Что такое кавернома головного мозга, какие причины возникновения патологии, алгоритм лечения

В этой статье вы узнаете о кавернозных особенностях головного мозга, причинах, осложнениях, лечении, диагностике и профилактике.

Церебральный каверноз — доброкачественная сосудистая опухоль головного мозга, образующая полости, заполненные кровью или сгустками, исключенными из общего кровотока.

Общие сведения

Такса – доброкачественный процесс в головном мозге, поражающий стенки сосудов и образующий опухоль. Кавернозное заполнение может быть сгустками крови или кровью, недоступной для общего кровообращения. Еще одна опухоль головного мозга – гемангиома. Он представлен клубком кровеносных сосудов. Опухоль окружена нервами, имеет неровную синюшную поверхность, может состоять из желтых включений на месте кровоизлияний.

Таксы и гемангиомы не метастазируют. Узел может быть размером до 5 см. Изменения не становятся злокачественными. Патология встречается редко. Распространенность каверноз в головном мозге составляет 0,5% населения земного шара.

Это врожденное заболевание, которое трудно диагностировать. Люди обычно не подозревают об аномалиях в голове. МКБ-10 кодирует D33 доброкачественные опухоли головного мозга и ЦНС. Кавернома воротной вены является врожденной аномалией. Болезнь часто провоцируют тромбозы с воспалением глаз. Сосудистая патология спинного мозга встречается реже. Некоторые симптомы сходны с симптомами общего заболевания головного мозга.

Причины патологии

Точные причины кавернозного образования до сих пор исследуются онкологами. Большинство врачей считают тип кавернозной опухоли врожденным дефектом. Сосудистая мальформация может возникнуть в результате вирусных изменений в организме женщины на ранних этапах развития плода. Сосудистый некроз развивается, если вирусы попадают в кровеносные ткани во время инициации. Образуются тромбы в кровеносных сосудах и кавернозах.

Глаукома связана с факторами, которые способствовали ее формированию:

• Беременность, обострение инфекционных и вирусных патологий.
• Преждевременные роды.
• Тяжелая родовая травма.
• Преждевременное старение плаценты.
• Курение сигарет и употребление алкогольных напитков во время беременности.

При выявлении патологии у больной пациентки допускается родоразрешение только путем кесарева сечения.

Сирингомиелия — не единственное, что связано с наследственностью. Кавернозные гемангиомы могут развиваться во всех возрастных группах:

• В связи с черепно-мозговой травмой.
• Из-за повышенного облучения.
• Вследствие инфекционно-воспалительных процессов в головном мозге.
• Из-за пониженного иммунитета под влиянием тяжелых заболеваний.

Разновидности заболевания

Расположение кавернозы вызывает разные симптомы и разное течение болезни. Ангинозная кавернома может поражать ткани таламуса, ствола, базальных ганглиев, мозжечка и др. Например: наиболее сложная форма заболевания локализуется в стволе органа. При поражении туловища практически невозможно найти доступ к опухоли. Этот отдел чувствителен и отвечает за важные жизненные функции: сердцебиение, дыхание, голод и насыщение. Опухоль провоцирует судороги, обмороки, а в случае кровотечения опасна для жизни.

Мозжечковая такса вызывает нарушения речи и движений. Данная патология встречается у 8% больных с сосудистой опухолью. У больных возникают трудности с пространственной ориентацией, нарушение координации, неестественные позы головы и тела, речь становится непонятной для окружающих, человеку трудно владеть руками и поднимать мелкие предметы.

Каверномы головного мозга чаще возникают в верхних отделах органа. Опухоль локализуется в теменной, лобной и затылочной областях. Вовлекаются также височные доли. Проблемы с памятью, внезапные перепады настроения от глубокого отчаяния до полного счастья, невнятная или спутанная речь, неряшливый или неразборчивый почерк — все это характерно для лобной доли.

Опухоль правой доли делает человека гиперактивным и все время в хорошем настроении. Пациент не осознает своего положения и влияния рака на его здоровье. Мягкий процесс формирования височных долей влияет на звуковые анализаторы. При опухоли в левой височной доле человек не может воспринимать звуки. Слова, произнесенные самим собой, не воспринимаются мозгом, поэтому больной повторяет их снова и снова. Если опухоль расположена справа, звук не фильтруется и человек не может отличить шум от голоса.

Развитие опухоли в теменной доле головного мозга характеризуется снижением умственной активности и когнитивных способностей. Опухоли стенокардии проявляются в виде одиночных и множественных узелков. Лечение отдельных узлов заключается в их удалении. Множественные кавернозы распространяются на оба полушария. Встречается при наследственном типе заболевания. Не подлежит удалению.

Симптомы и клинические проявления

Симптомы этого заболевания зависят от локализации сосудистой массы. Самым первым симптомом может быть эпилептический припадок с неврологическими расстройствами.

Симптомы проявляются:

• Головные боли, которые на ранних стадиях развития слабые, но прерывистые, но усиливаются по мере прогрессирования заболевания, когда лекарства не помогают;
• эпилептические припадки;
• шум в ушах или звон в голове;
• неустойчивая походка, головокружение, нарушение координации и двигательной активности;
• диспептические расстройства в виде рвоты и тошноты;
• слабость в конечностях, а также онемение и паралич;
• нарушение зрения, речи и слуха, а также нарушение памяти, внимания и спутанность мыслей.

Симптомы зависят от локализации опухоли. Сосудистые опухоли появляются в верхних отделах головного мозга у 80% больных, в мозжечке у 8%, в спинном мозге у остальных.

Симптоматика в зависимости от локализации опухоли:

• Височная доля – нарушения слуха и речи. Больной не узнает голоса знакомых ему людей.
• Лобная доля — память нарушена, больной не в состоянии совершать мелкие движения, изменение почерка. Могут быть периодическая апатия и депрессия или наоборот – дезадаптация и эйфория. Нарушается речь (может наблюдаться скудный словарный запас или чрезмерное многословие).
• Теменная область — имеются интеллектуальные нарушения.
• Мозжечок – отмечается неустойчивая походка, нарушение речи и странные движения (повороты головы, странные позы и наклоны).

Диагностика

Перед лечением необходимо подтвердить диагноз и определить особенности патологии. Это делается с помощью:

• Электроэнцефалограмма. Этот метод позволяет оценить биопотенциал головного мозга. При наличии опухоли или кисты наблюдаются изменения импульсации.
• МРТ. Его используют не только для обнаружения кавернозной ткани, но и для определения ее особенностей.
• Ангиография. Его используют для исследования состояния сосудов.

Дополнительными методами исследования являются анализы крови и спинномозговой жидкости.

Обширный анализ крови выявляет воспаление в организме. Пункция используется для определения наличия кровоизлияния в структуры головного мозга. Все это позволяет точно оценить состояние больного и выбрать тактику лечения.

Алгоритм лечения — Европейские рекомендации

Стереотаксическая радиохирургия каверномы головного мозга

Использование радиохирургии при лечении пациентов с кавернозными опухолями вызывает споры. В связи с высоким операционным риском у больных с глубокими кавернозными опухолями предложена радиохирургия, аналогичная эффективному радиохирургическому лечению артериовенозных мальформаций.

Основной целью радиохирургии должно быть значительное снижение риска кровотечения, особенно после двухлетнего латентного периода. Этот период основан на опыте лучевого лечения артериовенозных мальформаций (АВМ). Однако, в отличие от артериовенозной мальформации (АВМ), МРТ или ангиографию нельзя использовать для оценки риска кровотечения, а окончательная дата оценки лечения неизвестна.

В частности, лечение гамма-ножом может привести к неврологическим осложнениям из-за радиационного некроза или кровоизлияния после лечения, и даже сообщалось о летальных случаях. Вопреки оптимистичным результатам нескольких исследований, утверждающих, что стереотаксическая радиохирургия при небольших глубоких кавернозных полостях может быть лучше микрохирургической резекции, недавние публикации ясно показывают, что стереотаксическая радиохирургия является неадекватным методом предотвращения кавернозного кровотечения.

Предоперационная подготовка, показания к операции

Деление кавернозных мальформаций на эпидуральные (а также мозжечковые) и стволовые поражения полезно в повседневной клинической практике, поскольку в клинической картине этих подгрупп имеются существенные различия.

Показания к эпидуральной (и мозжечковой) кавернозной хирургии у молодых пациентов с легкими или нерезектабельными симптомами могут быть сомнительными. Однако из-за кумулятивного риска кровотечения или нарастания неврологического дефицита с течением времени необходим индивидуальный подход.

Более проблематичным является вовлечение корковых и подкорковых областей, функционально важных областей, таких как базальные ганглии и таламус, или расположенных в пределах третьего желудочка, мозолистого тела и поясной извилины, паравентрально и глубоко в височной доле. Однако недавние публикации показали, что изменения во всех этих местах также можно удалить безопасно и с приемлемыми результатами. Каверны ствола головного мозга составляют 9-35% всех полостей. Эта подгруппа представляет особый интерес.

Кровоизлияние из этой кавернозы встречается в 30 раз чаще, чем из любой другой локализации. Из-за своего расположения кровоизлияние может вызвать серьезные неврологические нарушения. Глаукома ствола головного мозга является сложной задачей, потому что ее гораздо труднее удалить, чем другие локализации.

Сроки и цели операции при каверноме головного мозга

При планировании операции важную роль играют следующие факторы: наличие или отсутствие кровотечения, наличие или отсутствие декомпенсированных судорог, массовый эффект кровоизлияния и клиническое состояние пациента. В связи с высокой вариабельностью этих факторов единых рекомендаций нет, и каждый клинический случай требует индивидуального подхода. Цели операции кратко изложены ниже.

Цели хирургического лечения:

• Профилактика повторного кровотечения, что связано с полным удалением патологического очага.
• Сведение к минимуму повреждения окружающей нормальной паренхимы, что означает разработку специфического и индивидуального подхода к каждому пациенту.
• Для сохранения сопутствующих венозных аномалий (которые встречаются часто и могут быть диагностированы с помощью МРТ и ангиографии).

Планирование нейронавигации

Хирургический метод включает в себя точное предоперационное планирование хирургического доступа на основе нейровизуализации, а также использование технических методов, таких как нейронавигация и электрофизиологические методы (см. ниже).

Тщательное планирование, интраоперационная ориентация, расположение анатомических ориентиров и сохранение важных структур являются важными факторами в хирургии кавернозных мальформаций головного мозга. Навигационные системы могут помочь при отдаленных кавернозных мальформациях головного мозга.

Нейронавигация способствует определению идеального вектора доступа, оптимальному выбору трепанации черепа, что в свою очередь минимизирует корковую травму, помогает понять анатомию и ведет к повышению безопасности операции. Нейронавигация предоставляет хирургу очень полезную информацию для предоперационной ориентации в анатомии, планирования и моделирования хирургического доступа, интраоперационной навигации, сохранения важных нервно-сосудистых структур и оценки возможных пределов резекции.

Интраоперационное УЗИ может использоваться как альтернатива или дополнение к стандартной нейронавигации. В настоящее время также широко используются интраоперационная КТ или МРТ. Особенностями сонографии являются гибкость и простота использования. Однако интраоперационная ультразвуковая визуализация обычно имеет плохой сигнал. Его использование, особенно в сочетании с системой нейронной навигации, может быть особенно полезным при доступе к трещинам. Однако даже при современном оборудовании и высоком разрешении пространственное разрешение этого метода не превышает МРТ.

Хирургические доступы при каверноме головного мозга

Хирургический доступ, необходимый для удаления кавернозы, важен для успеха всей операции. Большинство авторов отдают предпочтение хирургическому доступу в зависимости от соотношения кавернозных оболочек с твердой мозговой оболочкой или эпендимальной поверхностью головного мозга.

Для большинства эпидуральных полостей используют простые трепанации черепа, что должно обеспечивать достаточную визуализацию микрохирургических манипуляций. При глубоких поражениях стандартные доступы, такие как птериональный, медиальный субкапитальный, ретромастоидальный или субвисочный, не всегда достаточны.

Специально разработанные подходы могут дать ряд преимуществ, особенно при сложных и глубоких кавернозных телах. Например, медиальный погружной доступ является одним из наиболее широко используемых подходов для доступа к кавернозам ствола мозга. Хотя большинство нейрохирургов рекомендуют межжелудочковый доступ при сохранении анатомической целостности коры мозжечка, многие все же используют диссекцию коры для доступа к 4-му желудочку.

Однако пересечение нижней улитки может серьезно ухудшить походку, поэтому целесообразен интеркавальный доступ, который во всех случаях дает достаточный обзор дна четвертой камеры. В случае поражения, локализованного абдоминально или интрацеребрально, часто бывает достаточно транстемпорального доступа, сохраняющего блокирующий нерв.

Интраоперационный электрофизиологический мониторинг

Интраоперационный нейромониторинг приобрел большое значение, особенно в глубоких кавернозных полостях (в стволе мозга и базальных ганглиях). В этих случаях обычно используют мониторинг моторных вызванных потенциалов (МВП), непрерывный мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) и слуховых вызванных потенциалов (СВП).

Критические изменения ССВП определяются как снижение амплитуды более чем на 50 % или задержка проведения более чем на 10 %, либо увеличение времени центральной проводимости более чем на 1,0 мс. Кроме того, критически важным было уменьшить амплитуду волны SWP III, IV или V более чем на 50% и/или увеличить задержку пятого пика при разнице задержек между пиками (P5-P1) более 1 мс. . Кроме того, фазово-обратный метод может быть использован для определения центральной борозды во время операции в случае полостей, расположенных в передне- и задне-медиальной извилине.

Техника диссекции каверномы головного мозга

Помимо точного расположения и оптимального разреза коры, техника диссекции может существенно повлиять на исход операции. Наличие отложений гемосидерина на поверхности головного мозга может помочь хирургу сделать точный кортикальный разрез; однако при подкорковых или глубоких поражениях поверхность мозга может не изменяться. В этих случаях мы используем нейронавигацию, сонографию (в сочетании с данными электрофизиологического мониторинга), чтобы решить, где рассечь кору и где вскрыть борозду для доступа к очагу поражения.

После установления локализации кавернозы обязательно строго отделяют очаг поражения от здоровой паренхимы. С помощью биполярной коагуляции и микроскопии перекрывают мелкие входные и выходные сосуды. Потребуются сильное увеличение и тонкие слаботочные биполярные щипцы (для ограничения распространения тока на здоровые ткани), особенно для глубоких кавернозных клеток. Сопутствующие венозные аномалии должны быть сохранены.

Небольшие полости обычно можно уменьшить в объеме и удалить одним блоком. После удаления кавернозы следует осмотреть оставшуюся полость, чтобы исключить остаточные изменения. Использование лазеров в кавернозах головного мозга, описанное более десяти лет назад, не получило широкого распространения. Ниже приведены три принципа, которые получили широкое признание в кавернозной хирургии.

Рекомендации по хирургическому лечению:

• Полное удаление поражения.
• Избегайте повреждений, связанных с венозными мальформациями.
• Окружающий гемосидерин, участки глиоза оставляют нетронутыми в кавернозах ствола мозга и удаляют этот слой при подкорковой эпилепсии.

Постоперационные исходы, осложнения, инвалидизация и летальность

Определение исхода кавернозной хирургии является сложной проблемой. Несмотря на четкие цели хирургии, перечисленные выше, не существует методики, которая могла бы полностью излечить кавернозные мальформации, которые могут даже появиться вновь после полного удаления.

Даже магнитно-резонансная томография высокого разрешения не может подтвердить 100% полное удаление очага, что исключает риск кровотечения. Кроме того, сама операция может вызвать различные побочные эффекты, которые могут сохраняться или постепенно исчезать. Послеоперационный статус может быть прежним, с улучшением или даже ухудшением неврологической симптоматики.

Некоторые пациенты в 1980-х годах (когда у хирургов всего мира было мало опыта в лечении кавернозов) страдали серьезными осложнениями, но со временем результаты значительно улучшились. В последнее время даже при глубоких изменениях (ствол мозга или базальные ганглии) результаты обычно отличные, хирургические осложнения минимальны или практически отсутствуют.

Случаи ухудшения состояния обычно связаны с отеком критических областей (ствол головного мозга), паренхимы и включают ядерную офтальмоплегию разной степени, усугубление гемипареза, поражение лицевого нерва или приводящей мышцы, паралич зрения, онемение лица и/или конечностей, дисфагию, дизартрию. , атаксия походки и др. В большинстве случаев неврологическая дисфункция полностью разрешается в первые полгода после операции.

Консервативное лечение каверномы головного мозга без операции

Пациенты с установленным диагнозом кавернозной мальформации головного мозга без кровоизлияний, судорог или других специфических симптомов являются кандидатами на клиническое наблюдение и переоценку.

Консервативное лечение может быть лучшим вариантом у пациентов со «случайным» поражением, обычно при расположении мальформации глубже функциональных областей головного мозга, или у пациентов с множественными поражениями, в том числе уже удаленными мальформациями. Медикаментозное лечение показано больным с эпилептическими припадками. Мы не рекомендуем использовать аспирин у пациентов, страдающих кавернозными заболеваниями.

Противопоказания

При кавернозе, как и при других сосудистых патологиях, на больных накладываются определенные ограничения. Кавернозная опухоль головного мозга противопоказана массажем, прогреванием и лечебной физкультурой на месте опухоли, не самоизлечивается. Неправильный и некомпетентный подход к терапии усугубляет ситуацию и может спровоцировать разрыв сосудов и кровотечение, что крайне опасно. Пациентам рекомендуется постоянно наблюдать за ангиомами, чтобы не пропустить их прогрессирование и своевременно предотвратить возможные осложнения.

Может ли кавернома перерасти в рак

Кавернозные гемангиомы не являются злокачественными. Вероятность того, что он перерастет в раковую опухоль, очень мала.

Это возможно только тогда, когда рак находится на поздней стадии, когда начали формироваться метастазы. Это очень редко. Поэтому кавернозные опухоли не лечат противоопухолевыми препаратами.

Возможные осложнения

Опасность кавернозной ткани заключается в ее осложнениях. Они зависят от того, где он расположен и насколько велика его площадь. При отсутствии лечения может привести к воспалительным процессам и дистрофическим изменениям в зоне поражения, что может вызвать

• кровотечение;
• разрыв сосуда;
• появление новых кавернозных гемангиом;
• нарушение притока крови к пораженному участку;
• кислородное голодание;
• смерть.

Однако заболевание не всегда приводит к этим осложнениям. При отсутствии неблагоприятных внешних факторов новообразование не растет и не вызывает никаких патологических последствий.

Отдельные пациенты живут с кавернозом всю жизнь, не испытывая дискомфорта и не осознавая его существования. Поэтому трудно предсказать, как она будет развиваться.

Также сложно прогнозировать результаты оперативного лечения. Хирургическое удаление кавернозы облегчает большинство симптомов заболевания, но требуется восстановительная терапия.

Профилактика и прогноз

Если диагноз установлен до возникновения осложнений (разрыв сосуда или кровоизлияние), прогноз достаточно благоприятный. Больные быстро выздоравливают и возвращаются к нормальной жизни. В случае церебральных каверн профилактика, к сожалению, невозможна, поскольку диагноз врожденный, но профилактика возможна.

Благодаря современным методам диагностики удается выявить заболевание на ранней стадии развития и ликвидировать кавернозные мальформации, что предотвращает осложнения (кровоизлияния и летальные исходы).