Послеродовые инфекции: что может омрачить первые недели материнства?

Нормальная беременность не гарантирует одинакового течения родов и послеродового периода. Эндогенная флора на фоне пониженного иммунитета может активизироваться после рождения ребенка и доставить новоиспеченной маме массу проблем. Поэтому профилактика послеродовых инфекций начинается еще на этапе планирования беременности, когда женщине предлагают лечение хронической ангины, цистита, кариеса. Однако не всегда он помогает уберечься от осложнений послеродового периода в виде гнойно-септических заболеваний.

Что включают в понятие

Послеродовые инфекции определяются как гнойно-септические заболевания, которые связаны с периодом беременности и родов и проявляются в течение 6 недель со дня родов. Это могут быть процессы, ограниченные полостью малого таза, или генерализованное заболевание, угрожающее жизни матери.

Частота гнойно-септических осложнений зависит от способа родоразрешения. Если все произошло естественным путем, вероятность развития болезни составляет 2-5%. В 10-20% случаев родоразрешение путем кесарева сечения осложняется инфекцией. Тяжелые инфекционные осложнения являются основной причиной материнской смертности.

Классификация послеродовых инфекций предполагает, что все патологии являются стадиями одного инфекционного процесса. Авторы классификации — С. В. Сазонова и А. В. Бартельс. Осложнения прогрессируют в 4 этапа:

1. Местный процесс, не выходящий за пределы раневой поверхности. Это затвердение швов после эпизиотомии, на передней брюшной стенке после кесарева сечения, а также изъязвление влагалища, промежности или стенки матки, послеродовое воспаление матки.
2. Воспаление распространяется на большую площадь, но не выходит за пределы таза. Клинически проявляется параметритом, метоэндометритом, аднекситом, тромбофлебитом органов малого таза и перитонитом полового члена.
3. Распространенная инфекция в брюшной полости. Термин включает перитонит, тромбофлебит.
4. Генерализованный процесс — это сепсис и септический шок.

Отдельно от основной классификации стоит послеродовой мастит, который является не стадией развития общего гнойно-септического процесса, а следствием местной инфекции.

Факторы риска

Развитие таких осложнений не является следствием размножения конкретных микроорганизмов. Обычно возбудителями выступают следующие бактерии:

• стафилококки;
• стрептококки;
• Клебсиелла;
• Кишечная палочка;
• гонококк.

В 40% случаев заболевание вызывается одним возбудителем, но чаще всего инфекционный процесс вызывается смешанной инфекцией.

Многочисленные исследования выявили факторы, увеличивающие шансы развития инфекционного процесса. Считается, что женщины, которым поставлен диагноз во время беременности, подвержены риску развития септических осложнений и нуждаются в особой медицинской помощи.

Следующие заболевания во время беременности увеличивают вероятность инфекционных осложнений:

• очаги хронической инфекции;
• колит;
• Инвазивные процедуры (амниоцентез, кордоцентез);
• Ишемически-цервикальная недостаточность и зашивание матки;
• гестоз;
• Кровотечения из половых путей различной этиологии;
• анемия.

К факторам риска во время родов относятся:

• Длительный перерыв без воды из-за преждевременного вывода воды, вскрытия плодного пузыря;
• доставка более 12 часов;
• необоснованные множественные вагинальные обследования при родах;
• акушерские травмы;
• использование акушерских средств;
• кровотечение во время или через 2 часа после родов;
• инвазивные обследования при родах;
• хориоамнионит.

В послеродовом периоде инфекционные осложнения часто возникают из-за следующих состояний:

• задержка части плаценты или плодных оболочек;
• лохиометра;
• субинволюция матки;
• анемия;
• очаги хронической инфекции любой локализации;
• Эндокринные расстройства.

Степень тяжести зависит от общей реактивности организма, патогенности микробов и различных сопутствующих состояний роженицы.

Особенности течения

Симптомы развития послеродовой инфекции зависят от ее локализации. Появление побочных эффектов требует скорейшего реагирования, чтобы не допустить прогрессирования патологического процесса.

Язва промежности или влагалища

Часто существует риск разрыва промежности во время родов. В этом случае выполняется эпизиотомия — разрез в сторону седалищного мыщелка. Обычно срезают только кожу и подкожно-жировую клетчатку. Манипуляции производятся для того, чтобы облегчить процесс восстановления после родов. Известно, что порезанные края раны заживают быстрее, чем разрывы тканей. Кроме того, членовредительство может проникать глубже разреза и проходить через влагалище, достигая шейки матки. Чтобы предотвратить такие осложнения, проводится эпизиотомия.

При правильном уходе за швами, соблюдении врачебных рекомендаций рана заживет за 2-3 недели. Однако иногда может возникнуть инфекция. Воспаление также может возникать в трещинах, ссадинах, разрывах слизистой влагалища, на шейке матки, в области гематом, которые не были удалены после родов или образовались позже.

Клинические симптомы проявляются в виде местных реакций, редко страдает общее состояние, может повышаться температура до субфебрилитета. Женщина жалуется на боли в области раны или шва. При осмотре ткани выглядят воспаленными, опухшими и налитыми кровью. Также заметна язва, дно которой представлено желто-серым налетом, гнойным отделяемым. При контакте дно язвы начинает кровоточить.

Лечение — местная терапия. Сняты швы, дренирован гнойный очаг. На рану наносят растворы местных антисептиков, таких как перекись водорода, фурацилин, диоксидин. Применяются мази Левомеколь, Диоксикол. Для снятия отека можно использовать физиотерапию.

Профилактика включает правильную гигиену места наложения шва. Женщинам после эпизиотомии нельзя садиться. После каждого посещения туалета необходимо мыть половые органы и стараться большую часть времени проводить в постели без нижнего белья, чтобы воздух попадал в рану. Врачи рекомендуют ежедневный уход за швами, а также профилактическое использование УФА-излучения вокруг промежности.

Эндометрит

Наиболее частая форма послеродовой инфекции — эндометрит. Воспаление внутренней поверхности матки и мышечной части протекает с более выраженными симптомами. Инфекция может попасть в очаг несколькими путями:

1. Восходящая — от половых органов, особенно влагалища.
2. Гематогенный — из очагов хронической инфекции через кровоток.
3. Лимфогенный — через лимфатическую сеть.
4. Внутрифасциальный — в результате инвазивных процедур.

Внутренняя поверхность матки после родов представляет собой обширную раневую поверхность. Скопление крови в ее полости, снижение иммунитета, а также наличие в анамнезе вагинитов или колитов увеличивают шансы возникновения патологии.

Появление патологии в классической форме развивается на 3-5 день. Однако болезнь может быть бесплодной, и в этом случае необъяснимые симптомы появляются через 8-9 дней после родов. Пациент жалуется на:

• повышение температуры до 38-39 ° С;
• Головная боль;
• слабость и общее недомогание;
• боль внизу живота;
• гнойные выделения с характерным запахом.

Лабораторные исследования подтверждают клиническую картину воспаления. При общем исследовании крови количество лейкоцитов увеличивается, седиментация ускоряется, лейкоцитарная структура смещается влево, может возникнуть анемия.

При физикальном осмотре матка увеличена в размерах и мягкая. Это могут быть остатки оболочек, тромбы. Выделения не переходят из кровянистых в сочные, но долго сохраняются с преобладанием крови.

Помимо лабораторных данных, в диагностику заболевания входит также ультразвуковое исследование. Этот метод нельзя назвать информативным, он лишь дает косвенное подтверждение воспалительного процесса в матке. Отмечены следующие изменения:

• Субинволюция матки;
• увеличенная полость и многочисленные пузырьки газа;
• гипоэхогенный контур матки, свидетельствующий о ее инфильтрации;
• на стенках матки — эхопозитивные включения, являющиеся пережитком родов.

Самый точный способ диагностики послеродового эндометрита — гистероскопия. Процедура проводится под наркозом и позволяет не только визуализировать внутреннее состояние органа с помощью видеоаппаратуры, но и проводить лечебные манипуляции. Гистероскопические симптомы эндометрита:

• увеличенная полость матки;
• сгустки крови;
• фиброзный налет на стенках матки;
• петехиальные кровоизлияния в миометрий.

Для выяснения природы возбудителя может потребоваться бактериологическое исследование. Но результаты бактериологического анализа не готовы в течение нескольких дней, поэтому лечение начинается еще до того, как оно будет доступно.

Лечение проводится только в условиях стационара. Экстренная госпитализация требуется, если женщина заметила симптомы эндометрита после выписки из роддома.

Основа лечения — антибиотики. Используются препараты широкого спектра действия, резистентность к которым маловероятна. В острой фазе внутривенного введения препаратов, затем возможен переход на внутримышечное введение. Наиболее часто используемые антибиотики:

• Амоксиклав;
• Цефуроксим;
• Цефотаксим в сочетании с метронидазолом;
• Клиндамицин с гентамицином.

В комплексное лечение входят нестероидные противовоспалительные препараты, снижающие температуру тела, устраняющие болевой синдром и симптомы воспаления.

Антибиотики широкого спектра действия, применяемые при лечении эндометрита.

Инфузионная терапия включает растворы глюкозы, натрия хлорида, декстранов, белковые препараты. Они необходимы для детоксикации и восстановления кислотно-щелочного состояния. Утеротоники поддерживают сокращения матки, а ферментные препараты помогают усилить действие антибиотиков.

В случае улучшения самочувствия физиотерапия входит в лечебные мероприятия:

• диадинамические токи;
• йодный электрофорез;
• Синусоидальные модулированные токи.

Эти процедуры помогают предотвратить образование спаек в области таза и ускорить реабилитацию.

В случае наличия в полости матки остатков плодных оболочек могут применяться хирургические методы лечения. Оптимальным методом считается выскабливание, иногда возможно вакуумное отсасывание полости матки.

Эндометрита можно избежать. Женщинам накануне родов рекомендуется санация влагалища. Особенно это актуально для тех, кому назначено кесарево сечение. Таблетки метронидазола вводятся во влагалище после операции. Для профилактики инфекций пациенту назначают однократную дозу Цефтриаксона или Амоксиклава после пережатия пуповины у новорожденного.

Перитонит

Несвоевременное лечение эндометрита приводит к распространению инфекции в брюшную полость и развитию перитонита. Первичная инфекция матки, развившаяся после родов, и симптомы, описанные выше, переходят в брюшину. Воспалительный процесс может быть изолированным в виде абсцесса или тазового перитонита, а может быть диффузным. При акушерском перитоните источником инфекции является матка или послеоперационные швы, если было выполнено кесарево сечение.

Клинические симптомы инфекции более выражены, чем при эндометрите. Начало болезни острое, наблюдается резкое повышение температуры до 39-40 ° С. Женщина жалуется на сильные боли в животе и метеоризм. Могут добавиться тошнота и рвота. Есть симптомы раздражения брюшины.

Если перитонит ограничен полостью малого таза, симптомы менее выражены. При диффузном перитоните состояние тяжелое. Добавляются следующие симптомы:

• тахикардия, учащенное сердцебиение;
• сбивчивое дыхание;
• аритмия;
• сильное вздутие живота.

Диагностировать перитонит обычно не составляет труда. Наряду с клиническими проявлениями наблюдаются лабораторные признаки воспаления, пониженное количество мочи, изменения биохимического анализа крови. Чем раньше после операции началось проявление патологии, тем она тяжелее.

Лечение перитонита направлено на устранение очага инфекции. Сделать это можно только путем удаления измененной матки с маточными трубами. Яичники оставляют, чтобы избежать симптомов хирургической менопаузы.

Но уже за час до операции начинают антибактериальную терапию, чтобы предотвратить распространение инфекции. Препараты вводятся только внутривенно. Используются антибиотики широкого спектра действия, чаще это комбинации двух препаратов, позволяющие охватить весь спектр возможных возбудителей. Предпочтительны следующие схемы:

• Имепенем с циластатином;
• Меропенем;
• Цефепим с метронидазолом;
• Цефоперазон и Сульбактам.

В качестве альтернативного лечения послеродовых инфекций можно использовать следующие методы:

• Метонидазол с фторхинолонами (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин);
• Пиперациллин с тазобактамом;
• Цефоперазон или цефтазидим с метронидазолом.

Средняя продолжительность лечения 10-14 дней.

После хирургического удаления матки проводится ревизия брюшной полости, чтобы исключить другие источники инфекции. Брюшную полость дезинфицируют и промывают растворами антисептиков. Для эффективной санации необходимо не менее 3 литров антисептика. В брюшной полости оставляют трубки для отвода воспалительного экссудата.

Хирургическое лечение дополняется инфузионной терапией с целью поддержания жизнедеятельности организма и уменьшения симптомов отравления. Растворы натрия хлорида и глюкозы используются вместе с коллоидными растворами для поддержания баланса крови. По показаниям вводятся белковые растворы, при нарушении свертываемости крови — плазма или ее заменители.

У больных перитонитом часто наблюдается гепаторенальный синдром. Для его лечения используются методы детоксикации:

• гемодиализ;
• гемосорбция;
• плазмаферез;
• перитонеальный диализ.

Остальные процедуры направлены на поддержание жизненно важных функций организма.

Перитонит предотвращается своевременным выявлением и комплексным лечением эндометрита. У женщин после кесарева сечения важно следить за работой кишечника. Вот почему врач при ходьбе выслушивает перистальтические шумы, даже если нет стула. У женщин с парезом кишечника, особенно на фоне других воспалительных процессов, необходимо уделять особое внимание восстановлению функций кишечника. В противном случае это также может вызвать перитонит.

Тромбофлебит

Воспаление венозной стенки с образованием тромбов подозревается, если на фоне лечения эндометрита температура не снижается в течение 2-3 недель, температура остается высокой, озноб, а кровянистых выделений из матки не происходит. останавливаться. Также беспокоят следующие симптомы:

• учащенный пульс;
• Головная боль;
• боль в животе без локализации;
• Общая слабость;
• бледная кожа.

При пальпации матка мягкая по консистенции, не такого размера, как на следующий день после родов, увеличена и болезненна. На поверхности органа имеются перекрученные плотные вены. Иногда можно пальпировать вены на боковой поверхности матки, которые описываются как плотные, болезненные и извилистые тяжи.

Первоначально тромбоз тазовых вен возникает, поскольку матка является источником инфекции. После этого развивается тромбофлебит. Отек в паховой области, боли книзу от паховой связки. Кожа под сгустком становится опухшей, бледной и гладкой. Пораженная конечность имеет большую окружность, чем здоровая.

Тромбофлебит поверхностных конечностей также может развиться после родов. Причина такого состояния — не инфекционные процессы в матке, а варикозное расширение вен на ногах. Повышается вероятность развития тромбофлебита нижних конечностей после кесарева сечения. Чтобы предотвратить болезнь, женщинам, которые готовятся к плановой операции, рекомендуется надевать компрессионное белье или использовать эластичные повязки на ногах.

В случае поверхностной тромбоэмболии на месте поражения пальпируется плотная шишка и воспаленная вена. Кожа над ней налита кровью, опухла и болезненна. Течение поверхностного тромбофлебита намного легче, чем тромбофлебита глубоких вен. При правильном консервативном лечении процесс стихает в течение 1-2 недель. Тромбоз глубоких вен лечится до 8 недель.

Выбор метода лечения зависит от локализации процесса. При поражении поверхностных вен допускается консервативное лечение. При тромбозе глубоких вен требуется хирургическое лечение.

Рекомендуется активный рабочий процесс. Длительное лежание только ухудшает состояние, так как кровоток в пораженных венах затруднен. Дополнительно применяется эластичная повязка, а по окончании процесса можно использовать компрессионное белье. Лечение проводится с помощью следующих препаратов:

• Нестероидные противовоспалительные препараты — уменьшают боль и воспаление, могут применяться местно в форме геля или крема, внутрь или путем инъекций;
• Ферментные препараты назначают для стимуляции растворения сгустков и усиления действия антибиотиков;
• для разжижения крови нужны антитромбоцитарные препараты для улучшения кровотока (внутривенно, часто Реополиглюцин);
• Гепарин нужен для удаления сгустка, который вводится внутривенно и местно в виде геля.

Лечение дополняется физиотерапевтическими процедурами: магнитными полями, синусоидальными токами.

Физиотерапия с использованием магнитных полей

Хирургическое лечение включает перевязку вен над местом тромбоза, где нет признаков воспаления. В случае гнойного поражения вены эффективны рассечение сосуда и гнойное нагноение. Если тромбофлебит протекает в подострой или хронической форме, проводится венэктомия — рассечение пораженной вены. Этот метод часто используется при поверхностном тромбофлебите.

Если тромбофлебит не лечить, он может перерасти в тромбоэмболию легочной артерии. Гнойный процесс тоже может привести к сепсису.

Сепсис

Послеродовая септическая инфекция — тяжелый инфекционный процесс, который приводит к развитию полиорганной недостаточности и септическому шоку. Механизм патологии связан с реакцией организма на проникновение микроорганизмов в виде выброса медиаторов воспаления. Бактериемия (наличие бактерий в крови) приводит к системной реакции, которая проявляется в виде

• Повышение температуры выше 38 ° C или падение ниже 36 ° C;
• Учащение пульса выше 90 ударов в минуту;
• учащенное дыхание более 20 в минуту;
• количество лейкоцитов больше 12 * 10 9 или меньше 4 * 10 9 / л.

При тяжелом сепсисе нарушается кровоснабжение внутренних органов и возникает гипоперфузия. На этом фоне лактоацидоз, олигурия ухудшают состояние, могут привести к нечеткости сознания. Артериальное давление снижается постепенно, состояние ухудшается, несмотря на терапию. Психические расстройства начинаются с головной боли, головокружения, постепенно присоединяется повышенная возбудимость, но могут возникать симптомы ступора.

На коже появляется петехиальная сыпь. Сыпь обычно начинается на лице и распространяется по всему телу. Живот при сепсисе становится безболезненным и вздутым. После отравления возникает понос. Печень и селезенка могут увеличиваться.

При тяжелом сепсисе гнойные очаги распространяются по телу на другие органы: почки, сердце, легкие.

Течение сепсиса бывает трех видов:

1. Молния — признаки заражения появляются в течение нескольких часов после родов. Эта патология имеет наиболее тяжелое течение и часто заканчивается летальным исходом.
2. Умеренной степени тяжести — острое течение 2-3 недели.
3. Стойкий сепсис протекает медленно и длительно, хроническое течение продолжается до 2–3 месяцев. При этом эффективность лечения очень низкая, а организм находится в состоянии ослабленного иммунитета.

При тяжелом сепсисе может развиться септический шок. Смертность от этого осложнения в акушерстве составляет 80%. Шок, развивающийся вследствие сепсиса, может вызвать ДВС-синдром.

Диагноз сепсиса не составляет труда для врача, ориентирующегося на клиническую картину. Кроме того, может потребоваться бактериальный анализ для выяснения типа возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

Женщина должна находиться под постоянным врачебным наблюдением. Анализы проводятся ежедневно, несколько раз в день измеряется артериальное давление, при этом контролируется частота дыхания. ЭКГ, пульс постоянно контролируется с помощью специальных приборов.

Бактериальный посев проводится при поступлении в больницу, а затем в каждом случае лихорадки и озноба. Наблюдают за диурезом ежечасно. Бактерии в моче также могут быть культивированы. Рентгенограммы используются для определения состояния легких при подозрении на инфекцию.

Культура бактерий при сепсисе необходима для определения типа возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

Чтобы своевременно заметить нарушения свертываемости крови, развитие ДВС-синдрома, необходимо контролировать картину крови, особенно коагулограмму.

Лечение проходит только в стационаре реанимации. Все методы терапии направлены на поддержание функций жизненно важных органов. Инфузионная терапия проводится с целью детоксикации организма, поддержания кислотно-щелочного баланса крови.

Инфекционный очаг следует удалить хирургическим путем. Женщинам проводят экстирпацию матки с придатками. Антибиотики назначаются на основе предполагаемых данных о чувствительности бактерий, а затем схема корректируется на основе бактериологического посева.

Лечение сепсиса — очень длительный процесс, требующий высокой квалификации врача, дорогостоящего оборудования и качественных препаратов.

Мастит

Послеродовой мастит отличается от других послеродовых инфекционных осложнений. Это не следствие самого рождения. Причина патологии связана с неправильным кормлением, застоем молока и возникновением инфекции. Это состояние следует отличать от лактостаза, лечение которого не требует госпитализации и хирургического вмешательства.

Мастит может развиться в любое время послеродового периода, но чаще всего возникает в первый месяц после рождения.

В случае мастита страдает общее состояние здоровья. Женщина жалуется на головную боль, слабость, недомогание. Температура повышается до 40 ° С, появляется озноб. Пораженная грудь напряженная, болезненная, опухшая и налитая кровью из-за воспалительной реакции. Нарушается отток молока. При пальпации на месте патологии пальпируется плотный инфильтрат.

Прогрессирование болезни приводит к появлению гнойничков на месте инфильтрации. В более тяжелом течении — гангренозный.

Вначале применяется консервативное лечение. Пациенту назначают антибиотики широкого спектра действия. Если в течение 24-48 часов нет облегчения или положительной динамики, то прибегают к хирургическому лечению.

Операция проводится под наркозом. Гнойные очаги вскрывают, обрабатывают антисептиками и дренируют. Лечение дополняется введением антибиотиков.

Основная причина мастита — застой молока. Поэтому, как только появляются первые признаки нарушения оттока, следует немедленно принять меры по декантации груди. К ним могут относиться спазмолитики, принимаемые перед кормлением, введение окситоцина, использование физических процедур.

Инфекционные осложнения послеродового периода можно предотвратить. Правильная подготовка к беременности и санация основных очагов хронических инфекций снизят вероятность возникновения патологических состояний.