемов, например, сельское хозяйство, является фактором риска, а ношение защитной одежды снижает риск заболевания.
Причины растущей распространенности ФМ остаются неясными. Болезнь поражает людей всех возрастов и полов, но большинство больных составляют дети в возрасте до 15 лет. В целом нет никакой разницы между показателями инфицирования мужчин и женщин.
Болезнь может поражать любую часть тела, но около 90% всех язв возникают на конечностях и 60% всех язв на нижних конечностях.
В отличие от туберкулеза (ТБ), нет доказательств того, что ВИЧ-инфекция предрасполагает человека к развитию язв. Также нет никаких доказательств того, что болезнь может передаваться от человека к человеку. Сезонная изменчивость заболеваемости незначительна.
Распространенность
Язва Бурули зарегистрирована в 30 странах Африки, Америки, Азии и западной части Тихого океана, в основном в странах с тропическим и субтропическим климатом. В Кот-д’Ивуаре в период с 1978 по 2006 год было зарегистрировано около 24 000 случаев. В период с 1989 по 2006 год в Бенине было зарегистрировано около 7000 случаев; С 1993 г. в Гане было зарегистрировано более 11 000 случаев FM. В последнее время в Австралии наблюдается рост случаев FM: 25 случаев в 2004 г., 47 в 2005 г. и 72 в 2006 г.
Большинство недавних случаев произошло в штатах Виктория и Пойнт-Лонсдейл. Случаи все чаще регистрируются в Камеруне, Конго, Габоне, Судане, Того и Уганде. В ноябре 2006 г., через 30 лет после последнего официального отчета, в Юго-Восточной Нигерии была проведена оценка, которая подтвердила несколько случаев ФМ.
Случаи были зарегистрированы в Китае, но масштабы заболевания там неизвестны. Недавние сообщения впервые предполагают, что районы Бразилии, граничащие с Французской Гвианой, могут быть эндемичными для FM. Эти данные могут лишь указывать на наличие заболевания, но не дают информации о масштабах проблемы.
По данным из 14 стран, в 2018 г. было зарегистрировано 2713 случаев подозрения на язву Бурули по сравнению с 2129 случаями в 2017 г.; большинство случаев было зарегистрировано в Гане, Австралии и Нигерии.
Потребуются значительные исследовательские усилия для точного определения распространенности и бремени болезни по следующим причинам:
- Медицинские работники и общественность в целом недостаточно осведомлены о заболевании, что приводит к занижению данных;
- Наиболее уязвимыми к ящуру являются жители отдаленных сельских районов, которые мало контактируют с системами общественного здравоохранения;
- многообразие клинических проявлений болезни приводит к ошибочной диагностике язв и других тропических болезней кожи;
- язва не является заболеванием, подлежащим обязательному уведомлению во многих странах.
По этим и другим причинам трудно определить точное количество людей, пораженных язвой Бурули, а также размеры и расположение эндемичных районов. Системы эпиднадзора как в эндемичных, так и в неэндемичных странах, граничащих с эндемичными странами, должны проявлять бдительность.
Иногда люди в Северной Америке и Европе, вернувшиеся из поездок в эндемичные районы, страдают ПДР, что может быть серьезной диагностической проблемой для клиницистов, не знакомых с этим заболеванием.
Признаки и симптомы язвы Бурули
Язва Бурулы часто начинается с образования безболезненного подвижного подкожного уплотнения, называемого шишкой (см. фото). Заболевание может проявляться в виде большой шишки или диффузного отека на ногах и руках.
Изоляты М. Язвы, выделенные при различных клинических формах заболевания в одной и той же географической области, оказываются идентичными, что позволяет предположить, что различные клинические проявления во многом обусловлены характеристиками самого больного.
Из-за способности миколактона подавлять иммунную систему и, возможно, из-за других неизвестных механизмов болезнь протекает без боли или лихорадки, что отчасти объясняет, почему заболевшие люди часто не обращаются за неотложной медицинской помощью.
При отсутствии лечения развиваются массивные язвы с характерными размытыми границами. Иногда поражаются кости, вызывая тяжелые деформации. Почти у четверти пациентов рубцевание язвы после заживления может привести к скованности конечностей и другим постоянным функциональным ограничениям.
Другие болезни, подобные PJD, включают: язвы тропических фагов, часто называемые тропическими; лейшманиоз, особенно в Южной Америке; узелковый онхоцеркоз и грибковые инфекции кожи.
Диагностика
Диагностика и лечение язвы Бурули в значительной степени основаны на клинических данных, полученных от опытных медицинских работников в эндемичных районах. Лабораторная диагностика редко используется для принятия решения о лечении из-за логистических и операционных трудностей. Однако лабораторный анализ мазков и тканей, собранных во время лечения, можно использовать для ретроспективного подтверждения клинического диагноза, но это делается редко.
Чаще всего используются следующие четыре метода лабораторного подтверждения:
- Прямая проба мазка. Анализ мазка изъязвленной ткани или биопсии, который можно быстро сделать в местных медицинских центрах, где также проводится микроскопия туберкулеза. Чувствительность этого метода низкая (около 40%), поскольку М. Язвенные неравномерно распределяются в тканях и их количество со временем уменьшается.
- Размножение M.ulfans. Эта процедура, выполняемая на мазках из язв или биоптатах тканей, занимает 6-8 недель и более; чувствительность составляет около 20-60%.
- Полимеразная цепная реакция (ПЦР). мазок из язвы или биопсия ткани, результаты доступны в течение двух дней; чувствительность около 98%.
- Гистопатология. Этот метод требует биопсии ткани; чувствительность около 90%; этот метод полезен в дифференциальной диагностике, если методы 1-3 дали отрицательный результат.
Однако методы 2-4 доступны только референтным и исследовательским лабораториям, часто удаленным от эндемичных районов. Недавно был разработан инновационный метод ПЦР с сухим реагентом, который можно использовать в лабораториях районных больниц.
Существует острая необходимость в разработке простого и быстрого диагностического теста на ЯБ в полевых условиях, поскольку местное и недорогое лечение может быть использовано на ранних стадиях заболевания (узловая стадия). Однако чем раньше заболевание, тем сложнее его диагностировать клинически. Концентрация токсина M.ulfrans в язве превышает концентрацию бацилл, что позволяет предположить, что выработка антител к миколактону позволит проводить быстрые диагностические тесты в полевых условиях.
Кроме того, в геноме, секвенированном из M.ulfans, были обнаружены белки, специфичные для M.rickans. Основными приоритетами исследований являются тестирование этих белков в качестве потенциальных антигенов с целью разработки простого диагностического анализа крови и выработки антител к миколактону.
Лечение язвы Бурули
Ниже приведены современные рекомендации по лечению язвы Бурули:
- 8 недель комбинированного применения рифампицина и стрептомицина/амикацина в качестве терапии первой линии при всех активных формах заболевания. Комки или неосложненные случаи можно лечить амбулаторно.
- Хирургические операции по удалению некротических тканей, устранению дефектов кожи и устранению деформаций.
- Вмешательства, направленные на минимизацию или предотвращение инвалидности.
Опыт лечения около 300 пациентов в Бенине, Камеруне и Гане указывает на то, что лечение рифампицина и стрептомицина (RS) в течение 8 недель в соответствии с руководящими принципами ВОЗ приводит к общему заживлению почти 50% язв захоронения.
Также интересно, что некоторые пациенты можно лечить амбулаторно. Рецидив после лечения антибиотиками происходит менее чем в 2% случаев, по сравнению с 16-30% в случае самой операции. В связи с этим обнадеживающим развитием, стратегия контроля и лечения PU, которая до 2004 года была сосредоточена на хирургии.
Профилактика
Противорековая вакцина против Тун-Гуэрин (BCG) обеспечивает некоторую краткосрочную защиту от болезней. Хотя защита ограничена, широко распространенное охват сельских районов BCG, затронутых заболеванием, может быть полезным.
Улучшенные вакцины BCG, рациональная афинация живых изолятов M. Ulcens или субъединицы вакцины на основе поверхностных белков или самого токсина являются потенциальными областями исследований вакцин.
Безопасная и эффективная вакцина, которую можно отправить в новые эндемичные области, может быть наиболее эффективным способом контроля FM в долгосрочной перспективе.
Социальные и культурные аспекты
В развивающихся странах и социокультурных стандартах они сильно влияют на тот факт, что люди с NCD предпочитают не искать медицинскую помощь. Они обращаются к традиционной медицине чаще, чем раньше.
В дополнение к высокой стоимости операции, они также боятся страха перед операцией и страха перед будущими шрамами и возможных ампутаций.
Стигматизация в результате очевидной физической инвалидности также является препятствием для людей, которые ищут медицинскую помощь. В результате большинство пациентов обращаются за помощью к слишком поздно, и прямые и косвенные затраты являются значительными.
FM является тяжелым бременем для нескольких медицинских учреждений в районах, затронутых заболеванием. Длительная госпитализация, часто превышающая три месяца на одного пациента, означает огромную потерю производительности для взрослых пациентов и хозяев семьи и потерю возможностей обучения для детей.
Долголетний уход за инвалидами, большинство из которых являются детьми в возрасте до 15 лет, является дополнительным дорогостоящим бременем для их семей.
