Список нитратов быстрого и пролонгированного действия: механизм действия, показания и противопоказания, побочные действия

Статьи

В этой статье вы узнаете о нитратах, их механизме действия, показаниях, противопоказаниях, побочных эффектах, лекарственных взаимодействиях, переносимости и симптомах отмены.

Описание, механизм действия нитратов

Нитраты (нитровазодилататоры) — это препараты, которые могут расширять артерии сердца, чтобы остановить приступ коронарной боли.

Растворы органических веществ этого типа стали применять при лечении ангины в конце 19 века, а в начале 20 века в медицинскую практику были внедрены первые препараты в виде капсул и таблеток под язык. упражняться. Недостатком препаратов был кратковременный антиангинальный эффект. В конце 1970-х годов были синтезированы нитраты длительного действия для лечения стенокардии, что позволило решить существующую проблему.

Нитрат снимает спазм сосудов и боль. Суть в расслаблении гладкой мускулатуры сосудистой стенки, увеличении просвета коронарных артерий, доставке к сердечной мышце необходимых питательных веществ и кислорода. Для этого нитраты могут:

  • стимулируют коллатерали, которые обеспечивают сердце дополнительными питательными веществами, предотвращая риск гипоксии и ишемии;
  • Они расширяют сосуды, уменьшая периферическое сопротивление крови и тем самым уменьшая нагрузку на сердечную мышцу;
  • расширяют вены, уменьшая венозный кровоток, компенсаторно улучшают коронарный кровоток, уменьшают нагрузку на желудочки и улучшают сократительную способность миокарда.

После попадания в организм нитраты немедленно выделяют NO (оксид азота), который стимулирует синтез особого фермента гуанилатциклазы, вызывая повышение концентрации гуанозинмонофосфата, нуклеотида, из которого состоит РНК.

Накопление этого вещества в сосудистых клетках приводит к расслаблению гладких мышц везде, где они есть: коронарных артериях, бронхах, мочевыделительной и пищеварительной системах. В то же время нитраты блокируют связь между периферией и головным мозгом: симпатическая нервная система теряет контроль над сосудами и сердцем, коронарная вазоконстрикция становится невозможной.

Обезболивающему эффекту способствует гемодинамическая разрядка сердечной мышцы, что снижает потребность сердца в кислороде. Широкий просвет артерии в сочетании с минимальным сопротивлением при сокращении сердца облегчают работу сердечной мышцы. Расширение вен уменьшает возврат венозной крови к сердцу.

Применение нитратов уравновешивает электролитный состав крови, стимулирует дыхательные ферменты, улучшает проводящую систему сердца и предотвращает аритмии. Они также снижают давление в малом круге кровообращения, останавливая недостаточность левого желудочка. Лекарства могут уменьшать адгезию эритроцитов, улучшая кровоток и позволяя сердечной мышце легче справляться с необычными или чрезмерными нагрузками на нее.

Толерантность к нитратам и чувствительность сильно индивидуальны. Некоторым достаточно таблетки, не вызывающей никакого дискомфорта. Другие страдают от сильных приступов головной боли после приема минимальной дозы нитратов, что делает их прием проблематичным и требует поиска альтернатив.

Продолжительность эффекта стенокардии варьируется от одного до восьми часов. Поэтому очень важно, чтобы правильный, неторопливый подбор соответствующего препарата производился врачом для каждого пациента.

Классификация

Существует несколько подходов к классификации нитратов. Все препараты по действующему веществу делим на три группы:

  1. Группа нитроглицерина.
  2. Изосорбида моно и динитрат.
  3. Нитроподобные препараты.

По длительности обезболивающего эффекта у:

  • короткий – продолжительность болевого приступа до одного часа;
  • средний – от одного до шести часов;
  • длительный — до 24 часов.

По фармакологической форме до:

  • пероральный пункт: подъязычные таблетки, жидкие капсулы, облатки, спреи;
  • Внутрь: таблетки и капсулы;
  • растворы в ампулах: для внутривенного или внутримышечного введения.

Показания к назначению

Основными показаниями к применению нитратов являются спазм артерий сердца, ишемия миокарда и гипоксия. В последнее время для дифференциальной диагностики стали использовать лекарственные препараты: нитроглицерин использовали, чтобы отличить инфаркт от стенокардии (нитратами лечили приступ кардиомиопатии, а не развивающийся инфаркт). В настоящее время существуют более точные инструментальные и лабораторные методы диагностики ОИМ, однако лучшей альтернативы нитроглицерину или его аналогам при оказании первой помощи кардиологическим больным до сих пор не существует.

Нитроглицерин рекомендуется при:

  • ишемия миокарда любого генеза (для профилактики приступа стенокардии — перед плановой нагрузкой, для лечения — первая помощь);
  • левожелудочковая недостаточность;
  • гипертония;
  • Острая сердечная недостаточность (профилактика или лечение отека легких);
  • швейцарский франк;
  • Аритмия вследствие ухудшения трофики сердечной мышцы;
  • комплексное лечение или профилактика тромбозов, тромбофлебита.

Список препаратов разной длительности действия

Нитраты выпускаются в различных лекарственных формах: от таблеток, инъекций до трансдермальных или буккальных бляшек. Лекарственная форма оказывает прямое влияние на продолжительность действия:

  • сублингвальные таблетки, капсулы, гранулы (срок годности два месяца после вскрытия флакона) или аэрозоли (в баллончике содержится фреон – экологически опасное вещество, но без особого преимущества перед таблетками) предназначены для быстрого купирования приступа стенокардии;
  • таблетки, капсулы для приема внутрь, растворы для инъекций — применяют в составе схемы лечения сердечной недостаточности и ИБС.

Нитраты с эффектом действия до часа

К ним относятся препараты на основе нитроглицерина, изосорбида мононитрата и динитрата.

Нитроглицерин начинает действовать через 60 секунд после приема, пик действия приходится на четвертую минуту приема, эффект заканчивается через полчаса. По этой причине его можно принимать еще несколько раз с 5-минутными интервалами.

Инфузии нитроглицерина нитрата назначают при нестабильной стенокардии, ОИМ. Способ введения — капельный с постепенно увеличивающейся скоростью инфузии. Систолическое АД контролируется (не менее 90 ед.). Боль проходит в течение нескольких минут. Поддерживающую инфузию продолжают до 10 часов.

Эти нитраты для предотвращения или облегчения приступа стенокардии включают:

  • Нитроглицерин — таблетки сублингвальные (16 руб.), капсулы (10 руб.) и спреи (предпочтительнее при сухости во рту — 113 руб.);
  • Перлинганит — таблетки сублингвальные (729 руб.);
  • Carniland — капли под язык (118 руб.);
  • Нитрокор – таблетки сублингвальные (57 руб.);
  • Нитроминт – спрей под язык (146 руб.);
  • Нитроспрей — Нитратный спрей (103 руб.);
  • Изокет – периферический вазодилататор с преимущественным действием на венозные сосуды (909 руб.);
  • Изосорбида динитрат – таблетки под язык (29 руб.);
  • Изосорбида мононитрат — таблетки — 52 рубля, капсулы — 102 рубля.

Нитровазодилататоры, действующие до 6 часов

Нитраты этой группы представлены периферическими вазодилататорами, действующими преимущественно на вены. Препараты оказывают обезболивающее и антиангиопластическое действие благодаря:

  • снижение давления в малом круге кровообращения;
  • купирование гипоксии;
  • перераспределение кровотока в коронарных сосудах, расширение самих коронарных сосудов;
  • повышение переносимости физических нагрузок;
  • снижение нагрузки на левый желудочек;
  • расслабление гладкой мускулатуры;
  • электролитная балансировка;

Попадая в организм, часть дозы начинает действовать уже через 10 минут, а другая медленно всасывается в кровь, продлевая терапевтическое действие нитратов еще на 6 часов.

Эти препараты подходят только для профилактики приступов стенокардии. Это нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат замедленного действия для перорального приема, которые доступны в различных формах и дозировках, что позволяет легко регулировать количество на дозу. Примеры:

  • Нитроглицерин ретард (тринитрат глицерина) — 80 руб.;
  • Изокет ретард – 394 рубля;
  • Нитродурат – 140 руб.;
  • Нитросорбит – 40 руб.;
  • Нитрогранулонг – 60 руб.

Кроме того, есть щечные пластины или аппликаторы для таблеток. Эти нитраты предназначены для облегчения болей при стенокардии или предотвращения повторных приступов в ближайшие 5 часов. Нитраты из этой группы обладают наибольшей биодоступностью. К ним относятся:

  • Тринитролонг – 55 руб.;
  • Сустабуккал — 75 руб.;
  • Динитросорбилонг ​​– обеспечивает терапевтический эффект более 10 часов (66 руб.):
  • Дикор Лонг — 70 руб.

Нитраты с эффективностью до суток

Нитраты длительного действия – трансдермальные пластыри и спреи для купирования приступов стенокардии начинают действовать через полчаса и заканчивают действие через 24 часа. Эти препараты не пользуются большой популярностью у пациентов из-за местного раздражения кожи, быстрого привыкания и высокой стоимости. К ним относятся:

  • Минитрон (Нитрокор) – 50 руб.;
  • Нитродерм — 1860 руб.;
  • Нитродур – 330 руб.;
  • Нитро-лор – 41 рубль;
  • Нитроминт – 132 рубля;
  • Изодинит — 100 руб.

Противопоказания

Потребление нитратов во многих случаях ограничено. Прежде всего, это настолько распространенные патологические состояния, требующие экстренного вмешательства, которые опасны для жизни. Например:

  • Сосудистый коллапс с падением АД ниже 90 мм рт.ст.;
  • кардиогенный шок;
  • внезапное падение артериального давления;
  • ишемия миокарда;
  • травма головы;
  • высокое внутричерепное давление;
  • ARMD;
  • закрытоугольная глаукома;
  • анемия;
  • отек легких;
  • неконтролируемая аритмия:
  • повышенная чувствительность к препаратам.

С осторожностью назначают нитраты пациентам с церебральным атеросклерозом. Эта группа препаратов может вызывать внутриутробную гибель плода при беременности. Грудное вскармливание связано с отказом от введения нитратов или переводом ребенка на искусственные препараты, так как эти препараты, попадая в материнское молоко, вызывают гемодинамические нарушения у ребенка, метгемоглобинемию.

Побочные эффекты

Побочные эффекты нитратов также не редкость. Их можно разделить на две группы: те, которые возникают часто, и те, которые наблюдаются в исключительных случаях. В первую группу входят:

  • сосудистые пульсации, мигрень;
  • гипотензия, СРК;
  • ортостатический коллапс;
  • сердцебиение;
  • замедление сердечного ритма при внутривенных вливаниях;
  • малиновое лицо;
  • быстрое привыкание к наркотикам;
  • абстинентный синдром;
  • симптомы интоксикации;
  • дискомфорт в груди;
  • Гипоксия с синюшностью носогубного треугольника (угрожающая жизни).

Редкие побочные эффекты нитратов включают:

  • высокое внутриглазное давление;
  • кожные высыпания;
  • диспепсия;
  • метгемоглобинемия.

Толерантность и синдром отмены

Синдром толерантности становится бичом современной консервативной терапии. Фармакологические препараты, изначально обладающие прекрасным терапевтическим эффектом, со временем практически перестают давать результаты. Так обстоит дело, например, с антибиотиками из-за зависимости микробов от активных антибактериальных средств. То же самое происходит и с коронарными артериями: сосуды перестают расширяться в ответ на применение нитратов.

Фармакологи нашли выход из этой ситуации. Ученые предложили так называемое «окно без нитратов». Это период, когда в крови нет нитратов. Организм успевает «взбодриться». Например, вместо четырехкратного приема препарата сделайте это трижды и применяйте более отсроченные, пролонгированные формы (сегодня уже синтезировано основание изосорбид-5-мононитрат).

«Безнитратное окно» в злоупотреблении имеет свои недостатки. Частое прекращение употребления нитратов влечет за собой абстинентный синдром. Например, Нитроглицерин и его производные широко используются в профилактических целях. Но это не что иное, как прерывистый способ введения препарата в организм. Нитраты принимают только перед физической нагрузкой. Применяются препараты длительного действия.

Организм успевает к ним привыкнуть, и резкое прекращение нитратной защиты провоцирует дискомфорт в груди с непредсказуемым развитием приступа. Поэтому с профилактической целью нитраты назначают только тем больным, у которых без этих препаратов был бы неизбежен приступ стенокардии. Нитраты вводят однократно.

Нитраты при ишемии сердца

Применение нитратов у больных ИБС различно. Стабильная стенокардия, например, коррелирует с функциональным классом. При ФА 1-2 нитраты принимаются только перед тренировкой и нет необходимости использовать сложные формы. SC III-IV включают пролонгированное введение препарата (Кардикет-ретард, 2 раза/сут). При ночных симптомах показан изосорбид-5-мононитрат (по 40 мг 2 раза/сут).

Сердечный приступ или нестабильная стенокардия требуют большой осторожности. Применяется нитратная капельница при постоянном контроле артериального давления. Активность нитровазодилататора повышается в присутствии антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем, норваск), бета-адреноблокаторов (беталок, пропранолол, обзидан), ингибиторов ангиотензина (лозартан, телмисартан, расилез).

Взаимодействие с другими лекарствами (возможность комбинированного лечения)

Наличие ИБС, стенокардии, стенокардии покоя и других форм сердечно-сосудистых заболеваний автоматически предполагает включение нитратов в схемы комплексной терапии или комбинированной терапии. Следует учитывать способность других препаратов снижать артериальное давление, что нежелательно в сочетании с нитратами. Лекарства, которые могут вызвать гипотензию, включают:

  • Стимуляторы потенции (Силденафил, Виагра, БестДжек);
  • производные барбитуровой кислоты (фенобарбитал, барбитал, гексобарбитал), общедоступных препаратов нет;
  • Опиоиды (налорфин, пентазоцин, бупренорфин);
  • трициклические антидепрессанты (ТАД) – Азафен, Амитриптилин, Фторуразин;
  • гипотензивные препараты (Ренитек, Эналаприл, Кардосал, Лизиноприл, Квинаприл).

Подобный эффект оказывает этиловый спирт. Комбинация нитратов с гистамином, ангиотензином, карбахолином, фенилэфрином, атропином (М-холиноблокаторы), стимуляторами ЦНС и гормонами может быть неблагоприятной.

МДЦ Мурманск