Варикоцеле диагностируется в среднем у 36% мужчин, из которых у 20-90% (данные разных авторов) диагностируются различные нарушения сперматогенеза, а в случае двустороннего варикоцеле — азооспермия. Варикозное расширение вен мозжечкового сплетения и семенного канатика у 25% пациентов с мужским бесплодием является наиболее вероятной причиной данного патологического состояния.
В настоящее время наиболее часто используемыми хирургическими методами лечения варикоцеле являются лапароскопическая хирургия и модифицированная микрохирургическая перевязка ядерных вен Marmara. Большинство урологов и урологов считают, что хирургическое лечение данной патологии является основным методом профилактики и одним из важнейших этапов лечения мужского бесплодия.
Проведение лапароскопии при варикоцеле
Подготовка к операции
После знакомства пациента с заболеванием и согласия на хирургическое лечение лапароскопией уролог-хирург рекомендует соответствующую подготовку к хирургическому лечению.
Он включает в себя следующие исследования:
- Клинические и биохимические анализы крови и мочи.
- Флюорография грудной клетки и ЭКГ.
- Анализы крови для определения группы и фактора Rh, гепатита, RW и ВИЧ-инфекции.
- Исследование инфекций мочеполовой системы методом ПЦР.
- Бактериологическое исследование мочи и секрета простаты (у людей в возрасте 13-15 лет и старше).
- Клинико-лабораторный анализ семенной жидкости (эякулята).
- Спермограмма (старше 13-15 лет).
- УЗИ мочеполовой системы с ультразвуковой допплерографии сосудов мошонки.
Кроме того, учитывая возможность дисфункции яичек в послеоперационном периоде, даже если до процедуры не было выявлено нарушений сперматогенеза, подготовка к лапароскопической операции варикоцеле должна включать 10-14-дневный курс антиоксидантной терапии. К ним относятся препараты «Витамакс плюс с антиоксидантами» (по 1 капсуле один раз в день каждый день или через день), «Триовит» (1-2 капсулы в день), «Антиокс Плюс» (по 1 капсуле перед едой, запивая большим количеством воды. и добавление витамина Е), «Три-Ви-Плюс» (по 1 таблетке 1 раз в сутки). Последние два препарата не рекомендуются детям до 12 лет.
Накануне операции днем нельзя есть, можно только пить негазированную воду и чай. На ночь назначают слабительную и очищающую клизму, которую снова проводят утром в день вмешательства. Утром в день операции запрещено не только есть, но и пить.
Об этиологии, патогенезе и диагностике варикозного расширения вен яичек читайте в нашей предыдущей статье: Варикоцеле.
Суть оперативной техники
Пока пациент находится в операционной на операционном столе, анестезиолог контролирует работу сердца (электрокардиография), частоту пульса и сатурацию крови кислородом (пульсоксиметрия) и определяет внутривенное введение необходимых растворов и лекарств. Затем вводится эндотрахеальный проводниковый наркоз и начинается операция.
Схема лапароскопического лечения варикоцеле
Прямая лапароскопия при варикоцеле технически состоит из нескольких этапов.
- 1 этап
Аппликация пневмоперитонеума и ревизия брюшной полости. Через переднюю брюшную стенку вводится игла Вереша, а в брюшную полость вводится углекислый газ. Затем игла удаляется, и через разрез кожи по верхнему краю пупочного кольца троакаром в брюшную полость вводится трубка диаметром 5-10 мм. Через него вводится лапароскоп и проводится лапароскопия брюшной полости для определения топографического положения ядерной вены (яичка).
Анестезиолог переводит пациента в положение Тренделенбурга, при котором весь операционный стол наклонен к голове. В результате кишечник и другие органы перемещаются вверх. Затем под визуальным контролем с помощью лапароскопа вводятся 2 дополнительные трубки диаметром 10 мм и 5 мм в подвздошной области и по средней линии над лобковой костью для введения хирургических манипуляторов соответственно.
- II этап
Обеспечение доступа к сосудистому пучку. Над ядерной веной методом монополярной коагуляции на расстоянии 3-4 см от внутреннего кольца пахового канала вскрывается париетальная пластинка брюшины.
- 3 этап
Мобилизация сосудистого пучка. Весь сосудистый пучок (артерия, ядерная вена и лимфатические протоки) мобилизуют с помощью диссектора (инструмента для «тупого» отделения тканей без их повреждения) на расстоянии 1,5-3 см. Под нее вводят шов, но не завязывают, разделяя и удерживая.
- IV этап
Разделение лимфатических сосудов для предотвращения их повреждения. Лимфатические сосуды также отделяются от сосудистого пучка диссектором и вынимаются из-под держателя шовного материала.
- 5 этап
Перевязка ядерной вены. Артерия осторожно и точно отделяется от сосудистого пучка, а оставшаяся ткань перевязывается фиксирующей нитью или титановым зажимом.
- VI этап
Завершение операции. Завершите хирургическое вмешательство, остановив кровотечение из мелких сосудов и наблюдая за хорошим венозным оттоком из сосудов яичка. Последнее достигается путем надавливания на соответствующую половину мошонки. Затем газ удаляется из брюшной полости, трубки вытягиваются и кожа зашивается.
Средняя продолжительность хирургического вмешательства 45-50 минут.
Восстановление после лапароскопии
Помимо распространенных послеоперационных осложнений, которые практически исключаются этой хирургической техникой, возможны серьезные побочные эффекты, такие как:
- Нарушение перистальтики кишечника (парез) в первые 24 часа после операции, что довольно часто и легко поддается лечению.
- Рецидив варикоцеле, который (по данным научной литературы) связан с наличием коллатеральных вен, составляет 3%.
- Развитие гидроцеле яичка, в основном связанное с травмой лимфатических сосудов во время высвобождения или набуханием окружающих тканей, с сопутствующим сдавлением лимфатических протоков. Повторное хирургическое вмешательство не требуется, если маневр Вальсальвы отрицательный и нет обратного (обратного) кровотока, то есть почечно-кишечного рефлюкса, согласно ультразвуковой допплерографии;
- Атрофия яичек из-за случайного перерезания ядерной артерии.
Послеоперационная реабилитация направлена на восстановление общего состояния пациента и устранение основных клинических последствий, вызванных варикозным расширением вен семенного канатика и ядерного сплетения.
Сразу после лапароскопии и в течение 2–3 недель необходимо носить плотные шорты или использовать подвешивание яичек. Это специальная повязка, позволяющая удерживать органы мошонки в приподнятом положении.
Пациент активен на вторые сутки после процедуры. Через 3-5 дней разрешена только легкая и непродолжительная ходьба с относительно продолжительными перерывами на отдых. В первый месяц после операции следует ограничить физические нагрузки — не рекомендуются упражнения, длительные прогулки, бег трусцой и прыжки. Допустимая физическая нагрузка в области подъема тяжестей не должна превышать 5 кг. Не рекомендуется пользоваться бассейнами, банями и саунами, а также купаться в холодной воде.
Кроме того, из-за хирургической травмы и возможности (хотя и очень редко) орхопатии и / или нарушения сперматогенеза (из-за временного ухудшения кровоснабжения), связанных с гипоксией кровообращения яичек, рекомендуется начинать фармакологическое лечение во второй послеоперационной день. Продолжать следует не менее 3 месяцев, т.е. на период образования боковых сосудов.
Фармакологическое лечение включает прием с первого дня, а с 10-го дня послеоперационного периода одним из перечисленных выше антиоксидантных препаратов — антиагрегантов и препаратов, улучшающих микроциркуляцию. Наиболее предпочтительными из них являются пентоксифиллин и его аналоги Трентал, Агапурин и Арбифлекс. Их назначают в дозе 100 мг 2 раза в сутки (в зависимости от возраста) 10-дневными курсами каждый месяц в течение не менее 3 месяцев.
Если в более позднем периоде выздоровления остаются утолщенные венозные узлы, которые не всегда и не исчезают сразу, применяют венотонизирующие и венопротекторные средства — Детралекс по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1 месяца. В случае клинического эффекта препарат назначают еще на 1 месяц, но в меньшей суточной дозе (1 таблетка), а затем рекомендуется принимать Эскузан (12-15 капель трижды в день) или препараты на основе Гинкго билоба.
При отсутствии положительной динамики в течение 6 месяцев по данным спермограммы с целью улучшения сперматогенеза рекомендуется включить в лечебную программу курсы гипербарической оксигенации и облучения мошонки низкоинтенсивным импульсным инфракрасным лазером. Процесс реабилитации следует проводить под контролем спермограммы и ультразвуковой допплерометрии. После хирургического лечения варикоцеле и до тех пор, пока не появится желаемое пациентом количество детей, пациент должен находиться под наблюдением андролога.
Таким образом, лапароскопические хирургические методы лечения варикоцеле имеют определенные преимущества перед открытыми хирургическими методами: косметический эффект и несколько меньший процент негативных последствий.
При этом значительное количество хирургов отказываются от его использования. Это основано на:
- сомнения в достоверности разницы в количестве осложнений;
- необходимость использования эндотрахеальной анестезии при лапароскопической хирургии, что связано с более высоким риском по сравнению с местной и спинальной анестезией, применяемой при микрохирургических и открытых методах варикоцелэктомии;
- последующая послеоперационная активация пациентов;
- Необходимость более длительного пребывания в стационаре;
- использование дорогостоящего лапароскопического оборудования.
Все эти факторы делают лапароскопическую технику при данной патологии, по их мнению, дорогостоящей, непрактичной и нерациональной. Этот метод и микрохирургическая перевязка вен яичка являются методами выбора при двустороннем варикоцеле.
