Анасарка: что это такое, причины, симптомы, лечение, прогноз

Что такое анасарка?

Анасарка – это полный отек. Отек определяется как ощутимая припухлость тела, вызванная увеличением объема интерстициальной жидкости. Накопление жидкости в интерстициальном пространстве происходит, когда капиллярная фильтрация превышает количество жидкости, выделяемой лимфодренажем. Когда отек является массивным и генерализованным, это называется анасаркой. Анасарка вызывается различными клиническими состояниями, такими как сердечная недостаточность, почечная недостаточность, печеночная недостаточность или проблемы с лимфатической системой. Клинически отек обычно возникает, когда интерстициальный объем превышает 2,5-3 литра.

Признак и симптомы

В большинстве случаев опухоль затрагивает 1 или 2 части тела (например, одну или обе ноги).

Анасарка поражает все тело и протекает тяжелее, чем простой отек. При анасарке все ваше тело — с головы до ног — будет казаться очень опухшим.

Симптомы анасарки включают:

• Кожа с ямочками, появляющимися после того, как к ней приложили палец на несколько секунд;
• высокое или низкое кровяное давление;
• медленный или быстрый пульс;
• органная недостаточность, особенно печеночная и почечная недостаточность.

Анасарка может быть разрушительной. Беспокойство может обездвижить пациента, так как опухоль делает почти невозможным ходить или двигать конечностями. Отечность лица также может ухудшить зрение, затрудняя открытие глаз.

В некоторых случаях анасарка может потребовать экстренного лечения. Если у вас появились какие-либо из этих симптомов, а также одышка, затрудненное дыхание или боль в груди, немедленно обратитесь за медицинской помощью. Это могут быть признаки отека легких, то есть скопления жидкости в легких. Это состояние может быстро стать опасным для жизни.

Причины и факторы риска

По мнению врача, наиболее распространенными причинами анасарки являются сердечная недостаточность, цирроз печени, почечная недостаточность и беременность. Другие причины анасарки включают венозную обструкцию, ожоги, травмы, злокачественные новообразования и т. д.

Эпидемиология

Эпидемиология анасарки еще не известна, но это одно из распространенных заболеваний пациентов, госпитализированных. Анасарка часто встречается у пациентов с органной дисфункцией, особенно с полиорганной недостаточностью.

Патофизиология

Отек возникает в ответ на повышение капиллярного гидростатического давления, повышение проницаемости капилляров, снижение онкотического давления плазмы или сочетание этих изменений. Отек также может быть вторичным по отношению к закупорке лимфатических сосудов, что приводит к задержке жидкости в межклеточном пространстве. Клинические условия для различных описанных механизмов следующие.

• Повышенное гидростатическое давление в капиллярах:
  • Сердечная недостаточность, заболевания почек, ранний цирроз, беременность, лекарства.
  • Состояния венозной обструкции или недостаточности, такие как тромбоз глубоких вен, венозный застой в печени.
• Повышенная проницаемость капилляров:
  • Ожоги, травмы, сепсис, аллергические реакции, злокачественный асцит.
• Лимфатическая обструкция:
  • Злокачественные новообразования, лимфодиссекция лимфатического узла.
• Гипоальбуминемия:
  • Нефротический синдром, заболевания печени, недостаточность питания.

На первом этапе жидкость, перемещаясь из сосудистого пространства в интерстиций, уменьшает объем плазмы. Это снижает перфузию тканей. Плохая перфузия тканей приводит к тому, что почки задерживают натрий и воду. Часть полученной избыточной жидкости будет оставаться во внутрисосудистом пространстве. Однако изменение капиллярной гемодинамики приводит к тому, что большая часть задержанной жидкости переходит в интерстиций и в конечном итоге проявляется в виде отека.

Диагностика

В анамнезе должно быть указано время набухания и изменения положения, будь то одностороннее или двустороннее, а также история применения лекарств и оценка системных заболеваний.

Физикальное обследование может помочь в постановке диагноза. Обследование должно быть направлено на определение характера отека — периферический отек в сравнении с отеком легких, точечный отек в сравнении с отеком без яремных вен, наличие отека яремных вен. Общие клинические состояния, которые могут вызвать анасарку, описаны ниже.

Пациенты с отеком легких в первую очередь жалуются на одышку при физической нагрузке и ортоптическую одышку. При физикальном обследовании обычно обнаруживаются влажные хрипы, могут быть диастолические и сердечные шумы. Заболевания сердца и почек являются частыми причинами отека легких. Периферический отек обычно обнаруживается по наличию ямок после приложения давления к отечному участку в течение не менее 5 секунд. Точечная ямка отражает движение избытка интерстициальной жидкости в ответ на давление. Обычно это наблюдается в зависимых областях, таких как нижние конечности у пациентов без посторонней помощи и над крестцом у прикованных к постели пациентов. Отек мошонки также часто встречается у мужчин. Отек без ямки предполагает обструкцию лимфатических сосудов или гипотиреоз. Острое начало необъяснимого одностороннего отека большеберцовой кости должно вызвать подозрение на тромбоз глубоких вен (ТГВ). У больных циррозом печени может развиться асцит с последующим отеком нижних конечностей из-за повышения венозного давления ниже пораженной печени. Наличие других симптомов портальной гипертензии, таких как набухшие вены брюшной стенки и увеличение селезенки, также указывает на первичное заболевание печени.

Причину отека можно определить, отметив изменения температуры, цвета и текстуры кожи. Острый ТГВ и целлюлит могут вызвать высокую температуру в пораженной области. Отложение гемосидерина или хроническая венозная недостаточность часто приводят к тому, что кожа становится мускулистой, приобретает красноватый цвет и обычно поражает медиальную часть лодыжки. По мере прогрессирования венозной недостаточности может развиться липодерматосклероз, который связан с выраженным уплотнением и гиперпигментацией ткани, характеризуется фиброзом и отложением гемосидерина, что может привести к венозным язвам над медиальной частью лодыжки. Язвы могут перерасти в глубокие, мокнущие эрозии. Микседема при гипотиреозе проявляется генерализованным, сухим, толстым эпидермисом с точечным периорбитальным отеком и изменением цвета кожи от желтого до оранжевого на коленях, локтях, ладонях и подошвах. Отек предголени возникает у больных с заболеваниями щитовидной железы и характеризуется двусторонним, асимметричным, бескомковым, чешуйчатым утолщением и утолщением кожи. Эти язвы могут быть фиолетовыми или слегка пигментированными (желто-коричневыми) и часто иметь вид апельсиновой корки. Наиболее частая локализация предягодичного отека — голени, особенно в области ягодиц или на тыльной стороне стопы.

— Исследования и изображения.

Рутинные лабораторные тесты, такие как комплексная метаболическая панель, могут помочь оценить функцию почек, альбумин и тесты функции печени. Всем детям с отеками следует сдать анализ мочи. Тест-полоски в моче обнаруживают в основном альбумин и требуют дополнительного теста преципитации белка сульфосалициловой кислотой для обнаружения глобулинов и белков Бенс-Джонса. Соотношение белок/креатинин в моче или 24-часовой тест на белок в моче могут устранить необходимость в тесте на сульфосалициловую кислоту. Наличие явно положительного белкового теста в сочетании с гипоальбуминемией и клиническими отеками фактически является диагностическим признаком нефротического синдрома. Измерение концентрации натрийуретического пептида в головном мозге может дать представление об основных причинах СОАС. Альбумин и тесты функции печени могут помочь диагностировать цирроз печени.

Рентгенография грудной клетки полезна для выявления сердечной недостаточности, отека легких и плеврального выпота. Благодаря безопасности, простоте использования и предоставляемой информации УЗИ почек является наиболее часто используемым методом рентгенографии у пациентов с почечной недостаточностью. УЗИ позволяет врачу определить размеры почек и оценить почечную кистозную болезнь и гидронефроз. Кардиоэхокардиография может оценить функцию желудочков, обнаружить перикардиальный выпот и помочь диагностировать болезни сердца.

Эхокардиография для оценки давления в легочной артерии рекомендуется пациентам с обструктивным апноэ сна и отеками. УЗИ вен является предпочтительным методом визуализации при подозрении на ТГВ. Дуплексное УЗИ также может быть использовано для подтверждения хронической венозной недостаточности. Магнитно-резонансная ангиография с венографией нижних конечностей и таза может использоваться для оценки внутреннего или внешнего ТГВ таза или бедра. Сдавление левой подвздошной вены правой подвздошной артерией (синдром Мэя-Тернера) следует заподозрить у женщин 18-30 лет с отеком левой нижней конечности. Лимфосцинтиграфия является методом выбора при оценке лимфедемы, когда диагноз не может быть поставлен клинически. МРТ может помочь диагностировать скелетно-мышечную этиологию, такую ​​как разрыв икроножной мышцы или киста шейного сухожилия.

Лечение

Его этиологию следует использовать при лечении отеков. Причинами обычно являются хроническая венозная недостаточность, лимфедема, ТГВ и отек, вызванный лекарственными препаратами. Отек легких — единственная форма генерализованного отека, опасная для жизни и требующая немедленного лечения. При всех других отеках дренирование избыточной жидкости может происходить медленнее, поскольку это не опасно для жизни. У пациентов с генерализованными отеками вследствие сердечной недостаточности, нефротического синдрома или первичной задержки натрия отечная жидкость может быть быстро мобилизована.

У пациентов с анасаркой удаление от 2 до 3 литров или более отечной жидкости за 24 часа обычно может быть достигнуто без клинически значимого уменьшения объема плазмы. У пациентов с местным отеком из-за венозной обструкции, лимфатической обструкции или злокачественного асцита терапия диуретиками может привести к уменьшению объема жидкости. Диуретическая терапия генерализованных отеков обычно начинается с петлевых диуретиков, таких как фуросемид.

У пациентов с циррозом печени комбинация спиронолактона и петлевого диуретика является предпочтительной начальной диуретической схемой для предотвращения гипокалиемии. Потому что гипокалиемия предрасполагает к увеличению продукции аммиака. Пациентам с нефротическим синдромом могут потребоваться более высокие дозы диуретиков. Некоторые случаи идиопатических отеков вызваны применением диуретиков, поэтому начальное лечение пациентов с идиопатическими отеками, которые уже принимают диуретики, заключается в прекращении их приема по крайней мере на 2-3 недели и поощрении ограничения натрия в рационе.

Основой лечения отеков нижних конечностей, вызванных венозной недостаточностью, являются механические методы, такие как компрессия приподнятых нижних конечностей компрессионным трикотажем на 20-30 мм рт.ст. при легких отеках и 30-40 мм рт.ст. при выраженных язвенных отеках. Компрессионная терапия противопоказана больным с заболеваниями периферических артерий. Местный уход за кожей и уход за ранами при венозных язвах важен для предотвращения вторичного целлюлита и воспаления кожи. Экземный (застойный) дерматит, характеризующийся сухой, воспаленной, шелушащейся кожей над поверхностными варикозно расширенными венами, часто встречается у пациентов с хронической венозной недостаточностью. Лечение включает ежедневное увлажнение кожи смягчающими средствами и короткие курсы топических кортикостероидов при сильном воспалении кожи.

Базовое лечение лимфедемы включает комплексную противовоспалительную физиотерапию, включающую ручной лимфатический массаж и многослойные повязки. Первая цель — улучшить абсорбцию жидкости и продолжать делать это до тех пор, пока не будет достигнут максимальный терапевтический эффект. На поддерживающем этапе лечения используют компрессионные чулки с давлением 30-40 мм рт.ст. В дополнение к стандартной терапии можно использовать пневматические компрессионные устройства.Хирургическое удаление опухоли или обходные процедуры ограничиваются тяжелыми рефрактерными случаями.Было показано, что диуретики неэффективны при лечении лимфедемы.

Прогноз

Прогноз при анасарке зависит от этиологии заболевания.Обратимые причины могут иметь благоприятный прогноз, в то время как необратимые причины и злокачественные новообразования имеют плохой прогноз.Однако в большинстве случаев к моменту развития анасарки основная проблема уже неизлечима.

Осложнения

Осложнения, которые остаются невылеченными, включают, помимо прочего, кожные язвы, кожные инфекции, одышку, застойную сердечную недостаточность и смерть.