Аномалии развития пуповины – влияние таковых на течение беременности и родов

Распространенность патологий пуповины по разным данным составляет от 15 до 38% на все роды. Это состояние вызывает асфиксию, антенатальную смерть или смерть в раннем послеродовом периоде. Однако влияние наличия аномалий в пуповине до конца не изучено, а методы диагностики несовершенны. Поэтому многие патологические изменения выявляются только после рождения.

Понятие нормы

Пуповина — это временный орган, который является частью плодно-плацентарного комплекса и обеспечивает питание и дыхание плода на протяжении всей беременности. Обычно он состоит из трех сосудов — двух артерий и одной вены. Артерии несут кровь к плаценте, а венозные сосуды поставляют насыщенную кислородом кровь к плоду.

Все время сосуд окружен соединительной тканью — желе Бородавочника, иннервации у них нет. Следовательно, кровоток происходит посредством сложных механизмов, которые называются пупочным пульсаром.

Формирование пуповины начинается со 2-й недели беременности и полностью заканчивается к 28-й неделе беременности. Его нормальная длина 40-70 см. Ближе к центру подшипника. Имеет небольшую кривизну, немного скручивается в спираль. Чрезмерное или недостаточное искривление считается вариантом патологии.

Пуповина у новорожденного ребенка имеет толщину около 2 см. Он гладкий, гибкий и резиноподобный. В стенках кровеносных сосудов много рецепторов окситоцина. Их сужение запускается, когда начинаются роды. После родов кровоток в нем сохраняется в течение 5-20 минут и постепенно прекращается под воздействием более низкой температуры окружающей среды.

Диаметр самой пуповины — понятие изменчивое. Он растет с 6 до 8 месяцев беременности в результате желе Вартона, а затем начинает постепенно уменьшаться. Более стабильный показатель — диаметр посуды:

  • пупочная артерия в средней трети 3-4 м;
  • леска — 7-9 мм.

Все показатели нормы рассчитаны на преждевременную беременность.

Что относится к патологии

Единой классификации аномалий нет, разные исследователи предлагают свои варианты. Чаще всего прибегают к следующему разделению на виды:

  • изменение длины: менее 40 см и более 70 см;
  • Нарушение взаимного расположения сосудов — чрезмерный перекрут или его отсутствие;
  • извилистость: гипотрофия, гипотагия;
  • обвитие шейки плода — полное, неполное (об этой патологии мы писали в отдельной статье);
  • Искривление живота, конечностей;
  • Недоношенность (расположена в шейной оси) и выпадение;
  • настоящий узел — образование петли, в которую затягивается пупочный участок;
  • ложный узел — увеличение участка, в котором могут располагаться гиперготические сосуды, части студня Warton;
  • Желеобразные кисты или опухоли Warton;
  • недоразвитие: полное отсутствие (ахордия), сохранение эмбрионального мусора;
  • Неправильное прикрепление пуповины к плаценте: краевое, обернутое, раздвоенное.

К патологиям пупочных сосудов относятся следующие заболевания:

  • единственная пупочная артерия;
  • гипоплазия одной артерии;
  • увеличение количества артерий более чем на 2;
  • сохранение правой или двух пупочных вен;
  • артериовенозный шунт;
  • аневризма сосудов.

Воспаление или травма могут привести к тромбозу сосудов, гематоме или грибковому воспалению. Редко возникают узелковые новообразования — гемангиомы, тератомы.

Одна из аномалий пуповины — завиток вокруг шеи плода.

Наиболее частым из сосудистых патологий является синдром одиночной пупочной артерии. Это связано с дефектами сердечно-сосудистой, пищеварительной и нервной систем.

Факторы риска

Причины аномалий пуповины до конца не изучены. Предполагается негативное влияние некоторых внешних и внутренних факторов:

  • молодой возраст (до 20 лет);
  • первая беременность;
  • Тяжелые физические нагрузки, работа, требующая длительного удержания вертикального положения.

Этот риск увеличивается с определенным акушерским заболеванием:

  • обильные околоплодные воды;
  • дефицит веса плода;
  • высокий или низкий вес плода;
  • тип презентации;
  • Схема установки подшипника.

Часто аномалии сосудов пуповины являются следствием генетических аномалий у плода. Они запускают цепочку изменений, начиная от внутренних органов и заканчивая аномалиями плацентарного комплекса. Некоторые изменения в строении пуповины не опасны для плода, но будут маркерами хромосомных аномалий и внутренних дефектов.

Воздействие вредных факторов на ранних сроках беременности, употребление токсичных веществ влияет на развитие эмбриона и формирование его репродуктивных органов.

Проявления во время беременности и родов

Материнские симптомы при беременности не проявляются. Если патология не диагностирована, клинические симптомы могут стать заметными только во время родов.

Патология пуповины редко встречается при одном типе изоляции, часто это комбинация нескольких аномалий: пуповина тощей кишки будет чрезмерно извитой, с настоящими узлами. Обтундибулярное прикрепление может сочетаться с аномалиями в расположении сосудов. Сочетание нескольких видов аномалий становится причиной острой гипоксии плода в конце беременности или во время родов. Частая причина — сужение кровеносных сосудов. Он проявляется следующими симптомами:

  • Сердцебиение плода внезапно повышается выше 160 ударов в минуту или опускается ниже 110, чаще наблюдается во время родов и длится долгое время после них;
  • ребенок начинает активно толкаться с последующим резким снижением двигательной активности до полного ее прекращения;
  • наличие мекония в околоплодных водах.

Последний симптом на УЗИ проявляется изменением эхогенности околоплодных вод. В послеродовой период, когда отойдут передние воды, они мутные или с примесью зеленых и коричневых хлопьев.

Настоящая шишка в пуповине у плода

Нарушения строения пуповины могут вызвать хроническую гипоксию плода. Его признаки следующие:

  • сердцебиение при регулярных измерениях не превышает 120 ударов в минуту;
  • низкая двигательная активность плода;
  • задержка внутриутробного развития.

Абсолютно или относительно короткая пуповина приводит к задержке второго периода родов. Обычно у первородящих мам он не должен превышать 60 минут, а в случае вторых родов — до 30 минут. При короткой пуповине возможен длинный разрез головы, поэтому они откладываются.

На этом этапе плацента может отслоиться, и ее будут тащить по укороченной пуповине. Проявляется это состояние внезапным началом кровотечения, в большинстве случаев ребенок погибает от острой гипоксии.

У роженицы отслойка плаценты может закончиться не только массивным кровотечением. Его осложнение — развитие ДВС-синдрома. Плацента содержит множество веществ, способствующих свертыванию крови. При отделении они высвобождаются, проникают в кровь, что вызывает гиперкоагуляцию — повышенную свертываемость для остановки кровотечения. Однако ресурсы свертывающей системы быстро истощаются, возникает гипокоагуляция и усиление кровотечений.

Сосудистая преэклампсия связана не только с острой гипоксией плода из-за его давления во время родов. Состояние может оставаться нераспознанным до тех пор, пока не начнутся роды. У женщин, перенесших амниотомию, искусственный разрыв плодных оболочек может привести к случайному повреждению подлежащих сосудов и возникновению массивного кровотечения. При самопроизвольном разрыве плода не исключено и повреждение сосудов.

Единичная спутанность сознания без сочетания других аномалий не проявляется в родах и почти не влияет на исход родов. В фазе выброса могут наблюдаться кратковременные замедления — замедление сердечного ритма после тренировки.

Непроходимость вызывает острую гипоксию, если вокруг шеи плода имеется много ганглиев в сочетании с тощей или не набухшей пуповиной, низким содержанием воды.

Последствия патологии

Осложнения беременности при патологии пуповины могут развиваться постепенно или резко. Наиболее частым из них является хроническая гипоксия плода. Недостаточное поступление кислорода приводит к задержке развития. Если вес и рост плода не соответствуют сроку беременности, диагностируется задержка внутриутробного развития.

Острая гипоксия — это состояние, которое возникает внезапно и характеризуется резко сниженным поступлением кислорода. В тяжелых случаях это может привести к внутриутробной гибели плода.

Осложнением беременности может стать кровотечение у плода, которое развивается в случае самопроизвольного или искусственного разрыва плодных оболочек в туберкулезных сосудах.

Остатки пуповины могут сохраняться у новорожденного в виде различных патологических образований:

  • Дивертикул Меккеля, похожий на мешочек отросток на кишечнике, сохранившийся остаток желчного протока, может легко инфицироваться и стать бугристым, проявляясь как острый аппендицит или вызывая кишечную непроходимость;
  • желчные кисты — вызывают полные и неполные пупочные свищи;
  • энтеро-пупочные и пузырно-пупочные свищи, соединяющие остатки непоглощенного протока с пупком;
  • Киста мочевого пузыря — может привести к воспалению опухоли и требует хирургического вмешательства.

При наличии аномалий пуповины или ее сосудов мер по предотвращению осложнений не разработано.

Диагностика

Дородовая диагностика

Есть три способа проверить плод:

Кардиотокография не проводится до 27 недель беременности. До этой даты опрос не информативен. Основными признаками патологии ВГТ являются:

  1. Базальная тахикардия — учащенное сердцебиение, возникающее на протяжении всего периода записи КТГ, регистрируется в 47% случаев.
  2. Уменьшение количества ускорений — учащение пульса в ответ на сокращения матки, движения. Обычно это не должно быть больше 3 за 15 минут.
  3. Снижение вариабельности основного ритма — наблюдается при 43% патологий пуповины. Этот показатель, отражающий частоту сердечных сокращений от среднего значения, в пределах нормы от 5 до 25 ударов.
  4. Тип прерывистой вариации — встречается в 55% аномалий пуповины. В этом случае на КТГ-ленте появляются участки с вариацией менее 5 ударов в минуту.
  5. Возникновение комплексов ускорение-замедление-ускорение. Они являются компенсаторной реакцией на нарушение кровотока только в пупочной вене при ее сжатии.
  6. Вариабельные торможения встречаются у 53% плодов с патологией пуповины. Они не соответствуют периоду схваток или движений малыша. После того, как частота пульса снизилась, может потребоваться больше времени для восстановления частоты пульса. На КТГ-кассете запись представлена ​​латинскими буквами U, W, V. Их амплитуда колеблется от 30 до 90 ударов в минуту, а продолжительность — более 30 секунд.
  7. Волнистый синусоидальный ритм встречается у 77% плодов, что свидетельствует о тяжелой гипоксии. В случае других подтвержденных симптомов угрозы для плода рекомендуется раннее родоразрешение, поскольку существует высокий риск перинатальной смерти.

Запутывание пуповины можно заподозрить только при наличии симптомов давления, уменьшения просвета сосуда. Однако нельзя с уверенностью утверждать, что изменение КТГ произошло из-за запутанного шнура. Кардиотокография отражает только последствия — нарушение кровотока и реакцию системы кровообращения плода на его рефлекторное раздражение.

Изменения сердечного ритма — нормальная реакция на повышенный тонус матки или стимуляцию. Их можно отличить от пережатия пуповины по периодическому появлению и постепенному восстановлению ЧСС. Если ускорения и задержки происходят регулярно, можно заподозрить сосудистые аномалии.

Информативность диагностики повышается при сочетании КТГ с УЗИ, точность может достигать 70%. Использование одного только ультразвука снижает точность до 60%.

При диагностике следует обратить внимание на анамнез. Симптомы патологии, обвития пуповины, короткой и длинной пуповины при предыдущих беременностях повышают риск рецидива заболевания. Сахарный диабет, в том числе гестационный диабет, инфекционные осложнения приводят к образованию тромбов. В первом триместре опасны все вредные воздействия: курение, токсические вещества, перенесенные ОРЗ.

Осмотр женщины не позволяет обнаружить изменений плацентарного комплекса. Вагинальное обследование может указывать на наличие семявыносящего протока.

Ультразвуковое сканирование в начале беременности может помочь определить ее длину, но размер постоянно меняется, и по мере роста плода определить его становится технически невозможно. Поздно при ультразвуковом исследовании видно запутывание пуповины, но иногда его принимают за складки пуповины, которые не вызывают гипоксии. Подтверждение отсутствия запутывания может быть сделано путем динамического наблюдения.

Другие изменения можно диагностировать с помощью допплеровского картирования, которое отражает характер кровотока в сосудах. Энергетический доплер увеличивает информативность исследования.

Лабораторная диагностика необходима при синдроме пупочной артерии и омфалоцеле, которые сочетаются с врожденными пороками плода. Также в этом случае необходима консультация генетика.

Исследование после родов

После родов врач осматривает плаценту, плодные оболочки и пуповину. Выделены следующие индикаторы:

  • длина;
  • Наличие узелков (истинных или ложных);
  • Место прикрепления к плаценте;
  • Обвитие плода (плотное или неплотное);
  • масса плацентарного комплекса;
  • количество кораблей;
  • наличие особенностей (гематомы, кисты, разорванные сосуды).

Затем определяется показатель «худоба». Главный критерий — вес до 0,5 г / см. При преждевременной беременности диагноз может быть поставлен преждевременно, если диаметр пуповины менее 14 мм.

Тактика ведения беременных

Если структурные дефекты обнаруживаются при первом скрининговом ультразвуковом исследовании на 11-12 неделе, следует искать другие аномалии и искажения, которые могут быть маркерами хромосомных перестроек или генетических аномалий плода. Пуповина оценивается в строгой последовательности:

  • толщина;
  • индекс извилистости;
  • прикрепление к плаценте;
  • наличие кист.

Выявленные аномалии строения внутренних органов, особенно сложные дефекты, предполагают наличие хромосомных аномалий. Женщину направляют к генетику для консультации и проведения биопсии ворсин хориона или амниоцентеза.

Диагноз единственной пупочной артерии как наиболее частой патологии требует предотвращения фетоплацентарной недостаточности.

Ультразвуковое исследование повторяют на 16-17 неделе. В этом возрасте можно обнаружить пороки развития, которых не было видно при предыдущем обследовании. Патологию можно увидеть на УЗИ на 22 неделе. Также это может быть основанием для кариотипа. В случае серьезных хромосомных аномалий женщине могут предложить аборт по медицинским показаниям.

На 32 неделе тщательно контролируют размер живота и высоту дна матки, а также соответствие этих параметров сроку беременности. В случае опоздания проводится внеплановое УЗИ. Выявление задержки плода требует назначения поддерживающей терапии, способной компенсировать недостаточное питание ребенка.

Подозрение на аномалию позволяет провести ультразвуковое исследование в сочетании с допплером на 36, 39-40 неделях. Но основной способ контролировать состояние малыша — это КТГ при каждом посещении, а также ежедневно во время госпитализации в роддом.

Показаниями к дородовой госпитализации являются следующие состояния:

  • многократное запутывание шнура;
  • Разрез пупка или пупочных сосудов;
  • Синдром единственной пупочной артерии с врожденными аномалиями.

Экстренная госпитализация необходима в случае острой гипоксии плода или обострения хронического состояния.

Немедицинских методов лечения аномалий нет. Народные методы при патологии сосудов малоэффективны, а при попытках лечить самостоятельно без консультации врача могут привести к ухудшению самочувствия.

Также нет лекарств, способных изменить структуру аномально сформированной пуповины. Фармакологическое лечение направлено на предупреждение гипоксии плода, устранение последствий хронической гипоксии и задержку внутриутробного развития.

Ведение родов

Задержка развития плода в результате сосудистых аномалий требует особого наблюдения за рожающей женщиной, а также выбора метода и времени родов. Женщине могут посоветовать рожать в большом перинатальном центре, где есть специальные отделения для выхаживания детей с низкой массой тела при рождении или с пороками развития, а также детские хирурги, которые могут провести операцию новорожденному в первые несколько дней.

Если принято решение о вагинальных родах, необходимо тщательное наблюдение с помощью компьютерной томографии. Риск проявления патологического состояния увеличивается в конце второго периода родов, поэтому на этом этапе необходимо записывать сердцебиение после каждого напряжения.

Тактика при устранении некоторых нарушений следующая:

  • подозрительное предлежание — воздержитесь от амниотомии;
  • выпадение пуповины — ургентное кесарево сечение;
  • Острая гипоксия вне зависимости от причины — кесарево сечение (о том, как работает операция, вы можете прочитать на этой странице).

У детей, перенесших острую гипоксию во время родов, нейросонография проводится на 3-4 день для исключения поражения головного мозга.

Возможная профилактика

Целенаправленная профилактика аномалий пуповины невозможна. Существуют способы уменьшить любые отклонения в формировании плода, фетоплацентарный комплекс и осложнения беременности, которые включают:

  • подготовка прегравидара — обследование женщины до зачатия, лечение хронических и инфекционных заболеваний, прием препаратов фолиевой кислоты и витамина Е;
  • Отказ от вредных привычек;
  • Рациональное питание беременных, отказ от консервантов, красителей, нездоровой пищи и напитков, увеличение доли фруктов и овощей, молочных продуктов;
  • Своевременная регистрация до 12 недели беременности и контрольные осмотры на раннем сроке;
  • регулярное посещение врача и соблюдение рекомендаций, что снижает риск возникновения осложнений даже при наличии патологий;
  • полноценный сон;
  • умеренная физическая активность;
  • отсутствие стресса.

Развитие аномального строения пуповины непредсказуемо, но серьезных последствий для ребенка можно избежать путем правильного ведения беременности, наблюдения во время родов и правильного ухода за беременными. Если результаты УЗИ показывают отклонения, которые могут ухудшить состояние новорожденного, об этом сообщают неонатологам и педиатрам-реаниматологам, оказывающим первую помощь малышу.

МДЦ №51