Замершая беременность – почему она происходит и как вовремя определить патологию?

Статьи

Самопроизвольный аборт, частота которого составляет в среднем 20% населения, принимает форму самопроизвольного (полного или неполного) выкидыша или недостаточно проведенной (замороженной) беременности, то есть неудачного аборта. Последний является лидером в структуре всех выкидышей, особенно в первом триместре (до 12 недели), и составляет от 40 до 80% всех выкидышей, что составляет 10-15% от всех беременностей.

Почему замирает беременность?

Неполная беременность — это беременность, при которой наблюдается длительная (одна неделя и более) задержка в полости матки мертвого эмбриона или плода на ранних стадиях. Остановка развития может произойти не только в полости матки, но также возможна замороженная внематочная беременность.

Можно ли снова забеременеть?

Да, но два последовательных самопроизвольных выкидыша увеличивают риск в два раза, в среднем на 30-38%. Этот прогноз еще хуже по сравнению с женщинами, у которых роды закончились нормально. Принимая это во внимание, большинство экспертов считают, что вторая замороженная беременность подряд является достаточным основанием для того, чтобы рассматривать это состояние как привычное преждевременное прерывание.

Такие пары следует отнести к группе высокого риска «привычных выкидышей», чтобы после замораживания беременности можно было провести тщательное обследование и порекомендовать соответствующее лечение вне его.

Нарушение зачатия трактуется как комплекс патологических симптомов, в который входят:

  1. Эмбрион или плод нежизнеспособны.
  2. Отсутствие реакции миометрия (патологическая реактивность).
  3. Развитие нарушений в системе гемостаза в организме.

Эта патология отличается от самопроизвольного прерывания беременности отсутствием самоопорожнения матки.

Причины на ранних сроках

Непосредственными и основными причинами неудачного прерывания беременности на ранних сроках являются расстройства и состояния, сгруппированные в 5 групп:

  1. Врожденные и приобретенные анатомические дефекты матки.
  2. Генетически и хромосомно обусловленные аномалии развития эмбриона.
  3. Патологические изменения слизистой оболочки матки, в том числе связанные с различными хроническими заболеваниями у женщин. Для них характерна незавершенность эндометрия и его неспособность обеспечивать процессы, протекающие при беременности.
  4. Нарушения свертывания крови.
  5. Другие причины.

Последняя группа включает в основном:

  • Наличие цитотоксических антител против отца, антител против антител (антиидиопатических антител), антител, блокирующих лимфоцитарный ответ;
  • аномальная активность NK-клеток (естественных киллеров клеток);
  • тканевая несовместимость партнеров (по системе HLA).

Анатомические дефекты

Врожденные анатомические аномалии, которые могут вызвать замершую беременность, включают единорог, двурогую, седловидную или полностью раздвоенную матку, наличие полной или частичной внутриматочной перегородки. Эта анатомическая патология матки вызывает аномалии в течении беременности, обычно на поздних сроках жизни, но преждевременное прерывание может произойти, когда плод имплантируется во внутриматочную перегородку или рядом с подслизистой миомой.

К приобретенным дефектам относятся внутриматочные спайки, чаще всего в результате предыдущей неудачной беременности или выскабливания полости матки, подслизистые миомы и цервикальная недостаточность.

Неудача зачатия из-за анатомических дефектов вызвана неправильной имплантацией плода, дефицитом рецепторов и недостаточным кровоснабжением эндометрия, гормональными нарушениями с дефицитом лютеиновой фазы, хроническим эндометритом.

Генетические и хромосомные аномалии эмбриона и трофобласта

Они несут ответственность за большинство (до 80%) случаев невынашивания беременности, в том числе за заморозку беременности в первом триместре. Эти нарушения вызваны количественными или качественными изменениями структуры хромосом. Количественные изменения являются результатом сбоев:

  • в период деления эукариотической (ядерной) клетки, например нарушение спаривания хромосом в сперме или ооцитах, которое приводит к моносомии или трисомии;
  • во время оплодотворения, когда яйцеклетка оплодотворяется двумя и более числами сперматозоидов, в результате чего образуется мультиформа;
  • во время первых митотических делений оплодотворенной яйцеклетки; если эти неудачи происходят во время первого деления, может произойти полная тетраплоидия (дупликация хромосом без цитоплазматического деления), прекращение дальнейшего развития уже через 14-21 день после оплодотворения, а неудача во время последующих делений может привести к мозаицизму.

Качественные изменения в структуре хромосом связаны с транслокациями одного из партнеров. Они являются одной из наиболее частых причин невынашивания беременности и представляют собой тип хромосомной мутации, при которой часть одной хромосомы переносится на другую, несовпадающую (негомологичную) хромосому. Хромосомные мутации могут принимать форму:

  • реципрокные транслокации, заключающиеся во взаимном обмене сегментами хромосом друг с другом; на их долю приходится половина всех хромосомных аномалий при замершей беременности;
  • Хромосомные слияния с частичной или полной потерей генетического материала в области коротких плеч (транслокации Роббертсона);
  • изменения женских половых хромосом;
  • дупликации, делеции, инверсии и другие нарушения.

Патология слизистой оболочки матки

Основным фактором, препятствующим развитию эмбриона и плода с эндометрием, являются его структурные и функциональные изменения в виде атрофических процессов и снижение чувствительности рецепторов к прогестерону и эстрогенам. Наиболее частые состояния:

  1. Аутоиммунный хронический эндометрит.
  2. Синдром восстановительно-пластической недостаточности.

Аутоиммунный хронический эндометрит.

Это вызвано острой или хронической вирусно-бактериальной инфекцией, которая стимулирует реакцию организма в виде местного и общего иммунитета. Это приводит к усилению синтеза цитокинов, факторов роста и протеолитических ферментов. Они стимулируют развитие воспалительного процесса и способствуют повреждению эндотелия сосудов, а также неправильному внедрению и повреждению эндометрия клетками наружного слоя эмбриона (трофобласта) уже на ранних сроках беременности, а также пролиферации клеток и ангиогенезу. .

Это заставляет цитокины и факторы роста снова увеличиваться. Это создает замкнутый патологический круг. При типичном течении беременности иммунные процессы отторжения эмбриона подавляются организмом, и при отсутствии воспаления это продолжается как обычно.

Синдром регенеративной недостаточности

Эндометриопатия, или атрофия эндометрия, является результатом синдрома регенеративно-пластической недостаточности слизистой оболочки матки. Нарушение функции эндометрия в половине случаев вызвано не воспалительными процессами, а прогрессированием этого синдрома, который представляет собой реализацию тканевого стресса при наличии предрасположенности, в том числе генетической.

Этот синдром проявляется ауто- и аллоиммунными реакциями, снижением секреторной активности железистого эпителия, истончением эндометрия, уменьшением количества рецепторов прогестерона, а также снижением или полной потерей чувствительности рецепторов к прогестерону и эстрогенам.

Этот синдром основан на адаптации в ответ на неблагоприятные факторы при сохранении основных функций эндометрия. Последующее истощение адаптивных реакций приводит к развитию стадии дезадаптации, при которой процессы направлены только на сохранение клеточных и тканевых структур, но не на их адекватное функционирование. Хронические воспалительные и аутоиммунные факторы образуют замкнутый круг при синдроме регенеративно-пластической недостаточности. Имплантация оплодотворенной яйцеклетки в этих случаях невозможна без активной терапии.

Нарушения свертывающей системы крови

Основные из них — антифосфолипидный синдром и наследственная тромбофилия. Антифосфолипидный синдром, причины которого до конца не изучены и при котором гибель плода наступает после 10 недель беременности, касается аутоиммунных заболеваний и тромбофилии. Основными симптомами, которые могут привести к подозрению на антифосфолипидный синдром, являются:

  • Артериальный и / или венозный тромбоз;
  • прерывание беременности;
  • Снижение количества тромбоцитов и гемолитической анемии в анамнезе;
  • Поздний тяжелый гестоз.

Причины замершей беременности на поздних сроках

На поздних сроках беременности (во втором триместре) основными причинами гибели плода являются: первичная или вторичная плацентарная недостаточность, вызванная инфекцией (чаще всего вирусом герпеса, хламидиоза и цитомегалии), сахарный диабет, артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения с пороками сердца, почечная недостаточность. , тяжелый гестоз, бесконтрольный прием некоторых лекарственных препаратов.

Механизмы задержки плода в матке

Длительное нахождение замороженного эмбриона или плода в матке может быть связано со следующими механизмами:

  • Плотное прилегание к формирующейся плаценте в результате глубокой гиперплазии хориона. Это может быть связано с:

— Высокая степень активности (в плане разрастания) хориона;

— структурно-функциональные нарушения эндометрия в месте имплантации оплодотворенной яйцеклетки;

— неполное лечение изменений эндометрия в области имплантации.

  • Незавершенность иммунной системы в отношении реакции отторжения чужеродных тканей.
  • Снижение сократимости миометрия из-за:

— хроническое течение воспалительных процессов в матке; приводит к нарушению рецепторного аппарата, что приводит к снижению чувствительности к веществам, возникающим в результате гибели эмбриона, и снижает тонус маточной мышцы;

— нарушение ферментативных биохимических процессов, участвующих в метаболизме белков;

— продолжение (в течение некоторого времени после гибели эмбриона или плода) выработки трофобластами прогестерона и плацентарного лактогена, специфического трофобластного бета-глобулина, а плацентой — некоторых пептидных гормонов, биогенных аминов и иммунодепрессивных пептидов, подавляющих маточные сократимость.

Факторы риска

Основными факторами риска замерзания беременности являются:

  1. Возраст до 18 лет.
  2. Беременность в более старшем и более позднем репродуктивном возрасте женщины и / или ее партнера — после 30 лет в случае первородящей беременности и после 35 лет в случае повторной беременности. Риски в старшем и позднем репродуктивном возрасте связаны с прогрессирующим ослаблением процессов естественного отбора, а также с различными изменениями репродуктивной системы партнера. Для сравнения: в возрасте 20-24 лет риск составляет около 9%, в возрасте 30-40 лет — 40%, в возрасте 45 лет — 75%.
  3. В анамнезе повторяющиеся эпизоды несостоятельности зачатия. Чем больше таких эпизодов, тем хуже прогноз на дальнейшее зачатие.

Кроме того, выкидышам способствуют хронические заболевания женских половых органов или острые и особенно хронические экстрагенитальные заболевания.

Основные из них:

  • Стерильные формы яичниковой, надпочечниковой или смешанной гиперандрогении и недостаточности яичников;
  • СПКЯ (синдром поликистозных яичников);
  • Наличие стойких бактериальных и вирусных инфекций; наиболее распространены (52%) смешанные вирусно-бактериальные инфекции, а также хламидийные инфекции (51%), уреаплазма и грибковая микрофлора (около 42%);
  • Хронические воспалительные процессы женских половых органов, множественные выкидыши и внутриматочные контрацептивы;
  • острые или хронические инфекционные заболевания редко являются самостоятельной причиной гибели плода, но приводят к развитию фетопатий, которые под влиянием других факторов способствуют гибели плода
  • эндокринные нарушения — декомпенсированный диабет, дисфункция щитовидной железы, преимущественно гипотиреоз
  • хроническая патология почек;
  • тяжелая форма артериальной гипертензии и сердечно-сосудистой недостаточности;
  • Различные системные патологии соединительной ткани в виде системной красной волчанки, системного склероза, антифосфолипидного синдрома и др.

К менее важным факторам относятся:

  • курение;
  • алкогольная и наркотическая зависимость;
  • определенные лекарства;
  • Чрезмерное употребление напитков с кофеином (крепкий чай, кофе и другие тонизирующие напитки);
  • низкий индекс массы тела.

Чувствительность эмбриона или плода к повреждающим факторам во время беременности время от времени меняется. Чем он короче, тем они уязвимы. Наиболее критическими периодами являются 7-12 дни, когда происходит имплантация плода, 3-8 недели (начало развития плода), 12 неделя (плацентарный период) и 20-24 недели (этап формирования важнейших систем плода). ).

В большинстве случаев в основе замершей беременности лежит одна доминирующая причина, а также несколько факторов риска и взаимодействующих механизмов развития этого патологического состояния. Как понять, что наступает смерть плода или плода?

Основные симптомы замершей беременности

Особенность неудачной беременности — исчезновение субъективных и объективных симптомов последней.

Как узнать замерзшую беременность?

Облегчение тошноты, повышенного слюноотделения, рвоты, отвращения к различным запахам, появившихся в первые 12 недель беременности, — характерные субъективные ощущения отказа плода.

Задержка мертворожденного плода в матке более 2-6 недель у некоторых женщин (около 10%) проявляется общей слабостью, головокружением, лихорадкой и ознобом. Иногда могут возникать спазматические боли внизу живота и боли в поясничной области. В период 2-6 недель после смерти плода возникают периодические вагинальные кровотечения, также возможно маточное кровотечение, особенно на поздних сроках беременности.

Распознать патологию можно на основании изменений в молочных железах. От трех дней до 1 недели после смерти плода молочные железы уменьшаются в размерах, уменьшаются боли, прекращаются отеки, они размягчаются и может быть молоко вместо молозива. После 25 недель беременности гибель плода может сопровождаться отеком плода и выработкой большого количества молозива.

Определить гиперемическую беременность в домашних условиях можно также путем измерения базальной температуры, которая в раннем периоде держится в пределах 37,2–37,3 градуса и выше. Базальная температура при замершей беременности быстро приходит в норму.

Какие анализы необходимо провести для подтверждения неполной беременности?

Анализ крови на ХГЧ имеет некоторое значение при замершей беременности. Хорионический гонадотропин — это специфический гормон, который синтезируется трофобластом уже через 24 часа после имплантации оплодотворенной яйцеклетки. При нормальном течении уровень ХГЧ достигает пика на 6-10 неделе беременности, а затем постепенно снижается.

Если эмбрион или плод перестают развиваться, его показатель снижается в 3–9 раз. Таким образом, он становится в 8,6 раза ниже нормы, соответствующей сроку беременности 6 — 12 недель, 13 — 26 недель — в 3,3 раза, 28 — 30 недель — в 2,7 раза. Однако диагностическая ценность анализа ХГЧ невысока. При повторном анализе он немного увеличивается.

Определение повышения ХГЧ в моче — основа быстрого домашнего теста.

Тест на замершую беременность положительный или отрицательный?

Быстрый тест показывает отсутствие концентрации, только повышение концентрации гормона в моче. При раннем прекращении эмбрионального развития экспресс-тест становится отрицательным через 2-3 дня, но на более поздних сроках хорионический гонадотропин выводится из крови довольно медленно и тест может оставаться положительным долгое время (до 1 месяца). .

Иногда проводят другие тесты — на наличие альфа-фетопротеина, концентрация которого увеличивается в 1,5-4 раза на 3-4 день после гибели плода, и на наличие бета-трофобластного гликопротеина 1. Концентрация последнего снижается. в крови женщины сразу после гибели плода и уменьшается в 4-8 раз при задержке в полости матки в течение 3 недель.

Может ли быть токсикоз при замороженной беременности?

Гестоз (токсемия) — синдром полиорганной недостаточности, развивающийся во время беременности. Это связано с неспособностью матери адекватно удовлетворить потребности, возникающие в связи с развитием плода.

Развитие раннего и позднего гестоза возможно только при беременности. Если это уже произошло, то при гибели плода, то есть при прерывании беременности, причина гестоза исчезает, а его симптомы постепенно уменьшаются и исчезают.

Однако все эти признаки недостаточно надежны. Решающие признаки замершей беременности — прекращение шевелений плода или их отсутствие в течение ожидаемого срока, а также данные физикальных и инструментальных исследований.

Физические осмотры, имеющие относительную диагностическую ценность, включают вагинальное обследование, которое обнаруживается в случае гибели плода на сроках от 12 до 20 недель:

  • Снижение выраженности цианоза слизистых оболочек через 4-5 недель после разрешения плода на 16 неделе беременности и через 4-8 недель в более позднем сроке гестации;
  • расширение цервикального канала до 1-1,5 см у нерожавших женщин и до 3 см и более у рожавших женщин;
  • Густые выделения из цервикального канала в виде коричневатой слизи.

Более убедительным является прекращение или задержка увеличения матки по сравнению с предполагаемым сроком беременности. Наблюдается в раннем периоде из-за того, что плодное яйцо рассасывается, а в более длительном — из-за всасывания околоплодных вод в кровь матери и уменьшения размеров плода из-за его мацерации.

Наиболее информативным методом диагностики, позволяющим диагностировать отклонения до появления субъективных ощущений у женщины, является трансвагинальное УЗИ, информативное с 18-го дня после зачатия, особенно в сочетании с уровнем ХГЧ в крови.

В чем опасность поздней диагностики патологии?

Последствия выкидыша могут быть серьезными, особенно в случае длительного (от 2 до 4 недель и более) пребывания эмбриона в полости матки. Могут развиться инфекции и септические состояния, коагулопатические расстройства (ДВС-синдром), кровотечения и т. д. Они являются не только негативным фактором для прогноза дальнейших репродуктивных функций женщины, здоровья ее потомства и содержания семьи.

Осложнения несут угрозу здоровью самой женщины и серьезную опасность для ее жизни. Тяжесть и частота осложнений и их последствий возрастают с увеличением срока беременности и продолжительности пребывания мертворожденного плода, эмбриона или плода в утробе матери.

Лечение после замершей беременности

Диагностика требует немедленной подготовки женщины и активного лечения опасного для жизни состояния. Лечение основано на щадящем прерывании беременности путем эвакуации мертвого мешка для беременных и противовоспалительной терапии для устранения сопутствующего эндометрита.

Для этого используется инструментальное расширение шейки матки и вакуум-аспирация или чистка матки пылесосом в случае заморозки беременности до 12 недель. Также возможно препарировать шейку матки с помощью гидрофильного расширителя или синтетических аналогов простагландинов с последующей вакуумной аспирацией. Последнее также рекомендуется в случае использования традиционного инструментального хирургического метода, заключающегося в выскабливании и эвакуации остатков зачатия. Однако плановое выскабливание замершей беременности приводит к структурной и функциональной неполноценности эндометрия в области имплантации.

Оптимальный способ освобождения полости матки до 6 недели беременности (в некоторых регионах России — до 9 недель, за рубежом — до 12 недель) — это медикаментозный аборт. Для этого используются различные схемы перорального и вагинального введения мифепристона, синтетического стероидного антигестагена и E

1

«Мизопростол». Эффективность метода составляет более 80%, но его можно использовать при отсутствии признаков инфекции, нарушения свертываемости крови, тяжелой анемии, нарушения функции печени или почек.

После применения каждого из методов необходимо провести контрольную гистероскопию или эхографию. Позднее прерывание беременности (во втором триместре, от 13 до 22 недель) лучше всего проводить с помощью одной из методик индукции:

  1. Внутриамниотическая (интраамниотическая) или внеамниотическая инъекция гипертонического (20%) раствора натрия хлорида или (при противопоказаниях — артериальная гипертензия, патология почек) глюкозы через шейку матки (трансцервикальный доступ) или иглой, введенной через переднюю часть брюшная стенка (трансабдоминальный доступ)). Внутриамниотический метод является наиболее оптимальным и эффективным.
  2. Изолированное введение антипрогестина (мифепристона) в соответствующих дозах или (если нет эффекта) с простагландином (мизопростол) или вагинальное введение последнего с повторными пероральными дозами, или комбинация мифепристона и мизопростола.
  3. Интра- или эпидуральное введение Динопроста, простагландина F

    2

    -альфа, оказывающий сильное стимулирующее действие на миометрий.
  4. После расширения цервикального канала специальные щипцы накладываются на предбеременную часть плодного пузыря (после его вскрытия). Этот метод используется в случае противопоказаний к применению предыдущих методов или отсутствия эффекта от их применения.

Правила дальнейшего лечения следующие.

  • комбинированные гормональные контрацептивы или препараты прогестерона для восстановления структуры, секреторной функции и рецептивной функции эндометрия;
  • антибиотики широкого спектра действия и антибактериальные препараты (защищенные полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, макролиды, производные имидазола), но только при выявлении возбудителя хронического эндометрита или его обострения;
  • противовоспалительная терапия, включая нестероидные противовоспалительные препараты;
  • препараты, способствующие коррекции иммунного состояния организма;
  • средства для коррекции микробиоценоза влагалища;
  • препараты и физиотерапевтические методики, способствующие восстановлению микроциркуляции, нормализации регенерации тканей, происходящих в них обменных процессов и местного иммунитета.

Когда я могу забеременеть после замершей беременности?

Датой ее прекращения считается первый день нового менструального цикла. После него менструация своевременно возвращается, но иногда может появиться через 1,5 месяца. Однако следует настоятельно рекомендовать последующее планирование беременности не ранее чем через шесть месяцев.

Это минимальный период, в течение которого при соответствующем лечении изменения и нарушения (гормональные изменения и психические расстройства, эндометрит и т. д.), Возникшие в результате патологического состояния, возвращаются в исходное состояние.

В защитных целях рекомендуется использовать комбинированные пероральные контрацептивы (Регулон) и их комбинацию с активной формой фолиевой кислоты — левомеполатом кальция («Ярина Плюс» и «Джес Плюс»). Эти препараты, помимо своего противозачаточного действия, обладают и другими положительными свойствами в восстановлении эндометриального слоя матки после прерывания незавершенной беременности:

  • снизить риск развития инфекционно-воспалительных процессов во внутренних половых органах за счет увеличения вязкости цервикальной слизи, уменьшения диаметра и длины шейки матки, уменьшения кровопотери во время менструации, отмены координации миометрия и маточных труб
  • способствуют более интенсивной выработке факторов местного иммунитета (иммуноглобулины «А» и «G»), что значительно снижает риск асептического воспаления;
  • Одна только профилактика беременности дает организму время для восстановления пластика и источников энергии.

Отсутствие зачатия в течение шести месяцев дает организму матери возможность полностью подготовиться к более успешной попытке материнства.

Профилактика

Профилактика неудач беременности за счет исключения вышеперечисленных факторов риска, лечение гинекологических инфекционных заболеваний и воспалительных процессов, восстановление эубиоза влагалищной среды, гормональная коррекция, а также коррекция иммунного статуса и хронической экстрагенитальной соматической патологии.

Для коррекции соотношения половых гормонов в их дисбалансе в сторону дефицита прогестерона у женщин с привычным невынашиванием беременности и при планировании последнего рекомендуется использовать Дюфастон, обладающий гестагенным действием.Его действующее вещество — дидрогестерон.

Благодаря ранней реабилитации 67% женщин могут предотвратить дальнейшие выкидыши, в противном случае процент составляет всего 18%.

Все женщины, у которых была хотя бы одна неудачная беременность, должны пройти комплексное обследование, желательно включая генетическое консультирование, особенно в случае повторных выкидышей, лечение и адекватную дальнейшую подготовку перед беременностью к планируемой беременности.

Государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения