Что такое «ниша» в рубце? О чем говорит патология и в чем ее опасность?

Статьи

В научной литературе, а также на научно-практических конференциях высокого уровня в области акушерства и гинекологии проблема ниши в шве после кесарева сечения, или истмоцеле, привлекает все большее внимание в течение последних двух десятилетий. . Заболеваемость после абдоминальных родов (кесарева сечения), по разным данным, составляет 25-80%.

Определение понятия и причины патологии

Нет общепринятого определения ниши с разными характеристиками, в том числе размером и формой. Это значительный дефект передней стенки матки возле рубца после кесарева сечения, который выглядит как треугольник или мешок (реже), заполненный жидкостью.

Во время УЗИ или гистероскопии наличие «ниши» является одним из основных симптомов рубцовой недостаточности матки после кесарева сечения. При этом на ультразвуковом изображении видно искажение полости матки в виде конической полости в области рубца по его передней стенке. Глубина дефекта, вызванного расхождением тканей, в основном миометрия, составляет от 5 до 10 мм и более, а вершина конуса может доходить до внешнего контура стенки.

Гистероскопические признаки перешейка матки — неполный дефект мышечного слоя полости матки, имеющий вид углубления («ниши») в проекции послеоперационного рубца, сопровождающийся истончением нижней части матки до 2 мм и менее. Trzebiemblee напоминают воронкообразные впадины разной глубины и размера. Как правило, он всегда прикрыт пузырно-мочеточниковой складкой и задней стенкой мочевого пузыря.

Возрастающий интерес специалистов к проблемам, связанным с рубцом стенки матки и его ранней диагностикой, объясняется изменением акушерской тактики в последние десятилетия, заключающимся в значительном увеличении частоты хирургических родов путем кесарева сечения. Например, его годовой прирост в Российской Федерации составляет в среднем 1%.

Само физиологичное течение послеродового периода, особенно при наличии факторов риска, является благоприятными условиями для возникновения инфекционных осложнений. Для сравнения: тогда как эндометрит (воспаление внутренней оболочки матки) возникает у 5% женщин после нормальных естественных родов, в среднем у 15% после кесарева сечения.

По данным мировой научной литературы, кесарево сечение проводится каждой четвертой беременной, а у каждой пятой оперированной пациентки возникают осложнения в послеоперационном периоде. Данная статистика объясняется тем, что сам послеоперационный период является дополнительным значимым фактором риска из-за наличия деструктивных изменений тканей, развития ишемии и отека в области послеоперационных швов, наличия многочисленных микроскопических гематом, инородных тела (шовный материал) и др.

Таким образом, образование ниши на рубце после кесарева сечения как основной признак несостоятельности этого рубца происходит по следующим основным причинам, которые можно хорошо идентифицировать даже через некоторое время:

  1. Эндометрит — самая частая и частая причина.
  2. Ошибки хирургического вмешательства, связанные с ошибочной тактикой операции или очевидными техническими трудностями разного рода, такими как трудности с удалением головки плода, трудности с остановкой кровотечения, разрывы нижней части матки, необходимость наложения дополнительных швов и другие.

Наиболее частыми причинами образования ниш, входящих во вторую группу, являются:

  1. Делаем разрез во время кесарева сечения у границы истонченного нижнего сегмента. При этом части раны существенно различаются по толщине — одна в несколько раз толще другой.
  2. Использование постоянно рассасывающихся швов.
  3. Чрезмерное затягивание последних, а также использование швов Ревердена и других швов, вызывающих ишемию тканей.
  4. Использование фиксирующих швов эндометрия, таких как перекрывающиеся однорядные швы, которые захватывают эндометрий.

Факторы риска развития недостаточного рубцевания матки и, следовательно, ниши, включают:

  1. Множественные операции на брюшной полости.
  2. Наличие воспалительных процессов в акушерско-гинекологическом анамнезе женщины, таких как инфицирование ран после предыдущих родов, мастит, эндометрит после родов или аборта, острый или хронический аднексит, бесплодие.
  3. Беременность — это острое или острое обострение любого хронического экстрагенитального воспалительного заболевания. Особое значение в этом отношении имеет воспалительный процесс дыхательной системы (бронхов и легких).
  4. Анемия при беременности, а также патологическая кровопотеря во время операции.
  5. Увеличенное рабочее время.
  6. Предлежание плаценты в месте разреза (в случае кесарева сечения).
  7. Шейные или «низкие» абдоминальные роды с тонкой нижней частью матки у женщин с анатомически узким тазом.
  8. Экстренное хирургическое вмешательство, которое обычно вызвано развитием острой гипоксии плода или преждевременной отслойкой плаценты.
  9. Ушивание раны матки непрерывными швами.
  10. Грубые мануальные техники введения головки плода в рану, а также использование L.A. Гусакова, заключающаяся в выполнении поперечного разреза в нижней части матки во время кесарева сечения с последующим тупым увеличением разреза, что вызывает кровоизлияния и сгустки, способствует развитию инфекций и т. д.

Симптоматика и возможности диагностики

Механизмы образования ниш окончательно не изучены, но предполагается, что в их создании участвуют различные причины. К ним относятся: слабое менструальное отторжение функционального слоя эндометрия в области дефекта, задержка содержимого и менструальной жидкости, наличие микрополипов в складке слизистой оболочки, образовавшейся в нише, гипертрофия фиброзной ткани, развитие ятрогенного аденомиоз в нише.

Эти и другие факторы, а также их сочетание не только создают благоприятные условия для хронического течения воспалительного процесса, но и стимулируют патологическую сократительную активность матки, что приводит к появлению болевых жалоб и даже к развитию хронической тазовой боли. .

Кроме того, скопление крови и жидкости вокруг измоцеле в стенке матки нарушает уникальную среду полости матки, что, в свою очередь, приводит к ухудшению качества и транспортировке сперматозоидов, а также к нарушению имплантации эмбриона. процесс.

Соответственно, измоцеле проявляется в основном следующими симптомами:

  1. Кровотечение в течение длительного времени после окончания менструации (наиболее характерное заболевание), сильное кровотечение во время менструации, аномальное маточное кровотечение
  2. Боль в области таза, иногда настолько сильная, что необходимо пройти диагностическую лапароскопию или ошибочное хирургическое вмешательство.
  3. Вторичное бесплодие, особенно если полость, содержащая жидкость, большая.
  4. Внематочная беременность в результате развития плода в воротах (в рубце). Эта патология встречается редко, но также редко диагностируется, что приводит к сильному кровотечению и угрозе для жизни.
  5. При последующих беременностях ткань плаценты прорастает глубоко в миометрий, иногда до серозного слоя, и даже прорастает в органы, прилегающие к матке, что опасно не только гипоксией плода, обильным кровотечением, но и необходимостью его проведения. экстренная гистерэктомия.

Диагностика основана на тщательном акушерском интервью, трансвагинальном УЗИ и гистероскопии, реже на соногистерографии, магнитно-резонансной томографии и гистеросальпингографии. Тест, проводимый сразу после окончания менструации, самого высокого качества.

Чаще всего ниши — это случайная находка, не требующая коррекции, если только они не сопровождаются полным отслоением тканей, например, полным разрывом рубца на матке после кесарева сечения. Однако у значительной части женщин эта патология приводит к значительным страданиям. Некоторые авторы считают сочетание этих симптомов с выявленной нишей «синдромом рубца после кесарева сечения». Что делать в таких случаях?

Принципы лечения и профилактики

Выбор тактики лечения зависит от характера рубцовой недостаточности, наличия сопутствующего эндометрита и его степени тяжести, выраженности симптомов, необходимости сохранения фертильности и органа в целом.

В зависимости от этих характеристик вы можете выбрать одну из следующих процедур:

  1. Консервативное фармакологическое лечение. Он основан на использовании комбинированных оральных контрацептивов, которые очень эффективны при лечении аномального маточного кровотечения, умеренно эффективны при лечении тазовой боли и, как правило, неэффективны при лечении вторичного бесплодия.
  2. Различные возможности органосохраняющих хирургических техник.
  3. Радикальный хирургический метод, включающий гистерэктомию. Однако это не относится к молодым женщинам и тем, кто не хочет удалять свои органы.

Среди технологий спасения органов рассматриваются следующие варианты:

  • консервативно-хирургический;
  • Прямые органосохраняющие операции.

Консервативно-хирургический метод

Хирургический элемент первого варианта — лечебно-диагностическая, иногда повторная, гистероскопия, которая применяется для удаления остатков лигатур и патологических тканей из полости матки, промывания ее растворами антисептиков, а затем дренирования и активной аспирации. Этот метод в основном используется при лечении эндометрита ворот при условии, что толщина мышцы над верхней точкой ворот составляет не менее 3 мм. Использование этой методики при лечении боли и бесплодия малоэффективно.

Органосохраняющий хирургический вариант

Он включает резекцию ниши, т. е. Иссечение рубцового дефекта и наложение вторичных швов гистероскопическим (трансвагинальным) или лапароскопическим методом. Последний намного эффективнее вагинального метода лечения боли и восстановления фертильности.

Этот вариант применим только в том случае, если лечение проводится консервативно и заранее хирургическим путем. Это означает, что лечение этим вариантом возможно после стихания острого воспалительного процесса в эндометрии и в случае явного дефекта в зоне послеоперационного рубца на стенке матки, что создает реальный риск его разрыва при следующей беременности.

Когда мы говорим о предотвращении недостаточности рубца на матке после кесарева сечения (и, следовательно, о предотвращении перешейка), мы имеем в виду следующее:

  • Задачи гинеколога в гинекологической клинике

Полная подготовка к зачатию и беременности, особенно в профилактике эндометрита. Для этого необходимо полное излечение очагов хронической инфекции, освобождение организма от возбудителей инфекций, передающихся половым путем, правильный и внимательный гинеколог для ведения беременности, своевременное и соответствующее лечение внутриутробной инфекции.

  • Уход за беременными в родильном отделении

Строгая мотивация к выполнению кесарева сечения, чтобы рационально снизить частоту этих операций, использование абдоминальных хирургических техник, которые помогают минимизировать травматическое повреждение тканей и кровопотерю, а также использование техник ушивания стенки матки, значительно снижающих риск ниши.

Кроме того, в роддоме должны применяться рекомендованные стандарты профилактики и антибактериальной терапии, активные методы лечения и диагностики у женщин с осложнениями послеоперационного и / или послеродового периода. Чтобы улучшить диагностику при наблюдении в женской консультации, все нюансы, связанные с кесаревым сечением и послеоперационным периодом, должны быть отмечены в документе, выдаваемом при выписке из роддома.

  • Реабилитационный период

Продолжайте кормить грудью как можно дольше, чтобы предотвратить обострения эндометрита, особенно в момент возобновления менструального цикла.

Таким образом, лечение женщин с нишей, то есть с рубцовой недостаточностью матки после абдоминальных родов, основывается на полной и ранней диагностике и соответствующей тактике хирургического лечения, что позволяет в среднем 87% женщин даже с тяжелые послеродовые осложнения, чтобы сохранить возможность зачатия и родов без серьезных осложнений.

МДЦ Мурманск