Сино-предсердная блокада представляет собой нарушение проводимости в сердце с задержкой или полной блокадой электрической передачи от синусов к предсердиям.
Общие сведения
Синоатриальная блокада характеризуется транзиторной асистолией предсердий и исчезновением одного или нескольких желудочковых комплексов. Сино-предсердная блокада относительно редко встречается в кардиологии. Статистически это нарушение проводимости чаще встречается у мужчин (65%), чем у женщин (35%). Сино-предсердная блокада может быть обнаружена в любом возрасте.
Патогенез
В норме мышечный орган работает автономно и не нуждается во внешней стимуляции. Синоатриальный узел, особый кластер активных кардиомиоцитов, обеспечивает его бесперебойную работу. Он расположен в правом предсердии. Задача этой анатомической структуры — генерировать электрический импульс, заставляющий остальные камеры сокращаться.
При синаптической эмболии (СА) нарушаются как генерация, так и распространение импульса к желудочкам. В результате камеры сердца не могут должным образом стимулироваться. Поскольку желудочки не получают адекватной стимуляции, они также не сокращаются должным образом. Организм пытается компенсировать ситуацию. Желудочки начинают вырабатывать сигнал самостоятельно, они спонтанно возбуждаются.
Но, с одной стороны, не хватает интенсивности для качественного выброса крови, с другой стороны, желудочки перестают согласовывать свои действия. Схватки получаются хаотичными, беспорядочными. Это приводит к фибрилляции, которая, скорее всего, приведет к остановке сердца. Еще одним аспектом является гиперактивность самого синусового узла. Это еще один механизм компенсации. Орган начинает чаще вырабатывать импульсы, чтобы как-то достичь желудочков сердца. У больного с выраженной синоатриальной блокадой в анамнезе два серьезных процесса: тахикардия вследствие гиперактивности естественного регулятора ритма и фибрилляция желудочков.
Эти симптомы трудно не заметить, поэтому диагноз ставится относительно рано. Однако такая ситуация не всегда является критической. Пациент может годами жить с патологией, не подозревая о каких-либо отклонениях.
Причины
К основным механизмам синоатриальной блокады относятся: повреждение самого узла, нарушение импульсации к сердечной мышце, изменение тонуса блуждающего нерва.
В одних случаях пульс вообще не генерируется, в других он присутствует, но слишком слаб, чтобы вызвать сокращение кардиомиоцитов. У больных с органическим поражением миокарда импульс встречает на своем пути механическое препятствие и не может пройти дальше по проводящим волокнам. Возможно также, что кардиомиоциты недостаточно чувствительны к электрическому импульсу.
Факторами, способствующими формированию синоатриальной эмболии, являются
- Пороки сердца;
- Воспалительные изменения в сердце (миокардит);
- Сердечно-сосудистая форма ревматизма;
- Вторичное поражение тканей сердца лейкозами и другими новообразованиями, травмами;
- Ишемическая болезнь сердца (кардиосклероз, постинфарктные рубцы);
- некроз миокарда (инфаркт);
- кардиомиопатия;
- ваготония;
- Отравление лекарствами в чрезмерных дозах или при индивидуальной непереносимости – сердечные гликозиды, верапамил, амиодарон, хинидин, бета-адреноблокаторы;
- Отравление фосфорорганическими соединениями.
Поскольку на СК влияет активность блуждающего нерва, его активация может нарушать генерацию импульса и приводить к блокаде СА. Обычно это называется временной блокировкой CA, которая возникает сама по себе, а затем разрешается сама собой. Может возникать у практически здоровых людей без каких-либо анатомических изменений в самом сердце. В единичных случаях, когда точная причина неизвестна, диагностируется идиопатическая синоатриальная блокада.
Проводимость от синоатриального узла также может быть нарушена у детей. Эта аритмия обычно выявляется после 7 лет и часто обусловлена дисфункцией вегетативной системы, т.е. блокада чаще преходящая, с повышением тонуса блуждающего нерва. К органическим изменениям сердечной мышцы, которые могут вызвать данный вид блокады у ребенка, относятся миокардит, миокардиодистрофия, при которых наряду с СА блокадой могут встречаться и другие виды аритмий.
Классификация
В зависимости от выраженности аритмии выделяют несколько степеней:
- Степень 1 (неполный локаут SA), когда изменения минимальны.
- 2 степень (неполная блокада СА).
- 3 степень (полная блокада СА) является наиболее тяжелой и связана с отсутствием сокращения желудочков и предсердий.
При СА-блокаде 1-й степени узел функционирует, и все импульсы вызывают сокращение миокарда предсердий, но реже, чем в норме. Импульс через узел проходит медленнее, поэтому сердце сокращается реже. Эта степень блокады не может быть обнаружена на ЭКГ, но на нее косвенно указывает сердце, которое бьется реже, чем следует, что называется брадикардией.
Синаптическая блокада 2 степени не всегда приводит к учащению сердечных сокращений и перемежающемуся отсутствию сокращения предсердий и желудочков. Существует два типа замков:
- 2 степень СА-блокада 1 типа — постепенно замедляется проведение электрического сигнала через синусовый узел, в результате чего сердце не продолжает сокращаться. Периоды увеличения времени доставки импульса называются периодами Самойлова-Венкебаха;
- Блокада СА 2 типа — все сегменты сердца находятся в пределах заданного числа нормальных сокращений, т.е. без прерывистого высвобождения импульса СА узлом;
- 3 степень синоатриальной блокады – полная, когда отсутствует возможность дальнейшего сокращения сердца из-за отсутствия импульсов от синусового узла.
Первые две степени закупорки называются неполными, поскольку синусовый узел хоть и не функционирует должным образом, но продолжает функционировать. Завершается третья стадия, при которой импульс к предсердиям не доставляется.
Симптомы 1 стадии
На ранних стадиях симптомы отсутствуют или выражены слабо. Клиническая картина состоит из двух симптомов:
- Сильная одышка. Но только после интенсивных физических нагрузок. Средний человек недостаточно активен, чтобы заметить какие-либо отклонения. Заподозрить сбой в работе можно по результатам специализированных тестов (велоэргометрия), но такой тест назначается только по показаниям.
-
Тахикардия. Учащение сердечного ритма, вызванное избыточной генерацией электрического импульса, с неполным проведением сигнала к желудочкам. Активируется компенсационный механизм. Однако он ущербен по своей сути, он не способен повлиять на ситуацию.
Оба симптома выявляются только после тяжелых физических нагрузок. Обычный человек не замечает проблемы, поэтому диагностировать ее в 1 фазе практически невозможно.
Симптомы на 2-3 стадиях
Фазы 2 и 3 сопровождаются рядом серьезных изменений в состоянии здоровья:
- Боль в груди. Это надоедливо или горит. В отличие от стенокардии приступы настолько малы, что больной не обращает на них внимания. Дискомфорт описывается как временный и сразу проходит. Продолжительность варьируется от нескольких секунд до нескольких минут.
- Одышка. На фоне минимальной физической нагрузки или в состоянии покоя. С этим может быть очень трудно справиться, и пациент не может работать или заниматься повседневными делами. Даже поход в магазин становится достижением. Исправить это состояние сложно. Обычно таким больным присваивают группу инвалидности.
- Ощущение тяжести в груди. Ощущение, будто зашили огромный камень.
- Тахикардия и наоборот. Увеличение и уменьшение частоты сердечных сокращений. Их можно чередовать друг с другом. Параллельно возникают другие аритмии. Мерцание желудочков. Движений до 300-400, но они видны только на электрокардиографии.
- Цианоз носогубного треугольника.
- Повышенная потливость, особенно ночью.
- Бледная кожа.
- Обморок может происходить более одного раза в один и тот же день.
- Головная боль.
- Головокружение, невозможность ориентироваться в пространстве.
- Слабость, сонливость. Длительный спад экономической активности.
- Апатия, нежелание что-либо делать.
Симптомы и признаки на ЭКГ
СА-блокада I степени
Время проведения возбуждения от синусового узла к предсердиям удлиняется. Однако это удлинение не заметно на поверхностной ЭКГ, а сама блокада не имеет клинического значения.
СА-блокада II степени
II степень СА-блокада I типа (СА-периодическая по Венкебаху). Это наблюдается редко. Он напоминает АВ-блокаду II типа (перемежающаяся Венкебаха) с постепенным удлинением времени синусно-предсердной проводимости и исчезновением сердечных синдромов (зубец P и комплекс QRS). Возникающая пауза короче двойного интервала РР.
Характерна периодическая потеря синусоидальной проводимости. На электрокардиограмме выявляется выпадение зубца P и соответствующего комплекса QRS. Сино-предсердная блокада II (тип II) связана с другими аритмиями, такими как синусовая аритмия, что усложняет интерпретацию ЭКГ. Если частота желудочковых сокращений значительно снижена, рассмотрите возможность использования кардиостимулятора.
СА-блокада III степени (полная СА-блокада)
Синоатриальная блокада 3-й степени также называется тотальной блокадой СА. ЭКГ показывает удлиненный зубец P и распад комплекса QRS; это точка остановки сердца.
Характерным признаком блокады СА III степени является периодическое возникновение пауз после синдрома пролапса синусового узла, т. е. короткой асистолии желудочков. Это является причиной жалоб больных на головокружение. В таких случаях также рекомендуется имплантация кардиостимулятора. Остановка сердца в синусовом узле часто неотличима от полной блокады СА.
Блокада СА часто вызывается ИБС, пороками сердца, миокардитом и дисфункцией синусового узла (дисфункция синусового узла, проявляющаяся выраженной синусовой брадикардией и блокадой СА).
Диагностика
Таким образом, СА-блокада 1 степени не имеет клинических симптомов. Синоатриальная блокада 2 степени обычно хорошо переносится больными. Иногда больной жалуется на чувство упадка сил, сердцебиение и легкое головокружение.
Клинические симптомы в основном связаны с основным заболеванием (например, миокардитом). При полной блокаде СА возможны эпизоды слабости, головокружения, внезапная потеря сознания. В этих случаях врачи рассмотрят возможность имплантации кардиостимулятора.
За постановку диагноза отвечает кардиолог. Рекомендуется группа приемов:
- Устный опрос пациента и взятие интервью. Способ объективировать жалобы, формализовать симптомы и построить клиническую картину.
- Измерение артериального давления, пульса.
- Ежедневная проверка специальным тонометром. Он позволяет оценивать как ЧСС, так и АД в течение 24 часов в естественных условиях пациента.
- Электрокардиография. Изучение функциональных показателей. Используется как основная мера.
- Эхокардиография. Ультразвуковой метод визуализации тканей. Таким образом диагностируются пороки развития.
- Общий анализ крови, гормоны и биохимический анализ.
- МРТ по показаниям.
В расширенном исследовании участвует невролог. Также можно проконсультироваться у гормонального специалиста.
Особенности терапии
Блокада КА 1 и 2 степени не требует лечения. Заболевание, вызвавшее нарушение проводимости, лечится. При СА-блокаде 1 степени иногда бывает достаточно нормализовать ритм, нормализовав повседневную деятельность и образ жизни, или отменив препараты, которые могут нарушать автоматическую работу синусового узла.
Преходящая блокада СА на фоне повышенной активности блуждающего нерва купируется атропином и его препаратами — беллатаминолом, амизилом. Эти же препараты применяют в педиатрической практике при ваготонии, вызывающей преходящую блокаду синусового узла.
Эпизоды блокады СА можно лечить фармакологически атропином, платифилином, нитратами и нифедипином, но практика показывает, что эффект консервативного лечения носит временный характер.
Больные с обструкцией синусового узла получают метаболическую терапию, улучшающую трофику миокарда, — рибоксинами, милдронатом, кокарбоксилазой, витаминно-минеральными комплексами.
У больных с постоянной СА-блокадой не следует применять бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, кордарон, амиодарон, препараты калия, так как они могут вызвать еще большие затруднения в SC-автоматизме и усугубить брадикардию.
Лечение синоатриальной блокады 3 степени состоит из 3 этапов:
- лечение основного заболевания;
- введение лекарств;
- имплантация кардиостимулятора.
Атропин применяют, когда блокада СА возникает внезапно. Этот препарат угнетает деятельность парасимпатической нервной системы, учащает сердцебиение и повышает эффективность кровообращения. Эфедрин и норадреналин стимулируют симпатическую нервную систему, заставляя сердце биться быстрее и улучшая кровоток. Эти препараты используются только в экстренных случаях.
Основным методом лечения блокады SA 3 степени является имплантация кардиостимулятора. Его помещают под кожу грудной клетки, а его электроды вводят в сердце. Они генерируют электрические импульсы, которые заменяют нормальный синусовый узел. Электрокардиостимуляция полностью устраняет аритмию.
Имплантация кардиостимулятора показана, когда у пациента имеется блокада СА узла, что вызывает ухудшение сердечной недостаточности, часто с обмороками и высоким риском сердечной недостаточности. Показаниями также являются судороги Морги-Адамса-Стокса и брадикардия ниже 40 ударов в минуту.
В случае внезапной тяжелой блокады с припадками Морганша-Адамса-Стокса требуется временная кардиостимуляция, непрямой массаж сердца и поддержка вентиляции, а также введение атропина и адреналина. Другими словами, пациенту с такими припадками могут потребоваться полноценные реанимационные мероприятия.
Если точная причина синоатриальной блокады так и не была установлена, то эффективных методов ее предотвращения не существует. Пациентам, у которых уже есть изменения на ЭКГ, следует провести их коррекцию препаратами, назначенными кардиологом, нормализовать образ жизни и регулярно посещать ЭКГ-посещения.
Детям с аритмиями часто рекомендуют снизить общую нагрузку, ограничить занятия спортом и отдыхом. Посещение детских учреждений не противопоказано, хотя есть специалисты, которые рекомендуют ограничить посещение ребенком этих учреждений. Если нет угрожающей жизни ситуации, а эпизоды блокады СА достаточно единичны и преходящи, изолировать ребенка от школы или детского сада не имеет смысла, а необходимо наблюдение в здравпункте и регулярные осмотры.
Возможные осложнения
- Асистолия или остановка сердца. Наиболее вероятный исход без лечения.
- Инфаркт миокарда.
- Гладить. Острые нарушения кровообращения в структурах головного мозга.
- Сосудистая деменция вследствие недостаточного питания головного мозга.
Профилактика – одна из задач терапии.
Прогноз и профилактика
Блокада СА сама по себе вызывает мало серьезных осложнений или вообще не вызывает их. Опасен СИОЗС, частью которого он является. Это состояние может вызвать:
- обмороки и травмы от падений;
- сердечная недостаточность;
- мерцательная аритмия.
Имплантация кардиостимулятора исключает риск этих осложнений. В остальных случаях прогноз при СА-блокаде зависит от основного заболевания (инфаркт миокарда, атеросклероз, миокардит и др.)
Сино-атриальная блокада не является заболеванием, а лишь синдромом, осложняющим течение различных заболеваний. Поэтому ее профилактика сводится к устранению факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (курение, лишний вес, малоподвижный образ жизни, артериальная гипертензия). Следует вовремя лечить внесердечные заболевания, которые могут вызвать эту аритмию, и избегать самолечения антиаритмическими препаратами.
Сино-предсердная блокада — это нарушение сердечного ритма, при котором он замедляется или прекращает посылать возбуждающий сигнал от синусового узла. Полная блокада СА опасна и приводит к гипоксии головного мозга. Основным методом коррекции данной патологии является электрокардиостимуляция.
