Диагностика, причины и лечение гемолитической анемии

Статьи

Гемолитическая анемия представляет собой группу анемий, характеризующихся преждевременным распадом эритроцитов.

Общие данные

Эта группа анемий очень широка. Их распространенность варьируется в зависимости от широты и возрастных когорт; в среднем эта патология встречается у 1% населения. Среди других анемий 11% составляют гемолитические анемии. Эта патология характеризуется укорочением жизненного цикла эритроцитов и их преждевременным распадом (гемолизом) (через 14-21 день вместо 100-120 дней в норме). Разрушение эритроцитов может происходить непосредственно в сосудистом русле (внутрисосудистый гемолиз) или в селезенке, печени, костном мозге (внесосудистый гемолиз).

В конце нормальной продолжительности жизни (около 120 дней) эритроциты удаляются из кровотока. При наличии гемолиза происходит преждевременная деструкция, что сокращает время жизни эритроцитов (

Гемолитическая анемия может быть обусловлена ​​количественными и функциональными нарушениями некоторых белков мембраны эритроцитов (альфа- и бета-спектрин, белок 4.1, F-актин, анкирин).

Патофизиология

Гемолиз может быть острым, хроническим или эпизодическим. Гемолиз может быть внесосудистым, внутрисосудистым или комбинированным.

Нормальный процессинг эритроцитов

Стареющие эритроциты теряют свои клеточные мембраны и элиминируются из кровотока в основном фагоцитирующими клетками селезенки, печени, костного мозга и ретикулоэндотелиальной системы. Деградация гемоглобина в этих клетках происходит в основном через гемоксигеназную систему. Железо сохраняется и используется повторно, а гем расщепляется на билирубин, который соединяется с глюкуроновой кислотой в печени и выводится с желчью.

Внесосудистый гемолиз

В большинстве случаев патологический гемолиз носит внесосудистый характер и возникает, когда поврежденные или аномальные эритроциты удаляются из кровотока селезенкой или печенью. Гемолиз в селезенке обычно вызывается незначительным нарушением структуры эритроцитов или наличием термоантител на поверхности клеток. При увеличении селезенки могут разрушаться даже нормальные эритроциты. Эритроциты со значительными отклонениями или с холодовыми антителами и компонентами комплемента (С3) на своей поверхности разрушаются непосредственно в кровотоке или в печени, где благодаря хорошему кровоснабжению возможно эффективное удаление поврежденных клеток крови. При экстраваскулярном гемолизе микросфероциты обнаруживаются в мазке периферической крови.

Внутрисосудистый гемолиз

Внутрисосудистый гемолиз является основной причиной преждевременной деструкции эритроцитов и обычно возникает после значительного повреждения клеточной мембраны различными механизмами, в том числе аутоиммунной реакцией, прямой травмой (болотная гемоглобинурия), гемодинамическим шоком (при наличии пороков искусственных клапанов сердца), облучением к токсинам (клостридиальное отравление), укус ядовитой змеи). Шистоциты или другие фрагментированные эритроциты можно обнаружить в мазке периферической крови.

Внутрисосудистый гемолиз приводит к гемоглобинемии, когда количество гемоглобина, высвобождаемого в плазму, превышает гемоглобинсвязывающую способность связывающего белок плазмы гаптоглобина, который имеет нормальную концентрацию в плазме примерно 100 мг/дл (1,0 г/л). Плазменные уровни свободного гаптоглобина будут низкими. При наличии гемоглобинемии свободные димеры гемоглобина фильтруются в мочу и реабсорбируются клетками почечных канальцев; при превышении реабсорбционной способности возникает гемоглобинурия. В тубулярных клетках железо участвует в синтезе гемосидерина; часть железа используется для повторного использования, остальное выводится с мочой из-за перегрузки клеток канальцев.

Последствия гемолиза

Неконъюгированная (непрямая) гипербилирубинемия и желтуха возникают, когда превращение гемоглобина в билирубин превышает способность печени конъюгировать и выделять билирубин (Обзор функции желчевыводящих путей). Катаболизм билирубина вызывает повышение концентрации стеркобилина в кале, уробилиногена в моче и, изредка, желчных камней.

Костный мозг реагирует на снижение количества эритроцитов увеличением производства и высвобождения, что приводит к ретикулоцитозу.

Классификация

Приобретенные формы расстройств разделяют в зависимости от их характера (этиологии).

  • Механическая анемия. Этот и другие типы уже были описаны. Развитие происходит в результате прямого физического повреждения эритроцитов. Это может произойти и по естественным причинам. Например, интенсивные физические нагрузки, высокая температура тела или другие нарушения.
  • Аутоиммунный. Это происходит, когда тело атакует само себя.
  • Токсические формы. При отравлении опасными химическими веществами. В некоторых случаях это лекарства. Это открытый вопрос, но причину патологии нужно искать всегда.

Встречаются и редкие формы. Распространенный вариант – повреждение мембран эритроцитов. Как правило, этот процесс носит временный характер. По крайней мере, если структуры ДНК организма не повреждены.

При этой форме расстройства клеточная стенка разрушается, а эритроциты становятся ломкими. Возможен при лучевой болезни, отравлении. В любом случае, это отдельная форма расстройства.

Часто виновником является сам организм. Это означает, что эритроциты не подвержены влиянию извне. Как правило, такие нарушения носят наследственный характер.

Среди них выделяют группу заболеваний:

Мембранопатии. Как следует из названия, это заболевание развивается при физическом повреждении клеточной стенки. Например, акантоцитоз. При поступлении в кровоток эритроцитов с многочисленными латеральными разрастаниями, что хорошо видно на картинке крови. Это связано с нестабильностью диафрагмы. Цитоплазма без проблем растягивает свои структуры и придает им причудливую форму. Очевидно, что такие органы работать не могут.

Существуют и другие виды расстройств. Например, овалоцитоз, микросфероцитоз, болезнь Минковского-Шоффара. Полные синдромы.

Заболевания, связанные с дефицитом гемоглобина. Или его избыток. Есть несколько вариантов. Эритроциты имеют тенденцию нести больше вещей. Отсюда возможные неправильные преобразования. Серповидноклеточная анемия является частым явлением. Но вероятны и другие расстройства.

Ферментопатии. Заболевания, при которых нарушается нормальный синтез специфических катализаторов организма. Если ферментов не хватает, метаболические процессы замедляются, наступает фаза компенсации. Реальный, воображаемый. Красные кровяные тельца трансформируются и больше не могут работать. Это попытка восстановить клеточное дыхание.

Классификации мало что говорят самому пациенту. Врачи должны расшифровать и описать этот процесс. В данном случае гематологи.

Симптомы

Клинические проявления гемолитической анемии зависят от тяжести гемолиза и варьируют от острых, угрожающих жизни состояний до легких симптомов, которые могут проявляться только повышением уровня билирубина в сыворотке и увеличением селезенки при нормальном уровне гемоглобина.

Основными клиническими симптомами гемолитической анемии являются:

  • Общий анемический синдром – слабость, повышенная утомляемость, бледность, головокружение, сердцебиение, одышка;
  • синдром специфического гемолиза — желтуха с обесцвечиванием склер, кожи, темный стул, темная моча, темно-красная, черная моча.

Гемолитическая анемия характеризуется наличием билирубиновых камней в желчном пузыре, увеличением размеров селезенки и печени.

Острая гемолитическая анемия может привести к острому обострению разрушения эритроцитов. Гемолитический криз развивается со следующими симптомами:

  • высокая температура;
  • слабое место;
  • головная боль и головокружение;
  • боль в верхней части живота, спине, пояснице;
  • тошнота, рвота;
  • внезапное сердцебиение;
  • одышка;
  • бледная, желтушная кожа;
  • желтушность белков склер;
  • низкое кровяное давление;
  • высокая температура;
  • моча становится почти черной;
  • в отдельных случаях — нарушение сознания, судороги.

Непрямой билирубин обнаруживается в сыворотке крови, белок и свободный гемоглобин в моче. Общий анализ крови показывает тяжелую анемию со снижением эритроцитов и гемоглобина, повышенным уровнем молодых, незрелых эритроцитов, чрезмерным увеличением лейкоцитов.

Диагностика

  • Мазок периферической крови и количество ретикулоцитов
  • Сывороточный билирубин, ЛДГ, гаптоглобин и АЛТ
  • Реакция Кумбса и/или скрининг на гемоглобинопатию

Гемолиз следует подозревать у пациентов с анемией и ретикулоцитозом. При подозрении на данную патологию проводят мазок периферической крови и определяют концентрацию билирубина, ЛДГ, АлАТ и гаптоглобина сыворотки. Мазок периферической крови и количество ретикулоцитов являются наиболее важными тестами в диагностике гемолиза. Тест Кумбса или скрининг гемоглобинопатии (например, ВЭЖХ) могут помочь определить причину гемолиза.

Аномальная морфология эритроцитов редко является диагностической, но часто указывает на наличие и причину гемолиза (морфологические изменения эритроцитов при гемолитической анемии). Результаты тестов, предполагающие гемолитическую анемию, включают повышенный уровень ЛДГ и непрямого билирубина в сыворотке крови при нормальном уровне АЛТ и наличие уробилиногена в моче.

О наличии внутрисосудистого гемолиза можно судить по обнаружению фрагментов эритроцитов (шистоцитов) в мазке периферической крови и снижению уровня гаптоглобина в сыворотке крови, что, однако, также может быть обусловлено гепатоцеллюлярной дисфункцией, тогда как повышение уровня гаптоглобина наблюдается при системном воспалении. О наличии внутрисосудистого гемолиза также можно судить по наличию гемосидерина в моче. Гемоглобинурия, как и гематурия и миоглобинурия, характеризуется положительным бензиновым тестом (с помощью экспресс-теста-полоски); дифференциальный диагноз гемолиза и гематурии может быть основан на отсутствии эритроцитов при микроскопическом исследовании мочи. Кроме того, свободный гемоглобин придает плазме красно-коричневый цвет, который часто наблюдается при центрифугировании крови; миоглобин не обладает этим свойством.

После подтверждения гемолиза следует установить его причину. Ограничение числа вариантов в дифференциальной диагностике гемолитической анемии:

  • Учитывайте факторы риска (например, географическое положение, генетика, сопутствующие заболевания)
  • Осмотр больного на предмет увеличения селезенки
  • Выполнить прямой антиглобулиновый тест (прямой тест Кумбса)

В большинстве случаев гемолитической анемии один из этих тестов будет ненормальным и может потребовать дальнейшего тестирования.

Другие лабораторные тесты, которые могут помочь определить причину гемолиза, включают:

  • Количественный электрофорез гемоглобина
  • Ферментный анализ эритроцитов
  • Флуоцитометрия
  • Холодовые агглютинины
  • Осмотическая устойчивость

Прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса)

Прямой тест Кумбса или прямой антиглобулиновый тест используется для определения того, присутствуют ли на мембране эритроцитов антитела, связывающие эритроциты (IgG) или комплемент (С3). Эритроциты пациента инкубируют с антителами к IgG и С3 человека. Если антитела IgG или С3 связываются с мембраной эритроцита, появляется положительный результат агглютинации эритроцитов. Положительный результат свидетельствует о наличии аутоантител к эритроцитам, если больному не проводилось переливание компонентов крови в течение последних 3 месяцев; аллоантитела к перелитым эритроцитам (обычно наблюдаются при острых или отсроченных гемолитических реакциях) или наличие антител к эритроцитам, вызванное лекарственными препаратами.

Непрямой антиглобулиновый тест (непрямая проба Кумбса)

Непрямой антиглобулиновый тест (непрямой тест Кумбса) применяют для выявления антител IgG к эритроцитам в сыворотке крови больного. Инкубировать сыворотку пациента с реагентом эритроцитов; затем добавьте сыворотку Кумбса (человеческий IgG или человеческий анти-IgG). Если есть агглютинация, это означает наличие IgG-антител (аутоантител и аллоантител) к эритроцитам. Этот тест также используется для определения специфичности аллогенных антител.

Хотя существуют методы различения внутрисосудистого гемолиза и внесосудистого гемолиза, иногда бывает трудно различить их. Обычно в разрушении эритроцитов задействованы оба механизма, но в разной степени.

Особенности терапии

Лечение зависит от конкретного механизма гемолиза.

Кортикостероиды эффективны при начальном лечении аутоиммунного гемолиза, индуцированного антинуклеарными антителами. Повторные гемотрансфузии могут вызвать накопление избытка железа в организме, что требует хелатирующей терапии. В некоторых ситуациях необходима спленэктомия, особенно если основной причиной гемолиза является разрушение эритроцитов в селезенке. По возможности спленэктомию проводят через 2 недели после вакцинации пневмококковой, гемофильной и менингококковой вакцинами. В случае болезни холодовых агглютининов рекомендуется избегать холода и иногда согревать кровь перед переливанием. Длительный гемолиз требует заместительной терапии фолиевой кислотой.

Различные формы ГА имеют свои особенности и методы лечения. При всех вариантах приобретенной гемолитической анемии следует стремиться к устранению влияния гемолитических факторов. При гемолитических кризах больным необходимы инфузии растворов, плазмы крови, витаминотерапия, при необходимости — гормональная и антибактериальная терапия. При микросфероцитозе спленэктомия является единственным эффективным методом, приводящим к 100% разрешению гемолиза.

При аутоиммунной анемии показана терапия глюкокортикоидными гормонами (преднизолон) для уменьшения или остановки гемолиза. В ряде случаев желаемый эффект может быть достигнут применением иммунодепрессантов (азатиоприн, 6-меркаптопурин, хлорамбуцил) и противомалярийных препаратов (хлорохин). Спленэктомия проводится в случае аутоиммунной анемии, рефрактерной к медикаментозной терапии. Лечение гемоглобинурии состоит из инфузии выщелоченных эритроцитов, плазмозаменителей, введения антикоагулянтов и антиагрегационных препаратов. Развитие токсической гемолитической анемии диктует необходимость интенсивного лечения: дезинтоксикации, форсированного диуреза, гемодиализа и введения антидотов по показаниям.

Какие препараты используются:

  • Витамины. Для поддержания организма, восстановления его функций, быстрого созревания эритроцитов.
  • Антибиотики. Если необходимо. Если необходимо. Селективные средства широкого спектра действия. Цефалоспорины, в исключительных случаях — фторхинолоны.
  • При аутоиммунной форме болезненного процесса необходимо остановить гемолиз. Применяются глюкокортикоиды. Как Преднизолон и подобные средства. Но на коротких курсах. Их не следует принимать в течение длительного периода времени.
  • Аутоиммунные варианты заболевания также требуют применения иммунодепрессантов. Небольшими курсами, как в случае со стероидами.

Во время основного лечения постоянно контролируют состояние пациента. В противном случае осложнения могут остаться незамеченными.

Осложнения

Каждый тип ГА имеет свои специфические осложнения: напр. желудочно-кишечного тракта при микросфероцитозе, печеночной недостаточности при токсических формах и др. К частым осложнениям относятся гемолитические кризы, причиной которых могут быть инфекции, стресс, роды у женщин. Острый массивный гемолиз может привести к гемолитической коме, характеризующейся коллапсом, спутанностью сознания, олигурией и усилением желтухи. ДВС-синдром, инфаркт селезенки или спонтанный разрыв этого органа могут быть опасными для жизни. Острая сердечно-сосудистая и почечная недостаточность требует немедленной медицинской помощи.

Особое значение имеют:

  • Отказ печени.
  • Декомпенсированная дисфункция почек.
  • Гемолитический криз.
  • Инфаркт. Повышается вероятность аварийной ситуации.
  • Гангрена пальцев рук и ног.

Это лишь некоторые из возможных проблем.

Прогноз и профилактика

Течение и исход зависят от вида анемии, тяжести кризов и окончания патогенетической терапии. Во многих приобретенных вариантах устранение причины и полное лечение приводят к полному излечению. Врожденная анемия неизлечима, но возможна длительная ремиссия. При развитии почечной недостаточности и других фатальных осложнений прогноз неблагоприятный.

Профилактика острых инфекций, отравлений и интоксикаций может предупредить развитие ГА. Запрещается бесконтрольный самостоятельный прием препаратов. Необходимо тщательно подготовить больных к переливанию крови, вакцинации с проведением целого комплекса необходимых исследований.

Примерно в 60% случаев наступает полное выздоровление. В остальных случаях прогноз зависит от формы, длительности и стадии заболевания. Хорошая ремиссия может быть достигнута даже в 25% случаев. Если лечение прервать, болезнь может вернуться. В 15% случаев присутствуют резистентные формы. Это тоже лечится, но наберитесь терпения.

На самом деле болезнь опасна только в том случае, если ее не лечить.

МДЦ Мурманск