Ингибиторы АПФ (иАФИ) являются наиболее часто назначаемым классом препаратов для снижения артериального давления. Они угнетают один из регуляторных механизмов, влияющих на артериальное давление, — ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.
Первый ингибитор АПФ каптоприл был синтезирован в 1975 г. Препарат был настолько эффективен, что используется до сих пор. Дальнейшие исследования свойств каптоприла и его близких родственников значительно расширили спектр применения этой терапевтической группы.
Дальнейшие исследования свойств каптоприла, его ближайших родственников, позволили значительно расширить сферу применения этой терапевтической группы.
Рассмотрим механизм действия, особенности назначения препаратов, основные побочные эффекты, абсолютные, относительные противопоказания.
Фармакологическое действие
Регуляция артериального давления (АД) представляет собой сложный процесс, в котором задействовано несколько биологических механизмов. Одним из них является ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Ангиотензин 2 и ренин — два гормона, которые стимулируют сокращение кровеносных сосудов. Их просвет уменьшается, артериальное давление повышается. Механизм действия препаратов прост: вещества блокируют превращение предшественника ангиотензина в его активную форму. Снижение концентрации гормона сопровождается расслаблением артериальной стенки, снижением АД.
Помимо основного гипотензивного действия, ингибиторы АПФ обладают дополнительными полезными свойствами, которые используются при лечении заболеваний и нарушений системы кровообращения. Их можно разделить на несколько групп.
Ингибиторы АПФ: классификация
В большой фармакологической группе ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента выделяют несколько поколений препаратов, разработанных в разное время. Каждое новое поколение безопаснее и эффективнее, с меньшим количеством побочных эффектов. Но в каждой категории препаратов, вне зависимости от даты «рождения», есть лидеры и аутсайдеры, и это следует учитывать при назначении препаратов больным. У всех поколений есть своя ниша полезности, они ведут себя лучше или хуже в зависимости от ситуации.
Первое поколение
Самые ранние препараты с подобным механизмом действия известны на фармакологическом рынке с конца прошлого века. В современной медицинской практике используются три вида на основе сульфгидрильной группы:
- Каптоприл (Капотен, Блокордил, Ангиоприл) – применяют в экстренных случаях при гипертонических кризах;
- Беназеприл – более мягкое действие, подходит при легкой степени АГ, при АГ с ХСН;
- Зофеноприл (Зокардис) – препарат первого поколения с минимальными побочными эффектами, назначаемый в начале патологии.
Особенностью препаратов АПФ первого поколения является их высокая эффективность при наличии большого количества побочных эффектов. Тщательно подобранная дозировка обязательна. При неправильном применении провоцируют сильную гипотензию, вплоть до состояния коллапса, и исключаются для самолечения.
IAPP первого поколения имеют ..:
- кратковременного действия, быстро окисляются, выводятся из организма;
- максимальная биодоступность, что способствует немедленному эффекту после приема.
В основном они выводятся почками, поэтому при назначении лекарственных средств важна функциональная сохранность этого органа.
Второе поколение
Наиболее активно используемые сегодня на территории бывшего Советского Союза, они могут похвастаться оптимальным сочетанием безопасности и эффективности и множеством нежелательных побочных эффектов. Представлены препаратами с карбоксильной группой в основе типа:
- Эналаприл (Вазолаприл, Эналакор, Энам, Рениприл, Ренитек, Энап, Инворил, Корандил, Берлиприл, Багоприл, Миоприл);
- Периндоприл (Перинева, Престариум, Перинпресс, Парнавел, Гиперник, Стопресс, Рентопрес);
- Лизиноприл (Диротон, Ирумед, Диропресс, Литен, Синоприл, Даприл, Лизигамма, Принивил);
- Рамиприл (Дилаприл, Вазолонг, Пирамил, Корприл, Рамеприл, Хартил, Тритаце, Амприлан).
Особенностью является использование препаратов иАПП в комплексной терапии у пожилых пациентов, так как они активны в профилактике тромбообразования и образования холестериновых бляшек. Используется во всех возрастных категориях при профилактике инфаркта и инсульта. Артериальная гипертензия, назначаемая в период ее дебюта, считается наиболее эффективным и безопасным из ингибиторов АПФ второго поколения. При отсутствии патологий почек считаются препаратами выбора для коррекции порока сердца, так как полностью выводятся с мочой. Отличительные особенности:
- Высокая биодоступность, хуже, чем у препаратов первого поколения, поэтому пик действия в организме наступает через полчаса после приема;
- продолжительность эффекта больше (до 8 часов).
Третье поколение
Отдаленных результатов с достоверными клиническими наблюдениями немного, поэтому говорить о лучшей группе синтезированных препаратов преждевременно. При длительном лечении хронической артериальной гипертензии применяют препараты на основе фосфинила: Фозиноприл, Моноприл, Фосинап, Фозикард, Фозинотек, Церонаприл.
Особенностью является невозможность назначения в экстренных случаях из-за длительного периода инерции до начала действия, но преимущество выбора с точки зрения продолжительности эффекта. Доказано щадящее воздействие на пациента на фоне высокой эффективности и минимальных побочных эффектов. Недостатком является низкая биодоступность.
IAPP также можно классифицировать по частоте введения:
- короткого действия — Каптоприл и его аналоги: прием 2 раза/сут (иногда увеличение частоты до трех приемов);
- среднедействующие – Эналаприл: принимают не чаще нескольких раз в сутки;
- пролонгированный — лизиноприл: принимать один раз в день.
Еще одним подходом к классификации является клинико-фармакологический подход. Препараты класса I и класса II выводятся с мочой, а препараты класса II выделяются с мочой или фекалиями. Врач учитывает эту информацию при назначении препаратов людям с заболеваниями печени или почек: функциональная недостаточность этих органов может привести к накоплению активных веществ.
Клинико-фармакологическая классификация по Л. Опи
| Номер, название класса | Представители |
|---|---|
| I класс – жирорастворимые активные лекарственные формы. | Каптоприл |
| II класс — жирорастворимые продукты | |
| Класс IIA – выделяется в основном почками. | Эналаприл, Хинаприл, Периндоприл, Цилазаприл |
| IIБ — выводится почками, печенью. | Рамиприл, моксиприл, фозиноприл |
| ²C — выводится в основном печенью | Спираприл, Трандолаприл. |
| III класс – активные лекарственные формы, растворимые в воде. | лизиноприл |
Список лучших препаратов и их названия
Из этой огромной группы препаратов наиболее часто используются 5: каптоприл, рамиприл, фозиноприл, эналаприл и лизиноприл. Все они хорошо переносятся и обладают характеристиками, которые делают их более желанными.
Действующее вещество, торговые названия, характеристики:
- Каптоприл (Блокордил, Капотен). Единственный препарат, используемый для лечения высокого кровяного давления. Подходит для большинства пациентов.
- Рамиприл (Амприлан, Дилаприл, Пирамил, Хартил). Сильный антигипертензивный эффект, удобный способ применения.
- Фозиноприл (Моноприл, Фозикард, Фосинап, Фозинотек). Представитель последнего поколения. Обладает наиболее выраженным антигипертензивным действием. Подходит для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью.
- Эналаприл (Берлиприл, Рениприл, Ренитек, Эднит, Энап). Недорогой, эффективный, безопасный.
- Лизиноприл (Даприл, Диропресс, Диротон, Ирумед, Лизакард, Лизигамма, Лизинотон, Лизорил). Не накапливает жировую ткань: оптимальный выбор при избыточной массе тела, метаболическом синдроме.
Ингибиторы АПФ – показания к применению
Применение этих препаратов особенно необходимо у людей с:
- хроническая сердечная недостаточность;
- недостаточность левого желудочка;
- диабетическая нефропатия;
- выжившие после сердечного приступа.
Неназначение препарата вышеперечисленным категориям больных связано с неблагоприятным прогнозом. Такие показания называются абсолютными показаниями.
Целесообразно, но не обязательно назначать iAPP при:
- стабильная ишемическая болезнь сердца (ИБС), особенно при наличии абсолютных показаний;
- инфаркт миокарда;
- системный атеросклероз;
- Почечная дисфункция недиабетического генеза;
- Тяжелое атеросклеротическое поражение сосудов сердца.
Инфаркт миокарда
Назначение ингибиторов АПФ выжившим после сердечного приступа может значительно снизить смертность (1). Было показано, что лекарственные препараты имеют особое значение у пациентов с дисфункцией левого желудочка и явной/базальной сердечной недостаточностью.
Большинство людей начинают прием блокаторов АФП с 3-го по 10-й день. Это предотвращает резкое падение артериального давления и развитие осложнений. Более раннее назначение препарата оправдано у больных с крупноочаговым передним инфарктом миокарда, рецидивирующим инфарктом миокарда.
Минимальная продолжительность лечения составляет 6 месяцев.
Артериальная гипертония
Ингибиторы АПФ являются одним из 5 классов препаратов первой линии для контроля артериальной гипертензии. Это означает, что они подходят для подавляющего большинства пациентов и рекомендуются в качестве первого выбора при таком диагнозе. Препараты назначают больным по абсолютным показаниям.
Эти препараты обычно принимают с другими классами антигипертензивных препаратов. Наиболее эффективны комбинации АПФ + тиазидные диуретики/антагонисты кальция. Изолированное лечение применяется редко из-за его низкой эффективности: только у 50% больных достигается стойкое снижение АД. В случае сочетания АГ и гиперхолестеринемии пациентам назначают комбинированные препараты, содержащие помимо антигипертензивных компонентов статины.
Список лучших комбинированных препаратов
Артериальное давление, связанное с приемом лекарств, сразу не снижается. Максимальный эффект достигается через 2-4 недели. Различают 2 варианта реакции больного на прием таблеток в зависимости от активности ренина.
Сахарный диабет
Люди с сахарным диабетом подвержены риску развития диабетической нефропатии, хронической почечной недостаточности. Использование ингибиторов АПФ может уменьшить его. При высоком уровне креатинина (более 300 мкмоль/л) их рекомендуется сочетать с петлевыми диуретиками и антагонистами кальция. Это помогает предотвратить нежелательные реакции.
Лекарства из этой группы назначают даже людям с нормальным артериальным давлением, если у них наблюдаются симптомы поражения почек – выделение альбумина с мочой (альбуминурия).
В начале назначения антигипертензивных препаратов следует более тщательно контролировать уровень сахара в крови. Это требование обусловлено влиянием ингибиторов АПФ на механизм захвата глюкозы. Препарат повышает чувствительность тканей к инсулину, что способствует усвоению сахара. Это может вызвать гипогликемию (низкий уровень глюкозы).
Основные преимущества
К основным преимуществам ААП (4) относятся:
- хорошая переносимость;
- минимум побочных эффектов, противопоказаний;
- подходит для диабетиков, пациентов с заболеваниями почек, пожилых людей
- не влияет на частоту сердечных сокращений;
- большое количество полезных побочных эффектов;
- при длительном использовании; снижает частоту сердечно-сосудистых осложнений и увеличивает продолжительность жизни;
- не ухудшают эрекцию;
- не ухудшают переносимость физических нагрузок;
- способствуют улучшению когнитивных функций у пожилых пациентов;
- относительно невысокая стоимость.
Возможные побочные эффекты
Большинство людей хорошо переносят эти препараты, что отчасти объясняет их широкое применение в медицинской практике. Наиболее подвержены побочным эффектам представители негро-монголоидной расы.
Наиболее частым побочным эффектом ингибиторов АПФ является сухой кашель. Это относится к 5-20% пациентов (2). Этот неприятный симптом обычно возникает в течение от недели до полугода, чаще у женщин, у больных с почечной недостаточностью и не зависит от дозы. Возникновение кашля связывают с накоплением брадикинина, простагландинов или субстанции Р в верхних дыхательных путях.
Другие возможные побочные эффекты, общие для всех iAPP:
- снижение артериального давления (гипотензия);
- низкий уровень калия в плазме (гипокалиемия);
- почечная дисфункция;
- извращение вкуса.
Таблетки Каптоприл имеют дополнительный список побочных эффектов (3) из-за содержания сульфгидрильной группы:
- кожная сыпь;
- появление белка в моче (протеинурия);
- низкое количество нейтрофилов (нейтропения).
Наиболее опасным побочным эффектом является отек Квинке. Встречается у 0,1-0,2% больных. Слизистые оболочки носа, рта, горла и гортани отекают и человек начинает задыхаться. Эта побочная реакция, такая как кашель, связана с накоплением брадикинина.
Противопоказания
Есть две группы проблем, связанных с назначением лекарств:
- абсолютные – состояния, несовместимые с применением препарата;
- относительная – применение таблеток нежелательно, но возможно, если потенциальная польза превышает возможный вред.
Полный список противопоказаний к применению препаратов
| Абсолютно | Относительно |
|---|---|
| Повышенная чувствительность к любому компоненту препарата | Умеренная артериальная гипотензия (систолическое АД 90-105 мм рт.ст.) |
| Негативный опыт с другими представителями | Тяжелая хроническая почечная недостаточность (креатинин более 300 мкмоль/л) |
| Беременность | До 18 лет |
| Грудное вскармливание | Душная почка |
| Двусторонний стеноз почечных артерий или односторонний, если присутствует только одна почка. | Женщины детородного возраста, не использующие эффективные средства контрацепции |
| Сильное низкое кровяное давление (гипотония). | Хроническая легочно-сердечная недостаточность с отеками, асцитом |
| Тяжелый аортальный стеноз | Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей |
| Более 5,5 ммоль/л калия в плазме | Гемоглобин менее 79 г/л |
| Порфирия | |
| Нейтропения (менее 1000 клеток/мм3) |
Ингибиторы АПФ не следует принимать людям, принимающим иммунодепрессанты или препараты, подавляющие деление клеток. Сочетание этих препаратов опасно выраженным снижением количества лейкоцитов. Примерами нежелательных комбинаций являются: аллопуринол, фенотиазин, рифампицин.
