Что такое ступенчатая терапия бронхиальной астмы

Рост заболеваемости бронхиальной астмой требует совершенствования методов диагностики и терапии этого заболевания. Поэтому они разработали пошаговый подход, который является всемирно признанной тактикой лечения астмы. Правильный подбор препаратов позволяет снизить выраженность симптомов, снизить риск обострений и улучшить качество жизни пациента.

Общая информация

Поэтапная терапия была внедрена во всем мире после 1995 года, когда рабочая группа Глобальной инициативы по бронхиальной астме (GINA) разработала «Глобальную стратегию лечения и профилактики Ba».

Согласно этому документу, основная цель лечения — достижение и поддержание контроля над астмой. Для этого следует использовать минимальное количество препаратов.

Выбор первоначального терапевтического варианта зависит от стадии заболевания. При легкой форме заболевания рекомендуется начинать лечение с 1-2 ступеней, при средней степени тяжести — с третьей ступени, при тяжелой форме — с 4 и 5 ступеней.

Корректировка терапии производится после оценки уровня контроля БА. Для этого используются специальные тесты, состоящие из нескольких вопросов. За каждый вопрос присуждается балл, сумма которого отражает ваш реальный уровень контроля астмы и вероятность обострения. Самые популярные тесты — ACT и ACQ.

Постепенный переход к предыдущему этапу лечения возможен при достижении пациентом стабильного состояния и сохранении его в течение 3-6 месяцев. Снижение интенсивности терапии возможно за счет уменьшения дозы препарата, изменения кратности приема.

Астма считается контролируемой, если она соответствует следующим критериям:

• ваши симптомы БА либо отсутствуют в течение дня, либо возникают два или реже раза в неделю;
• физическая активность пациента находится на одном уровне;
• нет ночных симптомов и не просыпается от кашля;
• необходимость в ингаляции препаратов не возникает или возникает 1-2 раза в неделю;
• Показатели функции внешнего дыхания (ФВД) в норме;
• обострений нет.

В России профессиональной медицинской организацией «Русское респираторное общество» разработаны «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы». Протокол регулярно пересматривается. Документ содержит рекомендации по постепенному лечению больных и больных после выписки из стационара.

Для лечения болезни Альцгеймера используются три категории лекарств:

1. Препараты для борьбы с болезнями (профилактические, противовоспалительные, эфирные).
2. Успокаивающее лекарство (симптоматическое).
3. Дополнение.

Основные лекарства принимаются регулярно в течение длительного периода времени.

К ним относятся:

• Препараты первого ряда — ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС): беклометазон, будесонид, мометазон, флутиказон и другие;
• Β2-адреномиметики длительного действия: салметерол, формотерол, индакатерол;
• Кромоны: недокромилат натрия, кромогликан натрия;
• метилксантины: теофиллин длительного действия;
• Системные глюкокортикоиды: преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон и др .;
• Антлейкотриеновые препараты: Зафирлукаст, Зилеутон, Монтелукаст.

При возникновении приступа для снятия бронхоспазма используются снотворные.

К ним относятся:

• Агонисты β2 короткого действия: фенотерол, сальбутамол, тербуталин, гексопреналин, кленбутерол;
• М-холиноблокаторы: ипратропия бромид;
• Комбинации: Беродуал.

Другие препараты назначают в качестве дополнительной терапии в зависимости от формы астмы. Например, при тяжелой аллергической БА, невосприимчивой к лечению IGCS, назначают анти-IgE-антитела (омализумаб).

Ступень 1

Этот шаг показан пациентам, которые ранее не получали поддерживающего лечения, или пациентам с прерывистым течением астмы с симптомами реже одного раза в неделю. В то же время GINA рекомендует таким пациентам начинать лечение с терапии второго уровня.

Первым шагом традиционно является прием одного спасательного лекарства в начале приступа астмы. Чаще всего это ингаляционный агонист β2 короткого действия (BACD).

Β2-адреномиметик длительного действия (Формотерол) может бытьТакже назначается в качестве снотворного, но его регулярное применение возможно только в сочетании с IGCS, чтобы минимизировать риск обострений.

Другая возможность — использование BACD в сочетании с низкими дозами ингаляционных глюкокортикоидов. Рекомендуется пациентам с высокой вероятностью обострений.

М-холинолитики могут быть альтернативой ингаляционным BACD, пероральным BACD или теофиллину, но они имеют побочные эффекты и действуют медленнее.

Ступень 2

Второй этап терапии рекомендуется при легкой персистирующей астме, когда симптомы бронхиальной астмы возникают чаще, чем один раз в неделю, и ночные симптомы, нарушающие сон, более двух раз в месяц.

На этом этапе рекомендуется один из следующих вариантов лечения:

1. Препарат для контроля заболеваний (низкая доза IGCS) плюс лекарства по мере необходимости (BACD).
2. Антилейкотриеновые препараты + BACD. Этот вариант подходит для пациентов, которые не могут и не хотят принимать ингаляционные глюкокортикостероиды, или у которых есть серьезные побочные эффекты от терапии IGCS, или у которых есть аллергический ринит.
3. IGCS + BAD (бета-агонист длительного действия). Эта комбинация у пациентов, впервые получающих поддерживающую терапию, более эффективна, чем лечение одним ИКС, но стоит дороже.

Ступень 3

3 степень рекомендуется пациентам с астмой средней степени тяжести. Поэтапное лечение на этом этапе состоит из ежедневного поддерживающего дозирования. Выбор схемы терапии и препаратов производится в зависимости от возраста пациента.

Для детей старше 11 лет и взрослых есть два предпочтительных варианта:

• Два препарата для поддерживающей терапии (ингаляционные глюкокортикоиды в низких дозах в сочетании с BACD) и BACD при необходимости;
• комбинация низких доз IGCS с β2-адреномиметиком длительного действия в качестве как первичной терапии, так и средства спасения.

У детей до 11 лет, у которых контроль бронхиальной астмы недостаточен, переход в третью стадию достигается увеличением доз ИКС до умеренного уровня.

Ступень 4

Переход к шагу 4 и выбор предпочтительного варианта лечения зависит от лечения на предыдущем шаге. Прежде чем назначать лекарства, исключите любые проблемы, которые могут повлиять на результат: неправильная техника ингаляции, нерегулярный прием лекарств, неправильный диагноз, воздействие триггеров.

На этом этапе назначают два или более поддерживающих лекарства и одно лекарство от экстренной помощи.

Для подростков и взрослых предпочтительны следующие варианты:

• Низкие дозы IGCS в сочетании с формотеролом (как для борьбы с заболеванием, так и по мере необходимости);
• Регулярное введение средних доз IGCS и ABA, β2-агонистов в экстренных случаях.

Лейкотриеновые антилейкотриеновые препараты и низкие дозы теофиллина с медленным высвобождением могут быть назначены вместо β2-адреномиметиков длительного действия, но они менее эффективны.

Детям от 6 до 11 лет обязательно нужно пройти консультацию специалиста и дополнительное обследование.

Ступень 5

Этот шаг используется при неконтролируемом течении бронхиальной астмы, когда частые повторяющиеся приступы и обострения ухудшают качество жизни пациента. Перед применением дополнительного лечения желательно проконсультироваться у специалиста, в практике которого были случаи успешного лечения тяжелых форм БА.

Терапия 5 этапа предполагает использование одного или нескольких вариантов:

1. Прием препаратов, содержащих анти-IgE-антитела (Омализумаб).
2. Коррекция терапии на основании анализа мокроты. Повышенное содержание эозинофилов в бронхиальном секрете (>.
   3%) на фоне сниженной дозы ингаляционных глюкокортикостероидов указывают на надвигающееся обострение. В этом случае объем терапии увеличивается за счет назначения более высоких доз ИКС. Если эозинофилы находятся в пределах 1-3%, дозы ИКС не изменяются, если ниже 1% — уменьшаются. Это снижает риск обострений.
3. Бронхиальная термопластика не является фармакологическойметод лечения тяжелой формы АД. Суть процедуры — разогреть дыхательные пути и разрушить часть мускулатуры бронхов излучателем радиоволн. В результате бронхи сокращаются меньше, и обструкция менее серьезна. Эффект от лечения сохраняется 5 лет. К достоинствам метода можно отнести: снижение частоты и тяжести приступов, устранение необходимости приема пероральных ГКС и улучшение качества жизни. Недостатки: дороговизна.
4. Рекомендация использовать низкие дозы пероральных глюкокортикостероидов.

Пятиступенчатое лечение помогает держать астму под контролем, снижая риск обострений и тяжесть приступов.

В сентябре 2019 года GINA выпустила новые рекомендации по поэтапному лечению БА. При легкой форме заболевания вместо BACD следует назначать β2-адреномиметики длительного действия.

Если этот вариант лечения недоступен, ICHS короткого действия следует назначать в низких дозах каждый раз, когда возникает приступ, в комбинации с агонистами β2. BACD не рекомендуется в качестве единственного средства от облегчения, поскольку он увеличивает риск обострений.

Полезное видео

В ролике специалист расскажет об особенностях аллергической терапии бронхиальной астмы:

Заключение

Поэтапная терапия для достижения контроля над астмой более эффективна, чем назначенное лечение в зависимости от тяжести заболевания. Это позволяет достичь максимально возможного уровня контроля AD у 71% пациентов.