Какую опасность таит желудочковая тахикардия, причины, симптомы и признаки заболевания, лечение и прогноз

Из статьи вы узнаете об особенностях желудочковой тахикардии, причинах патологии, симптомах, осложнениях, лечении, профилактике и прогнозе.

Желудочковая тахикардия – это учащенное сердцебиение свыше 90 ударов в минуту с фокусом в желудочке.

Общие сведения

Данные о заболеваемости говорят о том, что:

• Желудочковая тахикардия имеет возрастной характер: чаще встречается у людей среднего и пожилого возраста.
• Эпизоды желудочковой тахикардии возникают у 2-4% людей старше 60 лет без проблем с сердцем.
• Эпизоды желудочковой тахикардии встречаются у 4-16% людей старше 60 лет с заболеваниями сердца.

Кроме того, желудочковая тахикардия:

• Чаще возникает в зимние месяцы.
• Циркадный ритм: пик утром.

Все виды тахикардии характеризуются учащенным сердцебиением с ЧСС более 90 ударов в минуту. Различают наджелудочковые (предсердные), желудочковые (желудочковые) и узловые тахикардии в зависимости от места аритмии. Эти аритмии обычно имеют частоту сердечных сокращений от 150 до 300 ударов в минуту.

Желудочковая тахикардия является худшей из всех пароксизмальных тахикардий и поэтому требует немедленной медицинской помощи.

Это состояние наиболее часто встречается на фоне сердечно-сосудистых заболеваний и приводит к серьезным нарушениям гемодинамики. От него также страдает сердечная мышца, т. е. миокард, в связи с чем оно чаще всего сопровождается выраженной клинической симптоматикой. В некоторых случаях даже незначительные пороки сердца могут осложняться желудочковой тахикардией, опасно ли это состояние? Определенно да, потому что в течение года от желудочковой тахикардии умирает около 300 000 человек. люди. Это примерно половина всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний.

Когда сердечная мышца в норме, она производит электрические импульсы регулярно и упорядоченно с частотой 60-90 раз в минуту. Сначала сокращаются предсердия, затем импульс проходит через АВ-узел к желудочкам, которые через несколько миллисекунд также сокращаются. Этот процесс настолько быстрый, что едва заметен для человека и в медицине называется синусовым ритмом.

При желудочковой тахикардии синусовый узел не является основным водителем ритма, поскольку он не контролирует сократительную способность сердца.

Желудочковая тахикардия (ЖТ) — нарушение нормального (синусового) сердечного ритма, характеризующееся увеличением числа сокращений желудочков. Это связано с аномальной структурой сердечной мышцы, которая препятствует правильной передаче электрических импульсов по волокнам. Поскольку он обычно проходит через предсердия и АВ-узел, он прерывается в желудочках и циркулирует по замкнутому контуру. Как вариант, в самих камерах формируются эктопические очаги, которые становятся дополнительными и незапланированными генераторами сигнала возбуждения. В результате их деятельности начинается хаотическое сокращение сердечной мышцы желудочка в бешеном темпе.

Нарушается гемодинамика при ЖТ. Это связано с двумя факторами:

1. усиление стимуляции желудочков снижает выброс крови в малую и большую кровеносную систему, а это отрицательно сказывается на общем состоянии больного.
2. Дискоординация сердца снижает его функциональные возможности, что также влияет на гемодинамику.

Классификация

В силу различных факторов ЖТ может быть нескольких видов: нестабильная и стабильная. Существуют также виды желудочковой тахикардии, потенциально опасные из-за высокого риска фибрилляции желудочков.

В небольшом числе случаев, порядка 2%, у лиц молодого возраста развивается желудочковая тахикардия. Особых отклонений в состоянии здоровья нет. Это известно как идиопатическая ЖТ.

Нестабильная ЖТ характеризуется нестабильным течением. На ЭКГ регистрируются пароксизмы с полуминутными интервалами. Количество пароксизмов больше трех в данный период. Имеются гемодинамические нарушения, но прогноз летального исхода неблагоприятный. Нестабильная желудочковая тахикардия является частым осложнением желудочковой экстрасистолии, поэтому сочетание определяется как «бегущая желудочковая экстрасистолия».

Персистирующая ЖТ больше не является прогностически благоприятной. Возникающий пароксизм длится не менее 30 секунд, что обнаруживается на ЭКГ. Желудочковые комплексы в этом случае сильно изменены. В связи с повышенным риском внезапной сердечной смерти на фоне развития фибрилляции этот тип тахикардии считается опасным для жизни.

Существуют виды ЖТ, потенциально опасные из-за вероятности мерцания.

• Мономорфная ЖТ, которая часто является следствием органического поражения сердца.
• При отсутствии диагноза желудочковых аритмий сердце может быть разделено на два или более эктопических очага, а желудочки на два или более разных типа. Чаще всего они протекают без структурных изменений сердца, хотя иногда обнаруживаются и органические изменения. Существуют двулучепреломляющие желудочковые полиморфные ЖТ и политопные или мультифокальные ЖТ.
• Иногда возникает пирогенная тахикардия, при которой комплексы QRS постепенно изменяются и повторяются из-за удлинения интервала QT.

Причины патологии и провоцирующие моменты

Основными причинами желудочковой тахикардии являются болезни сердца. Далее идут причины, связанные с дисбалансом электролитов, которые изменяют электрическую активность сердца.

Наконец, существует ряд факторов риска, предрасполагающих человека к эпизодам тахикардии.

Люди, наиболее страдающие от желудочковой тахикардии, являются сердечными больными. Заболевания, наблюдаемые у этих больных:

• Ишемическая болезнь сердца и перенесенные сердечные приступы.
• Отказ одного из сердечных клапанов.
• Кардиомиопатия, представляющая собой заболевание сердечной мышцы (сердечной мышцы).
• Наиболее часто встречаются вальвулопатии (патологии клапанов сердца) митрального клапана.

Кардиомиопатии являются ревматическими: другими словами, они возникают в результате воспаления бактериального типа. В таких случаях речь идет о миокардите.

Низкий процент желудочковой тахикардии также связан с врожденными пороками сердца. Самые известные из них:

• Синдром Бругада.
• Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Менее распространены, но:

• Тетрада Фалло.
• Синдром Марфана.

Электролитический баланс

Сократительный импульс сердечной мышцы представляет собой электрический сигнал. Он перемещает ионы с положительным и отрицательным зарядом внутри клеток сердца. Движение этих ионов похоже на движение зарядов в электрической цепи и заставляет сердечную мышцу сокращаться.

Основными заряженными ионами являются калий, магний, кальций и натрий. Между ними существует тонкий баланс, который необходимо поддерживать таким образом для правильного функционирования мышечной клетки и многого другого. Бывают моменты, когда этот баланс меняется. Это приводит к снижению сократительной способности сердца и желудочковой тахикардии. Основными дисбалансами ионов/электролитов являются:

• Гипокалиемия.
• Гипокальциемия.
• Гипомагниемия.

• Прием лекарств.
• Трициклические антидепрессанты.
• Злоупотребление кокаином, алкоголем.
• Курение.
• Кофеин.
• Отравление газом.
• Циклопропан.
• Монооксид углерода.
• Травма груди.
• Физический и эмоциональный стресс.

Симптомы и клинические проявления

Основными симптомами желудочковой тахикардии являются сердцебиение, боль в груди, головокружение, обмороки и одышка.

Большинство людей считают, что эти симптомы связаны с ишемической болезнью сердца или проблемами с кровотоком (например, вальвулопатией).

Врач может обнаружить следующие клинические симптомы:

• Повышенный пульс.
• Гипотония.
• Беспокойный.
• Беспокойный.
• Потеря сознания.

Их появление зависит от тяжести поражения сердца: чем оно тяжелее, тем легче проявляется.

Осложнения

Желудочковая тахикардия может прогрессировать до фибрилляции желудочков. Встречается в основном у людей с заболеваниями сердца, тогда как у здоровых людей пароксизмальная желудочковая тахикардия встречается очень редко.

ВФ обычно заканчивается летальным исходом. Принимает решение о смерти пациента:

• Внезапная сердечная смерть.
• Остановка сердца.

Диагностика

Симптомы ЭКГ пароксизмальной желудочковой тахикардии:

1. Внезапное начало и столь же внезапное начало до 140-180 уд/мин (реже 250 или 100-120 уд/мин) с регулярным ритмом в большинстве случаев.
2. Искажение и расширение комплекса QRS свыше 0,12 с, напоминающее блок-схему ножки Гиса, с преимущественным диссонансом между сегментом RS-T и зубцом Т.
3. Наличие АВ-диссоциации — регистрируется полная диссоциация частого желудочкового ритма (комплексы QRS) и нормального предсердно-синусового ритма (зубец Р) с редкими одиночными неизмененными синдромами QRST синусового генеза («ловушки» желудочковых сокращений).

Симптомы ЭКГ желудочковой тахикардии:

1. Желудочковый ритм 150-250 в минуту, ритм нерегулярный.
2. Комплексы QRS имеют большую амплитуду, длительность более 0,12 секунды.
3. Амплитуда и поляризация желудочковых агрегатов изменяются за короткое время (напоминая непрерывную цепочку веретен).
4. В тех случаях, когда на ЭКГ регистрируются зубцы Р, возникает диссоциация предсердного и желудочкового ритма (АВ-диссоциация).
5. Пароксизм желудочковой тахикардии обычно длится несколько секунд (до 100 комплексов) и заканчивается спонтанно (нестабильная желудочковая тахикардия). Однако существует четкая тенденция к многократному повторению атак.
6. Желудочковая тахикардия провоцируется желудочковыми экстрасистолами (чаще всего «ранними» желудочковыми экстрасистолами).
7. Помимо приступа желудочковой тахикардии на ЭКГ отмечается удлинение интервала Q-T.

Поскольку приступы желудочковой тахикардии кратковременны, диагноз чаще основывается на холтеровском мониторировании и оценке межприступного интервала Q-T.

Источник желудочковой тахикардии идентифицируют по форме комплекса QRS в отдельных отведениях, как и источник желудочковой экстрасистолии.

Сближение формы комплекса QRS с формой предшествующих желудочковых экстрасистол дает большую уверенность в том, что приступ является желудочковой тахикардией.

Большинство желудочковых тахикардий, связанных с инфарктом миокарда и постинфарктными аневризмами, имеют левожелудочковую природу.

Некоторое клиническое значение имеет деление желудочковых экстрасистол/тахикардий на левожелудочковые и правожелудочковые. Это связано с тем, что большинство левожелудочковых аритмий носит коронарный характер, в то время как при обнаружении правожелудочковой эктопии следует исключить ряд специфических наследственных заболеваний.

Завораживающая желудочковая тахикардия, тахикардия с узкими комплексами QRS с резким отклонением электрической оси сердца вправо имеет характерную морфологию ЭКГ.

Точная локальная диагностика желудочковой тахикардии имеет малое значение в терапевтической практике и применяется кардиохирургами в основном для сопровождения внутрисердечного электрофизиологического исследования, а проводится методом картирования ЭКГ.

Мониторирование ЭКГ по Холтеру

Этот вид пробы на желудочковую тахикардию показан всем (в том числе бессимптомным) пациентам с сопутствующими заболеваниями и всем пациентам с подозрением на нее. Мониторирование ЭКГ может использоваться как холтеровское мониторирование в острой фазе инфаркта миокарда.

У больных с идиопатической желудочковой тахикардией холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет выявить ассоциацию желудочковых аритмий с ночной брадикардией. Холтеровское мониторирование необходимо для контроля эффективности терапии.

Пробы с физической нагрузкой

Физическая нагрузка может быть спровоцирована автоматической желудочковой тахикардией (обычно не предшествующей желудочковой экстрасистолии), желудочковой тахикардией с аритмогенной дисплазией правого желудочка, синдромом WPW, синдромом удлиненного интервала QT и идиопатической правожелудочковой тахикардией выводного тракта.

Только в случае подозрения на вышеперечисленные варианты желудочковой тахикардии (исключая синдром WPW) можно использовать пробу с физической нагрузкой для провоцирования приступа. В этих случаях также можно проводить нагрузочные тесты (беговая дорожка или велоэргометрия) для контроля эффективности терапии.

Обеспечить дефибрилляцию и реанимацию при нагрузочных пробах у больных с желудочковой тахикардией. Стресс-тесты можно использовать только у пациентов с желудочковой тахикардией, когда все другие методы диагностики оказались неэффективными.

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование и чреспищеводное электрофизиологическое исследование

Показания:

• Необходимость дифференциальной диагностики при синдроме широкой тахикардии;
• оценить механизм желудочковой тахикардии;
• локальная диагностика тахикардии и выбор терапии.

Противопоказанием к этим инвазивным тестам является гемодинамически нестабильная, упорно-рецидивирующая полиморфная желудочковая тахикардия, когда картирование ЭКГ небезопасно и технически невозможно.

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование является основным методом точной диагностики различных патогенетических видов желудочковой тахикардии. Отдельным показанием является резистентность желудочковой тахикардии к фармакологическому лечению.

Запрограммированная стимуляция доставляется к различным участкам сердечной мышцы, чтобы вызвать «клинический» вариант желудочковой тахикардии.

При внутрисердечной электрофизиологии препараты вводят внутривенно. Попытки повторной индукции ЖТ после введения препарата и разрешения ЖТ выполняются за одну попытку.

Эхокардиография

Оценка функции левого желудочка при эхокардиографии является таким же важным элементом обследования больных с желудочковой тахикардией, как и выявление механизма аритмии или ее локальная диагностика. Эхокардиография позволяет оценить функциональные параметры желудочка (фракцию выброса), что имеет большое прогностическое значение.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз пароксизмальной желудочковой тахикардии и суправентрикулярной аберрантной предсердной тахикардии имеет важное значение. Это связано с тем, что лечение этих двух аритмий основано на разных принципах, и прогноз при пароксизмальной желудочковой тахикардии гораздо тяжелее, чем при наджелудочковой тахикардии.

Дифференциация желудочковой пароксизмальной тахикардии и наджелудочковой предсердной тахикардии с комплексами QRS основана на следующих характеристиках:

1. Симптомы желудочковой тахикардии в грудных отведениях, включая отведение V1:

• Комплексы QRS бывают монофазными (тип R или S) или двухфазными (тип qR, QR или rS);
• трехфазные синдромы РСР не характерны для пароксизмальной желудочковой тахикардии;
• АВ-диссоциация на чреспищеводной ЭКГ или внутрисердечном электрофизиологическом исследовании указывает на желудочковую тахикардию;
• длительность комплексов QRS превышает 0,12 секунды.

1. Симптомы наджелудочковой тахикардии с аберрантными комплексами QRS:

• Желудочковый комплекс в отведении V1 имеет rSR (трехфазный) характер;
• Зубец T не должен быть несовместим с основным зубцом QRS;
• Чреспищеводная ЭКГ или внутрисердечное электрофизиологическое исследование выявило зубцы P, соответствующие каждому комплексу QRS (без AV-диссоциации), что указывает на наджелудочковую пароксизмальную тахикардию;
• Продолжительность комплекса QRS не превышает 0,11-0,12 секунды.

Как видно, наиболее достоверным показателем любой формы предсердной тахикардии является наличие (при пароксизмальной желудочковой тахикардии) или отсутствие (при наджелудочковой предсердной тахикардии) АВ-диссоциации с периодическими желудочковыми «припадками». В большинстве случаев для этого требуется чреспищеводное или внутрисердечное электрофизиологическое исследование для регистрации зубца Р на ЭКГ.

Даже при обычном клиническом (физикальном) обследовании больного с пароксизмальной тахикардией, например при осмотре вен шеи и аускультации сердца, часто могут возникать симптомы, характерные для каждого вида пароксизмальной тахикардии. Эти симптомы, однако, недостаточно точны и специфичны, и задачей среднего медицинского персонала является обеспечение ЭКГ-диагностики (желательно мониторной), доступа к вене и наличия медикаментов.

Например, при суправентрикулярной АВ-тахикардии 1:1 артериальный и венозный пульсы совпадают. Пульсация яремной вены равномерно отрицательная при отрицательном венозном пульсе, а громкость первого тона остается одинаковой в разных циклах сердца.

Лишь при предсердной форме пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии иногда бывает снижение ЧСС, связанное с транзиторной АВ-блокадой 2-й степени.

При желудочковой тахикардии возникает АВ-диссоциация: редкий венозный импульс и значительно чаще артериальный. Имеются перемежающиеся усиленные «гигантские» волны положительного венозного пульса за счет совпадения сокращений предсердий и желудочков при закрытых атриовентрикулярных клапанах. I тон сердца также изменяется от приглушенного до очень громкого («пушечного») в момент сокращения предсердий и желудочков.

Дифференциальная диагностика желудочковых тахикардий с различными патогенетическими механизмами.

Реэнтри-индуцированная желудочковая тахикардия имеет следующие характеристики:

1. Устранение желудочковой тахикардии с помощью электрической кардиоверсии, а также преждевременной экстрастимуляции.
2. Возможность воссоздания типичного приступа тахикардии пациента во время запрограммированной электрической стимуляции желудочков с одиночными или парными дополнительными стимулами с разной продолжительностью соединительной паузы.
3. Внутривенное введение верапамила или пропранолола уже не купирует развившуюся взаимную желудочковую тахикардию и не препятствует ее восстановлению, в то время как введение новокаинамида сопровождается положительным эффектом (М. С. Кушаковский).

Желудочковая тахикардия, вызванная патологическим автоматизмом эктопического очага, характеризуется следующими признаками:

• ЖТ не запускается запрограммированной электрической стимуляцией.
• Желудочковая тахикардия может быть вызвана внутривенным введением катехоламинов или физической нагрузкой, а также норадреналином.
• Желудочковая тахикардия не может быть устранена электрической, программируемой кардиоверсией или кардиоверсией с частой стимуляцией.
• Желудочковую тахикардию часто контролируют верапамилом.
• Желудочковая тахикардия может контролироваться внутривенным введением пропранолола или новокаинамида.

Триггерная желудочковая тахикардия характерна:

1. Желудочковая тахикардия, возникающая в результате усиления синусового ритма или в результате навязанной частой электрической стимуляции предсердий или желудочков, либо одиночных или парных дополнительных раздражителей.
2. Индукция желудочковой тахикардии введением катехоламинов.
3. Профилактика индукции желудочковой тахикардии, вызванной ЖТ, с помощью верапамила.
4. Замедление ритма желудочковой тахикардии вызывали пропранололом, новокаинамидом.

Неотложная помощь

Приступ нестабильной тахикардии обычно протекает бессимптомно и разрешается сам по себе. Стойкие пароксизмы тахикардии требуют экстренного лечения. Перед врачебным вмешательством важно выяснить, возникали ли ранее пароксизмы и как они разрешились, были ли у человека в анамнезе заболевания сердца, употреблял ли человек алкоголь, психотропные вещества или наркотики. После сбора краткого медицинского опроса тактика ведения неотложных мероприятий определяется врачами скорой помощи.

Особенности терапии

Нестабильная желудочковая тахикардия обычно не требует лечения, но ее прогноз значительно хуже при наличии сопутствующей патологии сердца.

При классической устойчивой тахикардии в случае приступа обязательно требуется неотложная помощь. Перед проведением лечебных мероприятий по восстановлению нормального ритма сердца при данной патологии следует учитывать следующие факторы:

• Отмечалась ли ранее аритмия;
• Есть ли у пациента в анамнезе заболевания щитовидной железы, сердечно-сосудистые заболевания.
• Были ли ранее необъяснимые отключения электроэнергии?
• Страдал ли кто-нибудь в вашей семье этим заболеванием и были ли среди членов семьи случаи внезапной сердечной смерти?
• Принимали ли Вы какие-либо лекарства (помните, что некоторые лекарства (антиаритмические, мочегонные и др.) могут вызывать аритмии).

Помните о несовместимости многих антиаритмических препаратов (особенно в течение 6 часов после их приема). Какие препараты ранее восстанавливали ритм (это одна из подсказок для выбора именно этого препарата). Были ли осложнения аритмии.

Этапы лечения пароксизмальной желудочковой тахикардии:

• Электрическая кардиоверсия (электроимпульсная терапия) показана при каждой тахикардии с удлиненным комплексом QRS (включая аберрацию суправентрикулярной проводимости) и выраженными гемодинамическими нарушениями. Используются разряды 100-360 Дж. При отсутствии эффекта внутривенно вводят раствор адреналина одновременно с одним из антиаритмических препаратов (лидокаин, амиодарон).
• Если желудочковая тахикардия не сопровождается нарушениями кровообращения и выраженным падением артериального давления (АД), в первую очередь применяют лидокаин. При отсутствии эффекта показана электроимпульсная терапия (ЭИТ). Если общее состояние больного улучшается и повышается артериальное давление, но сердечный ритм остается нарушенным, можно использовать новокаинамид.
• При отсутствии улучшения после ЭИТ вводят внутривенно раствор амиодарона. Если достигнута успешная желудочковая тахикардия, введите один из антиаритмических препаратов, описанных выше, в течение 24 часов.

Следует помнить: в случае полной АВ-блокады раствор лидокаина вводить нельзя; при желудочковой тахикардии Пируэта купируйте приступ внутривенным введением сульфата магния.

Профилактика

Принятие здорового образа жизни является лучшей профилактикой, рекомендуется:

• Бросай курить.
• Ограничьте потребление алкоголя.
• Измените свой рацион.
• Не употребляйте наркотики.
• Делайте физические упражнения.

Табак и алкоголь ответственны не только за отдельные эпизоды тахикардии, но и за хронические изменения сердечного ритма. Фактически, они являются одними из наиболее распространенных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Изменение пищевых привычек — еще один основной профилактический шаг. Желательно уменьшить потребление жиров, красного мяса, увеличить потребление фруктов и овощей.

Принятие здоровых привычек исключает возможность перехода желудочковой тахикардии в фибрилляцию желудочков. Последнее почти всегда приводит к летальному исходу.

В группу риска входят люди, которые:

• Наличие патологических состояний, таких как гиперлипидемия, артериальная гипертензия и сахарный диабет. Это способствует развитию сердечных заболеваний.
• В семейном анамнезе ишемическая болезнь сердца.
• Курильщик.
• Злоупотребление алкоголем.

Вторичная профилактика

Если приступ возникает впервые, следует как можно быстрее провести диагностику и лечение основного заболевания. Затем лечение следует подбирать индивидуально для каждого пациента в качестве вторичной профилактики желудочковой тахикардии.

Если у вас частые пароксизмы, которые трудно контролировать и которые явно влияют на качество вашей жизни, врач может порекомендовать вам имплантировать дефибриллятор.

Для профилактики рецидивов ЖТ полезно следовать общим рекомендациям по корректировке привычного образа жизни: регулярно измерять артериальное давление, уровень глюкозы в крови и массу тела.

Прогноз

Если желудочковая тахикардия не сопровождается дисфункцией левого желудочка (отсутствие падения АД и признаков дефицита кровообращения), прогноз благоприятный, а риск рецидива и внезапной сердечной смерти минимален. В противном случае верно обратное.

Пароксизмы пирогенной тахикардии в любых условиях имеют неблагоприятный прогноз. Существует высокий риск развития фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти.