Список нитратов быстрого и пролонгированного действия: механизм действия, показания и противопоказания, побочные действия

В этой статье вы узнаете о нитратах, их механизме действия, показаниях, противопоказаниях, побочных эффектах, лекарственных взаимодействиях, переносимости и симптомах отмены.

Описание, механизм действия нитратов

Нитраты (нитровазодилататоры) — это препараты, которые могут расширять артерии сердца, чтобы остановить приступ коронарной боли.

Растворы органических веществ этого типа стали применять при лечении ангины в конце 19 века, а в начале 20 века в медицинскую практику были внедрены первые препараты в виде капсул и таблеток под язык. упражняться. Недостатком препаратов был кратковременный антиангинальный эффект. В конце 1970-х годов были синтезированы нитраты длительного действия для лечения стенокардии, что позволило решить существующую проблему.

Нитрат снимает спазм сосудов и боль. Суть в расслаблении гладкой мускулатуры сосудистой стенки, увеличении просвета коронарных артерий, доставке к сердечной мышце необходимых питательных веществ и кислорода. Для этого нитраты могут:

• стимулируют коллатерали, которые обеспечивают сердце дополнительными питательными веществами, предотвращая риск гипоксии и ишемии;
• Они расширяют сосуды, уменьшая периферическое сопротивление крови и тем самым уменьшая нагрузку на сердечную мышцу;
• расширяют вены, уменьшая венозный кровоток, компенсаторно улучшают коронарный кровоток, уменьшают нагрузку на желудочки и улучшают сократительную способность миокарда.

После попадания в организм нитраты немедленно выделяют NO (оксид азота), который стимулирует синтез особого фермента гуанилатциклазы, вызывая повышение концентрации гуанозинмонофосфата, нуклеотида, из которого состоит РНК.

Накопление этого вещества в сосудистых клетках приводит к расслаблению гладких мышц везде, где они есть: коронарных артериях, бронхах, мочевыделительной и пищеварительной системах. В то же время нитраты блокируют связь между периферией и головным мозгом: симпатическая нервная система теряет контроль над сосудами и сердцем, коронарная вазоконстрикция становится невозможной.

Обезболивающему эффекту способствует гемодинамическая разрядка сердечной мышцы, что снижает потребность сердца в кислороде. Широкий просвет артерии в сочетании с минимальным сопротивлением при сокращении сердца облегчают работу сердечной мышцы. Расширение вен уменьшает возврат венозной крови к сердцу.

Применение нитратов уравновешивает электролитный состав крови, стимулирует дыхательные ферменты, улучшает проводящую систему сердца и предотвращает аритмии. Они также снижают давление в малом круге кровообращения, останавливая недостаточность левого желудочка. Лекарства могут уменьшать адгезию эритроцитов, улучшая кровоток и позволяя сердечной мышце легче справляться с необычными или чрезмерными нагрузками на нее.

Толерантность к нитратам и чувствительность сильно индивидуальны. Некоторым достаточно таблетки, не вызывающей никакого дискомфорта. Другие страдают от сильных приступов головной боли после приема минимальной дозы нитратов, что делает их прием проблематичным и требует поиска альтернатив.

Продолжительность эффекта стенокардии варьируется от одного до восьми часов. Поэтому очень важно, чтобы правильный, неторопливый подбор соответствующего препарата производился врачом для каждого пациента.

Классификация

Существует несколько подходов к классификации нитратов. Все препараты по действующему веществу делим на три группы:

1. Группа нитроглицерина.
2. Изосорбида моно и динитрат.
3. Нитроподобные препараты.

По длительности обезболивающего эффекта у:

• короткий – продолжительность болевого приступа до одного часа;
• средний – от одного до шести часов;
• длительный — до 24 часов.

По фармакологической форме до:

• пероральный пункт: подъязычные таблетки, жидкие капсулы, облатки, спреи;
• Внутрь: таблетки и капсулы;
• растворы в ампулах: для внутривенного или внутримышечного введения.

Показания к назначению

Основными показаниями к применению нитратов являются спазм артерий сердца, ишемия миокарда и гипоксия. В последнее время для дифференциальной диагностики стали использовать лекарственные препараты: нитроглицерин использовали, чтобы отличить инфаркт от стенокардии (нитратами лечили приступ кардиомиопатии, а не развивающийся инфаркт). В настоящее время существуют более точные инструментальные и лабораторные методы диагностики ОИМ, однако лучшей альтернативы нитроглицерину или его аналогам при оказании первой помощи кардиологическим больным до сих пор не существует.

Нитроглицерин рекомендуется при:

• ишемия миокарда любого генеза (для профилактики приступа стенокардии — перед плановой нагрузкой, для лечения — первая помощь);
• левожелудочковая недостаточность;
• гипертония;
• Острая сердечная недостаточность (профилактика или лечение отека легких);
• швейцарский франк;
• Аритмия вследствие ухудшения трофики сердечной мышцы;
• комплексное лечение или профилактика тромбозов, тромбофлебита.

Список препаратов разной длительности действия

Нитраты выпускаются в различных лекарственных формах: от таблеток, инъекций до трансдермальных или буккальных бляшек. Лекарственная форма оказывает прямое влияние на продолжительность действия:

• сублингвальные таблетки, капсулы, гранулы (срок годности два месяца после вскрытия флакона) или аэрозоли (в баллончике содержится фреон – экологически опасное вещество, но без особого преимущества перед таблетками) предназначены для быстрого купирования приступа стенокардии;
• таблетки, капсулы для приема внутрь, растворы для инъекций — применяют в составе схемы лечения сердечной недостаточности и ИБС.

Нитраты с эффектом действия до часа

К ним относятся препараты на основе нитроглицерина, изосорбида мононитрата и динитрата.

Нитроглицерин начинает действовать через 60 секунд после приема, пик действия приходится на четвертую минуту приема, эффект заканчивается через полчаса. По этой причине его можно принимать еще несколько раз с 5-минутными интервалами.

Инфузии нитроглицерина нитрата назначают при нестабильной стенокардии, ОИМ. Способ введения — капельный с постепенно увеличивающейся скоростью инфузии. Систолическое АД контролируется (не менее 90 ед.). Боль проходит в течение нескольких минут. Поддерживающую инфузию продолжают до 10 часов.

Эти нитраты для предотвращения или облегчения приступа стенокардии включают:

• Нитроглицерин — таблетки сублингвальные (16 руб.), капсулы (10 руб.) и спреи (предпочтительнее при сухости во рту — 113 руб.);
• Перлинганит — таблетки сублингвальные (729 руб.);
• Carniland — капли под язык (118 руб.);
• Нитрокор – таблетки сублингвальные (57 руб.);
• Нитроминт – спрей под язык (146 руб.);
• Нитроспрей — Нитратный спрей (103 руб.);
• Изокет – периферический вазодилататор с преимущественным действием на венозные сосуды (909 руб.);
• Изосорбида динитрат – таблетки под язык (29 руб.);
• Изосорбида мононитрат — таблетки — 52 рубля, капсулы — 102 рубля.

Нитровазодилататоры, действующие до 6 часов

Нитраты этой группы представлены периферическими вазодилататорами, действующими преимущественно на вены. Препараты оказывают обезболивающее и антиангиопластическое действие благодаря:

• снижение давления в малом круге кровообращения;
• купирование гипоксии;
• перераспределение кровотока в коронарных сосудах, расширение самих коронарных сосудов;
• повышение переносимости физических нагрузок;
• снижение нагрузки на левый желудочек;
• расслабление гладкой мускулатуры;
• электролитная балансировка;

Попадая в организм, часть дозы начинает действовать уже через 10 минут, а другая медленно всасывается в кровь, продлевая терапевтическое действие нитратов еще на 6 часов.

Эти препараты подходят только для профилактики приступов стенокардии. Это нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат замедленного действия для перорального приема, которые доступны в различных формах и дозировках, что позволяет легко регулировать количество на дозу. Примеры:

• Нитроглицерин ретард (тринитрат глицерина) — 80 руб.;
• Изокет ретард – 394 рубля;
• Нитродурат – 140 руб.;
• Нитросорбит – 40 руб.;
• Нитрогранулонг – 60 руб.

Кроме того, есть щечные пластины или аппликаторы для таблеток. Эти нитраты предназначены для облегчения болей при стенокардии или предотвращения повторных приступов в ближайшие 5 часов. Нитраты из этой группы обладают наибольшей биодоступностью. К ним относятся:

• Тринитролонг – 55 руб.;
• Сустабуккал — 75 руб.;
• Динитросорбилонг ​​– обеспечивает терапевтический эффект более 10 часов (66 руб.):
• Дикор Лонг — 70 руб.

Нитраты с эффективностью до суток

Нитраты длительного действия – трансдермальные пластыри и спреи для купирования приступов стенокардии начинают действовать через полчаса и заканчивают действие через 24 часа. Эти препараты не пользуются большой популярностью у пациентов из-за местного раздражения кожи, быстрого привыкания и высокой стоимости. К ним относятся:

• Минитрон (Нитрокор) – 50 руб.;
• Нитродерм — 1860 руб.;
• Нитродур – 330 руб.;
• Нитро-лор – 41 рубль;
• Нитроминт – 132 рубля;
• Изодинит — 100 руб.

Противопоказания

Потребление нитратов во многих случаях ограничено. Прежде всего, это настолько распространенные патологические состояния, требующие экстренного вмешательства, которые опасны для жизни. Например:

• Сосудистый коллапс с падением АД ниже 90 мм рт.ст.;
• кардиогенный шок;
• внезапное падение артериального давления;
• ишемия миокарда;
• травма головы;
• высокое внутричерепное давление;
• ARMD;
• закрытоугольная глаукома;
• анемия;
• отек легких;
• неконтролируемая аритмия:
• повышенная чувствительность к препаратам.

С осторожностью назначают нитраты пациентам с церебральным атеросклерозом. Эта группа препаратов может вызывать внутриутробную гибель плода при беременности. Грудное вскармливание связано с отказом от введения нитратов или переводом ребенка на искусственные препараты, так как эти препараты, попадая в материнское молоко, вызывают гемодинамические нарушения у ребенка, метгемоглобинемию.

Побочные эффекты

Побочные эффекты нитратов также не редкость. Их можно разделить на две группы: те, которые возникают часто, и те, которые наблюдаются в исключительных случаях. В первую группу входят:

• сосудистые пульсации, мигрень;
• гипотензия, СРК;
• ортостатический коллапс;
• сердцебиение;
• замедление сердечного ритма при внутривенных вливаниях;
• малиновое лицо;
• быстрое привыкание к наркотикам;
• абстинентный синдром;
• симптомы интоксикации;
• дискомфорт в груди;
• Гипоксия с синюшностью носогубного треугольника (угрожающая жизни).

Редкие побочные эффекты нитратов включают:

• высокое внутриглазное давление;
• кожные высыпания;
• диспепсия;
• метгемоглобинемия.

Толерантность и синдром отмены

Синдром толерантности становится бичом современной консервативной терапии. Фармакологические препараты, изначально обладающие прекрасным терапевтическим эффектом, со временем практически перестают давать результаты. Так обстоит дело, например, с антибиотиками из-за зависимости микробов от активных антибактериальных средств. То же самое происходит и с коронарными артериями: сосуды перестают расширяться в ответ на применение нитратов.

Фармакологи нашли выход из этой ситуации. Ученые предложили так называемое «окно без нитратов». Это период, когда в крови нет нитратов. Организм успевает «взбодриться». Например, вместо четырехкратного приема препарата сделайте это трижды и применяйте более отсроченные, пролонгированные формы (сегодня уже синтезировано основание изосорбид-5-мононитрат).

«Безнитратное окно» в злоупотреблении имеет свои недостатки. Частое прекращение употребления нитратов влечет за собой абстинентный синдром. Например, Нитроглицерин и его производные широко используются в профилактических целях. Но это не что иное, как прерывистый способ введения препарата в организм. Нитраты принимают только перед физической нагрузкой. Применяются препараты длительного действия.

Организм успевает к ним привыкнуть, и резкое прекращение нитратной защиты провоцирует дискомфорт в груди с непредсказуемым развитием приступа. Поэтому с профилактической целью нитраты назначают только тем больным, у которых без этих препаратов был бы неизбежен приступ стенокардии. Нитраты вводят однократно.

Нитраты при ишемии сердца

Применение нитратов у больных ИБС различно. Стабильная стенокардия, например, коррелирует с функциональным классом. При ФА 1-2 нитраты принимаются только перед тренировкой и нет необходимости использовать сложные формы. SC III-IV включают пролонгированное введение препарата (Кардикет-ретард, 2 раза/сут). При ночных симптомах показан изосорбид-5-мононитрат (по 40 мг 2 раза/сут).

Сердечный приступ или нестабильная стенокардия требуют большой осторожности. Применяется нитратная капельница при постоянном контроле артериального давления. Активность нитровазодилататора повышается в присутствии антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем, норваск), бета-адреноблокаторов (беталок, пропранолол, обзидан), ингибиторов ангиотензина (лозартан, телмисартан, расилез).

Взаимодействие с другими лекарствами (возможность комбинированного лечения)

Наличие ИБС, стенокардии, стенокардии покоя и других форм сердечно-сосудистых заболеваний автоматически предполагает включение нитратов в схемы комплексной терапии или комбинированной терапии. Следует учитывать способность других препаратов снижать артериальное давление, что нежелательно в сочетании с нитратами. Лекарства, которые могут вызвать гипотензию, включают:

• Стимуляторы потенции (Силденафил, Виагра, БестДжек);
• производные барбитуровой кислоты (фенобарбитал, барбитал, гексобарбитал), общедоступных препаратов нет;
• Опиоиды (налорфин, пентазоцин, бупренорфин);
• трициклические антидепрессанты (ТАД) – Азафен, Амитриптилин, Фторуразин;
• гипотензивные препараты (Ренитек, Эналаприл, Кардосал, Лизиноприл, Квинаприл).

Подобный эффект оказывает этиловый спирт. Комбинация нитратов с гистамином, ангиотензином, карбахолином, фенилэфрином, атропином (М-холиноблокаторы), стимуляторами ЦНС и гормонами может быть неблагоприятной.