Что такое карциноидные опухоли?
Раковые (нейроэндокринные) опухоли представляют собой медленно растущие опухоли, возникающие из нейроэндокринных клеток и способные секретировать различные пептиды и нейроамины. Распространенной первичной локализацией является желудочно-кишечный тракт (60%), за которым следует трахеобронхиальное дерево (25%), и другие первичные локализации, включая яичники или почки. Тонкий кишечник является наиболее частой локализацией карциноидных опухолей. Термин карциноид обычно используется для высокодифференцированных и низко- или умеренно дифференцированных нейроэндокринных опухолей, тогда как термин нейроэндокринная карцинома используется для самых редких, низкодифференцированных и высокодифференцированных нейроэндокринных опухолей. В этой статье мы сосредоточимся на раковых опухолях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Причины
Раковые опухоли имеют энтодермальное происхождение и возникают из энтерохромаффинных клеток желудочно-кишечного тракта. Желудочно-кишечные карциноидные опухоли чаще всего обнаруживаются в тонкой кишке, затем в прямой кишке, аппендиксе и желудке. Предполагается, что паракринные факторы и факторы роста вызывают пролиферацию клеток и создают благодатную почву для мутаций в онкогенах и генах-супрессорах опухолей. Карциноидные опухоли также редко встречаются у пациентов с множественной эндокринной неоплазией 1 типа (МЭН1).
Признаки и симптомы
Проявление карциноидов зависит от их локализации, гормональной активности и агрессивности опухоли. Карциноидный синдром, связанный с гиперсекрецией вазоактивных аминов, чаще всего возникает при карциноидах тонкой кишки (до 80%), но может встречаться и при карциноидах легких и яичников. Наиболее распространенными клиническими симптомами являются эпизодические газы (84%), водянистая диарея (70%) и болезни сердца (37%). Большинство эпизодических покраснений возникают спонтанно, но их могут спровоцировать физический и эмоциональный стресс, алкоголь и продукты, содержащие тирамин, такие как сыр с плесенью, шоколад и красное вино. Карциноидные приливы обычно представляют собой сухие приливы, в отличие от обычных причин приливов, таких как панические атаки и менопауза, которые связаны с потливостью. Со временем может развиться фасция из-за телеангиэктазий (постоянное расширение мелких сосудов кожи) и разрастания кожи. Понос носит секреторный характер, и ключом к анамнезу является его постоянство натощак. Другие симптомы могут включать бронхоспазм, артропатию, невропатию и отек. Кишечная ишемия с болью в животе и кровотечением может быть результатом фиброза брыжейки, связанного с карциноидами средней кишки. Массивное местное обнажение опухоли может вызвать кишечную непроходимость.
Хроническое воздействие этих аминов может привести к фиброзному утолщению эндокарда правых отделов сердца с последующей трикуспидальной и легочной регургитацией, что приводит к правожелудочковой недостаточности. Поражение левых отделов сердца встречается редко из-за клиренса 5NT-моноаминоксидазы, присутствующей в легких.
У пациентов также может быть пеллагра, поскольку триптофан переключается с синтеза ниацина на синтез серотонина. У этих больных появляются стоматит, ангулярный стоматит, характерная кожная сыпь с грубыми чешуйками, спутанность сознания.
Эпидемиология
Расчетная годовая заболеваемость составляет от 2,5 до 5 случаев на 100 000 человек, а заболеваемость — 35 на 100 000 человек. Наибольшая заболеваемость зарегистрирована у пациентов в возрасте от 50 до 70 лет без гендерной предрасположенности. Благодаря совершенствованию методов обнаружения рака заболеваемость раком увеличилась.
Патофизиология
Раковые опухоли обычно классифицируют на основе эмбриологического происхождения и кровоснабжения желудочно-кишечного тракта на передние, средние и задние карциноиды. Функциональные карциноиды могут секретировать различные вазоактивные вещества, такие как серотонин, гистамин, тахикинины и простагландины. Карциноидный синдром обычно указывает на основное метастатическое заболевание печени, что указывает на потерю способности печени инактивировать эти вещества, но карциноиды переднего сегмента могут секретировать вазоактивные амины непосредственно в системный кровоток и могут проявляться карциноидным синдромом без метастазов в печень. Карциноиды задней кишки редко связаны с эндокринным синдромом.
Гистопатология
Опухоли, как правило, небольшие, полиповидные и солидные, медленно растущие, часто трансмембранные, с распространением на лимфатические сосуды и прилежащую брыжейку. Опухолевые клетки располагаются в гнездах или трабекулах и характеризуются слегка эозинофильной цитоплазмой, разной степенью нуклеации и округлыми или овальными мелкозернистыми ядрами. Для подтверждения диагноза часто проводят иммуноокрашивание на общие маркеры нейроэндокринных опухолей, такие как хромогранин А и синаптофизин. ВОЗ (2010 г.) классифицировала все нейроэндокринные опухоли, включая карциноиды, на три класса на основе митотического коэффициента, индекса Ki-67:
- Низкодифференцированные, хорошо дифференцированные эндокринные опухоли с легким или неопределенным поведением при постановке диагноза, с митотическим числом ниже 2 и индексом Ki-67 ниже 3% (от 10% до 30%)
- Высокодифференцированные эндокринные карциномы низкой степени злокачественности с частотой митоза от 2 до 20 и Ki-67 от 3 до 20% (от 50 до 80%)
- Эндокринный рак низкой степени злокачественности с митотической скоростью выше 20 и индексом Ki-67 выше 20% (от 1% до 3%).
Диагностика
Если симптом указывает на карциноидную опухоль, диагноз часто подтверждается путем измерения количества 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-HIHA) — одного из химических побочных продуктов серотонина — в моче пациента, которая собирается в течение 24 часов. Минимум за 3 дня до исследования пациент должен воздерживаться от употребления продуктов с высоким содержанием серотонина – бананов, помидоров, слив, авокадо, ананасов, баклажанов и грецких орехов.
Некоторые лекарства, в том числе гвайфенезин (который содержится во многих сиропах от кашля), метокарбамол (миорелаксант) и фенотиазины (нейролептики), также влияют на результаты анализов. Пациенты, принимающие какие-либо лекарства, особенно одно из них, должны обратиться к своему врачу перед сбором мочи для этого анализа.
Если диагноз неясен, врачи введут лекарство пациенту, пытаясь заставить его покраснеть (провокационный тест). В настоящее время провокационные тесты на наркотики проводятся редко, но врачи всегда спрашивают пациента, какие продукты, вещества или другие факторы могут вызвать приливы.
— Расположение опухоли.
Для обнаружения карциноидных опухолей проводятся различные диагностические тесты. Эти тесты включают компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и рентгенограммы, которые выполняются после введения рентгеноконтрастного вещества в артерию пациента (ангиография). Иногда для обнаружения опухоли требуется диагностическая операция.
Еще одним полезным тестом является сцинтиграфия или радиоизотопное сканирование. Во время этого обследования в вену пациента вводят радиоактивный индикатор, который накапливается в органе. Большинство раковых опухолей имеют рецепторы гормона соматостатина. Врачи могут ввести в кровь радиоактивную форму соматостатина и использовать сцинтиграфию, чтобы определить местонахождение карциноидной опухоли и определить, распространилась ли она. С помощью этого метода можно обнаружить около 90% опухолей. МРТ или КТ могут помочь подтвердить, распространилась ли опухоль на печень.
Необходимо исключить другие причины приливов, такие как менопауза или употребление алкоголя. Обычно это можно сделать, задав вопросы (например, о возрасте и употреблении алкоголя), но иногда необходимы тесты.
Лечение
— Хирургическое вмешательство.
Если карциноидная опухоль ограничена определенной областью, такой как аппендикс, тонкая кишка, прямая кишка или легкие, заболевание можно лечить хирургическим путем. Если опухоль распространилась на печень, хирургическое вмешательство редко лечит болезнь, но может помочь облегчить симптомы. Опухоли растут настолько медленно, что даже пациенты с обширными опухолями могут жить 10-15 лет.
— Уменьшение симптомов.
Лучевая или химическая терапия неэффективны при лечении карциноидных опухолей. Однако сочетание некоторых химиотерапевтических препаратов (стрептозоцина с фторурацилом и иногда доксорубицином) может облегчить симптомы.
Препарат под названием октреотид может облегчить симптомы приливов. Другие методы лечения приливов включают фенотиазины (такие как прохлорперазин) и препараты, блокирующие гистамин, такие как фамотидин. В редких случаях тамоксифен, альфа-интерферон и фентоламин используются для купирования приливов у пациентов с карциноидным синдромом. Преднизолон иногда назначают пациентам с карциноидами легких, которые испытывают эпизоды сильного покраснения.
Диарею можно контролировать с помощью лоперамида, кодеина, опиоидной настойки, дифеноксилата или ципрогептадина.
Профилактика пеллагры включает в себя правильное количество белка в рационе и прием никотиновой кислоты. Препараты, подавляющие выработку серотонина, такие как метилдопа, также используются для профилактики пеллагры.
Прогноз
5-летняя относительная выживаемость при опухолях желудочно-кишечного тракта (на основании данных о людях с диагнозом раковые опухоли желудочно-кишечного тракта 1 или 2 степени [желудка, тонкой кишки, толстой кишки, аппендикса, слепой и прямой кишки] в 2010–2016 гг.)
| ВИДЯЩАЯ Оценка * | 5-летняя относительная выживаемость |
| Локально | 97% |
| Региональный | 95% |
| Далекий | 67% |
| Все этапы SEER связаны | 94% |
* SEER — Программа наблюдения, эпидемиологии и конечных результатов Национального института рака является источником эпидемиологической информации о заболеваемости раком и выживаемости в Соединенных Штатах.
