Методы гистерэктомии, подготовка к операции и реабилитационный период

Гистерэктомия — это радикальная хирургическая процедура в гинекологии, которая заключается в удалении всей матки или только ее тела. В некоторых случаях операция дополняется овариэктомией и иссечением части влагалища.

Основные показания

Гистерэктомия довольно широко применяется во всем мире. Состоит в практике онкогинекологов, акушеров и врачей септических гинекологических отделений. Эта операция в большинстве случаев является ключевым моментом в лечении многих серьезных гинекологических заболеваний. В то же время в США и многих странах Европы матку часто удаляют с профилактической целью по достижении женщиной пременопаузального периода.

Однако в Российской Федерации гистерэктомия в основном применяется как радикальное средство. Его проводят, когда патологические состояния у женщины не поддаются лечению другими методами или когда они угрожают ее жизни.

Основными показаниями к операции являются:

• Злокачественные изменения тела матки (рак эндометрия, миома матки и другие виды раковых опухолей);
• Атипичная гиперплазия эндометрия;
• Метастатический рак шейки матки в тело и подкожную клетчатку;
• рак яичников;
• множественные узелки миомы;
• Одиночный миоматозный узел, если он превышает 12 недель, вызывает рецидивное маточное кровотечение с развитием хронической анемии, имеет тенденцию к быстрому росту, имеет тенденцию к некрозу или если при биопсии обнаруживаются атипичные клетки;
• Субтенториальные узлы с высоким риском перекрута стволов;
• аденомиоз и эндометриоз, если консервативное лечение неэффективно;
• Опускание матки 3-4 степени;
• обширный полипоз;
• адгезия и отслойка плаценты (обнаруживается в раннем послеродовом периоде и вызывает кровотечение); разрыв стенки матки при механическом отрыве плаценты рукой или ложкой
• разрыв матки при беременности и родах, если кровоизлияние опасно для жизни и наложение швов неэффективно;
• Эндометрит, когда лечение не удается и возникает гнойное течение по стенке матки.

Гистерэктомия также является этапом процедуры смены пола.

Противопоказания

Гистерэктомия — довольно сложная операция. Ведь это касается вмешательств внутри брюшной полости, это связано с достаточно большой кровопотерей и значительной продолжительностью и глубиной общей анестезии. Кроме того, осложнения основного заболевания часто ухудшают состояние пациента до операции. Поэтому, решая, проводить ли гистерэктомию, следует учитывать не только показания, но и наличие противопоказаний — относительных и абсолютных.

Плановое вмешательство не проводится при клинически значимых нарушениях свертывания крови, острых инфекциях, декомпенсированных соматических заболеваниях (артериальная гипертензия, нестабильная стенокардия, тяжелый диабет, тяжелая анемия). Операция противопоказана при 4 стадии рака матки и яичников с опухолевым ростом в соседних органах и костях таза, с множественными отдаленными метастазами.

При этом при наличии показаний к экстренному оперативному вмешательству больной доставляется к операционному столу на основании решения врачебной комиссии и при наличии специфических противопоказаний. Это включает опасное для жизни тяжелое маточное кровотечение (включая разрыв или перфорацию матки) и гнойный эндометрит, осложненный сепсисом. Оценка и коррекция основных жизненно важных параметров проводится в срочном и интраоперационном порядке.

Разновидности гистерэктомии

В настоящее время используется несколько вариантов этого хирургического вмешательства, при выборе которых врач руководствуется основным заболеванием и состоянием женщины. В некоторых случаях также учитывается возраст пациента.

Объем вмешательства может варьироваться. Следовательно, существует несколько вариантов вмешательства:

1. Субтотальная гистерэктомия, также называемая надвлагалищной ампутацией матки. При этом типе хирургии придатки и большая часть шейки матки сохраняются для женщины.
2. Тотальная гистерэктомия (или гистерэктомия). Тело и шейка матки удаляются без придатков.
3. Пангистерэктомия — это полная гистерэктомия с придатками.
4. Радикальная гистерэктомия. В этом варианте процедуры удаляется вся матка, придатки с яичниками, параметрический жир с пучками лимфатических узлов и верхняя 1/3 влагалища.

Ориентировочный размер процедуры определяется на этапе осмотра женщины. В основном это определяется основным диагнозом и потенциальным прогнозом заболевания. Однако в некоторых случаях врачи принимают решение интраоперационно расширить объем операции и удалить соседние органы.

Причиной такого осложнения хирургического вмешательства может быть неблагоприятный результат экстренного гистопатологического исследования тканей матки или подтвержденные симптомы поражения лимфатических узлов паразита. Иногда причиной являются тяжелые, опасные для жизни интраоперационные осложнения, которые невозможно устранить другими методами.

Обследование до операции

В случае плановой гистерэктомии пациентка предварительно проходит комплексное обследование. Это позволяет точно диагностировать патологию и общее состояние здоровья пациента, оценить прогноз и составить первоначальный план операции.

Обязательно ультразвуковое исследование органов малого таза и забрюшинного пространства, при необходимости дополняемое компьютерной томографией или магнитно-резонансной томографией. Всем женщинам сдают мазок для определения микрофлоры влагалища и выявления колита. Также проводится гистероскопия с биопсией эндометрия. При выявлении инфекционно-воспалительных гинекологических заболеваний применяется соответствующее лечение и отслеживаются результаты.

В план обследования также входят общеклинические обследования (общий и биохимический анализы крови, анализы мочи, ЭКГ), оценка работоспособности системы свертывания крови. Это необходимо для выявления сопутствующих патологий, которые могут повлиять на ход операции или осложнить послеоперационный период. Наибольшее клиническое значение имеют нарушения свертывания крови, диабет и сердечно-сосудистые заболевания. При необходимости он назначит соответствующее лечение для получения компенсации за эти нарушения.

Затем терапевт (терапевт) обращается с заявлением о возможности проведения операции и при необходимости дает рекомендации. Они могут включать использование определенных лекарств для стабилизации артериального давления, уровня глюкозы в крови и нормализации свертывания крови.

Подготовительный этап

В большинстве случаев гистерэктомия выполняется в обычном порядке, а подготовка к операции иногда начинается за несколько месяцев до предполагаемой госпитализации. Например, значительное увеличение матки, большие размеры узелков миомы являются показаниями для начальной терапии с использованием аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона (например, депо бусерелина).

Такое лечение длится от 3 до 6 месяцев. В большинстве случаев это помогает остановить рост лимфатических узлов и даже уменьшить их. Ваш врач решит, нужно ли вам вводить депо Бусерелин перед гистерэктомией.

Санация влагалища проводится за 10 дней до плановой операции, даже если первичный осмотр не выявил признаков колита. За несколько дней до операции следует избегать продуктов, вызывающих газообразование и перистальтику кишечника. Диета должна состоять из легко усваиваемых блюд, содержащих достаточное количество калорий.

Обычно женщину госпитализируют за 2-3 дня до процедуры с подготовкой комплекса предварительных анализов и заключения терапевта. При необходимости повторно проводят УЗИ и оценивают свертываемость крови. Многие врачи предпочитают начинать профилактическую системную антибактериальную терапию именно в этот период, особенно если планируется тотальная гистерэктомия. Однако часто антибиотики назначают одновременно с лекарствами для общей анестезии уже на операционном столе.

Важно понимать, что во время менструации гистерэктомия не проводится. Планируется, что операция приходится на середину цикла. Однако наличие маточного кровотечения не является противопоказанием. Напротив, обильное менструальное кровотечение может потребовать экстренной гистерэктомии.

За 8-10 часов до процедуры нельзя принимать любую пищу, желательно ограничить прием жидкости. Это необходимо для снижения риска аспирации и последующего отсасывания желудочного содержимого во время анестезии. Вечером перед процедурой проводится очищение кишечника. Необходимо удалить волосы с наружных половых органов и с передней брюшной стенки.

Анестезиолог всегда разговаривает с пациентом накануне, чтобы выбрать лучший тип анестезии и оценить риск непереносимости используемых лекарств. Перед сном пациенту дают успокаивающее средство.

Непосредственно перед операцией мочевой пузырь катетеризируется и опорожняется, а также вводится периферический венозный катетер для обеспечения постоянного доступа к кровотоку пациента. Если у пациентки в анамнезе есть тромбозы, варикозное расширение вен нижних конечностей и тромбофлебит, ей следует носить специальную компрессионную одежду (чулки) или перевязать нижние конечности эластичными бинтами.

Как проводят операцию? Методы гистерэктомии

Матка относится к внутренним половым органам. Она расположена в полости малого таза и сообщается с окружающей средой только через влагалище, где открывается шейка матки. Поэтому удаление этого органа связано с определенными техническими трудностями, необходимостью «вскрытия» брюшной полости и применением общей анестезии (анестезии).

Обычно пациента госпитализируют в онкогинекологическое или гинекологическое отделение. Однако иногда операцию проводят в отделении общей или гнойной хирургии.

В большинстве случаев гистерэктомия — это плановый этап хирургического лечения. Первичное обследование женщина проходит в амбулаторных или стационарных условиях. Однако в экстренных случаях его как можно скорее отправляют к операционному столу. В настоящее время для радикальных вмешательств на матке используется несколько видов хирургического доступа.

Соответственно различают следующие методы:

1. Общая абдоминальная гистерэктомия, при которой все манипуляции выполняются лапаротомно — через разрез в передней брюшной стенке женщины. Исторически это самый ранний вид хирургии.
2. Вагинальная или трансвагинальная гистерэктомия, при которой разрез делается в преддверии.
3. Лапароскопическая гистерэктомия — это операция, выполняемая эндоскопически через проколы или микроразрезы в нескольких местах брюшной стенки. Имеет несколько вариаций.

Нередко используется комбинация техник, например, лапароскопическая вагинальная гистерэктомия. Это позволяет врачу производить необходимые манипуляции в брюшной полости (удаление спаек и эндометриоидов, удаление придатков) с минимальной травмой пациента.

После операции пациентка обычно попадает в реанимационное отделение и только после стабилизации состояния переводится в общую палату. Продолжительность и характер послеоперационного и восстановительного периода во многом зависят от типа выполненной гистерэктомии, кровопотери, наличия инфекционных осложнений и сопутствующих заболеваний.

Техника и ход абдоминальной гистерэктомии

Операция может выполняться в плановом порядке или в экстренных случаях. Все слои передней брюшной стенки рассекаются скальпелем для доступа к матке и прилегающим органам.

Это может быть срединный перфоратор (по белой линии живота от лобковой кости до эпигастрия) или поперечный надлобковый разрез Pfanenstil. Выбор доступа зависит от срочности операции и предполагаемого объема вмешательства, определяемого первичным диагнозом.

Вертикальный разрез (слева) и надлобковый разрез Pfanenstil (справа) при абдоминальной гистерэктомии

После вскрытия брюшины хирург осматривает брюшную полость. Петли кишечника оттягиваются и осторожно фиксируются ретракторами и салфетками, чтобы предотвратить случайное повреждение во время операции. На этом этапе часто определяется объем операции. Доктор руководствуется состоянием яичников и ткань для прокладки.

Наличие растущей и распространяющейся опухоли, проникновения вкладывающих кластеров лимфатических узлов, искажений, расширений и свойств использования. Биопсия собираются из нескольких мест для подтверждения подозрения на изменение рака в придавлениях. Образцы тканей отправляются на гистопатологическое обследование в срочном режиме.

Наиболее важной задачей хирурга при удалении любых органов является минимизация кровопролития. Вот почему эктомия матки начинается с осторожного предположения о клипах Кочера. Первая пара расположена на ребрах матки, в то же время нажимая основные артерии, круглая молочная связка, яичника и Fallox. Затем прикрепите лещ и трубку отдельно, откройте, откройте покрывающие гранулы и вырежьте каждое анатомическое устройство. Каждое главное судно изолирован, вырезано и воспроизводится, а целостность мочететера проверяется.

Последующие манипуляции зависят от объема эксплуатации. Во время субтетальной гистерэктомии стебель матки отключается от шейки матки на уровне внутреннего глотания. Оставшаяся кикут плотно сшиты и предполагаются брюшинскими швами. В общей цене влагалища открывается вдоль передней стенки, шея матки отрывается, а важная ваза должна быть плотно закрыта. В случае пандистектомии все эти манипуляции дополняются удалением яичников и утюг (сальпингофорэктомия). Радикальный вариант предполагает удаление верхней части влагалища.

После завершения основных этапов оно тестируется и стекает брюшное джем, а дополнительный гемостаз выполняется при необходимости. Если есть подозрение, что швы могут разочаровывать, при наличии симптомов септических осложнений и перитониса предполагается, что возникают дренажные трубки. Основным разрезом брюшной стенки является сшитым слоем после слоя.

Чрезвлагалищный вариант операции – ключевые моменты

Все манипуляции выполняются круговым разрезом в вагинальном жилете. В настоящее время практикуются несколько модификаций этой операции, которые отличаются от особенностей препаратов тканей.

После завершения поперечного разреза осторожный, тупого прокладки мочевого пузыря и открытие перитонеальных пластин выполнено. Кросс-бедро и кардинальные связки, марки и оксигомена изолированы, легкие и вырезанные. Мобилизованная матка снижена или поднимается, отрезана от шейки матки или из вагинального вагинального. Степеты матки сшиты вместе, расположены в порядке.

С других связей образуется кровать мочевого пузыря. Влагалище прошивается и покрыта сиденью. Если пациент пришел к половым органам, гистерэктомия выполняется с помощью сетки. Это необходимо для укрепления влагалища. Сетка изготовлена ​​из гипоаллергенных материалов, что со временем увеличивает свою техническое обслуживание.

Гистерэктопия лапароскопическим методом

Использование лапароскопического метода позволяет значительно снизить травматизм операций и сокращение периода восстановления. Этот метод удаления органов гораздо реже приведет к клеям, имеет более низкий риск септических осложнений и не оставляет больших внешних шрамов.

Более того, правильно проведенная лапароскопическая операция не сопровождается значительной потерей крови даже в присутствии тазовых вен маленьких и тазовых органов.

Однако лапароскопическая гистерэктомия не может быть выполнена у всех пациентов. Это противопоказано, если матка большой, существует тяжелые гендерные органы и большие опухоли горелки.

Гестерэктомия с лапароскопическим методом

Лапароскопическое удаление внутренних половых органов использует 4 трокала и внутриматная канюля. По этой причине изготавливаются четыре прокола для получения доступа: один с помощью пупка для оптической системы и введения газа, над лобной костью и в оба бедра для рабочих клавиатур. Через цервикальный канал вводится дополнительный внутриматочный манипулятор. Это необходимо для фиксации и вращения матки. А дополнительные колпачки на нем помогают герметизировать брюшную полость после открытия влагалища, предотвращая выход газов.

Лапароскопическая гистерэктомия выполняется поэтапно. Все связки и обе фаллопиевы трубы изолируются и разрезаются, а мочевой пузырь осторожно мобилизуется. Затем ключевые сосудистые пучки и все восходящие ветви маточной артерии тщательно коагулируют и зашивают. Только после этого тело матки отделяется от шейки матки или от стенки влагалища. Это зависит от типа выполняемой операции.

Разрезанная матка удаляется из брюшной полости через доступные отверстия в случае надвлагалищной ампутации и в случае тотальной гистерэктомии через влагалище. Этот шаг требует от хирурга проявлять особую осторожность, чтобы избежать повреждения соседних органов (особенно мочеточников) и вторжения в брюшину (при раке). Гистерэктомия матки при миоме и удаление значительно увеличенного органа требуют дополнительного рассечения тканей. Для этого хирург может использовать различные методики.

После отделения матки стенки влагалища или шейки матки коагулируют и зашивают. В случае субтотальной гистерэктомии многие хирурги дополнительно коагулируют слизистую шейки матки или выполняют циркулярную резекцию шейки матки. Такой подход значительно снижает риск последующего развития рака оставшейся культи шейки матки.

Лапароскопическая операция заканчивается контрольной ревизией брюшной полости, удалением инструментов и наложением наружных проколов в передней части брюшной полости.

Послеоперационный период и восстановление

После операции женщина находится под медицинским наблюдением и в случае необходимости будет помещена в реанимационное отделение. Наркотические обезболивающие назначаются в первый день, а позже будут заменены другими обезболивающими. Особое внимание уделяется мониторингу функции кишечника для раннего выявления послеоперационной паралитической непроходимости.

Даже в случае лапаротомной гистерэктомии к концу первого дня рекомендуется продление режима движений: активные повороты и сидение в постели. Раннее позиционирование является профилактикой спаек, способствует быстрой нормализации работы кишечника и сокращает продолжительность восстановительного периода. В случае лапароскопии женщина может самостоятельно сходить в туалет через несколько часов.

Диета после гистерэктомии не специфична. Меню составлено в соответствии с правилами обращения с пациентом после всех кавитационных процедур. Рацион питания быстро расширился — с жидких и полужидких продуктов в первый день до общего меню на момент выписки из больницы.

Гнойные или мелкокровные выделения из влагалища были допустимы в первые 2-3 дня после гистерэктомии.

Реабилитация после тотальной гистерэктомии включает в себя снятие послеродового синдрома, если у женщины еще не наступила менопауза до операции. На этом этапе вам также может потребоваться помощь психолога. В раннем послеоперационном периоде рекомендуются специальные упражнения для предотвращения выпадения стенок влагалища и тазового дна и предотвращения спаек.

Срок восстановления работоспособности зависит от вида и объема хирургического вмешательства. При отсутствии осложнений пациенты выписываются из стационара на 3-4-е сутки после лапароскопической гистерэктомии, а при лапаротомии — примерно через 2 недели.

Возможные осложнения после гистерэктомии

Возможные осложнения включают:

• Повреждение мочеточников, мочевого пузыря и стенок кишечника во время операции.
• Заражение наружных и вагинальных послеоперационных швов. В результате после гистерэктомии на повязке или из половых путей появляются выделения с запахом, а края раны воспаляются. Возможно расплавление тканей и повреждение швов. Это осложнение требует системной антибактериальной терапии, очищения ран и использования повязок в соответствии с принципами лечения гнойных ран.
• Перитонит. Очень серьезное осложнение, требующее не только применения антибиотиков, но и множественных хирургических вмешательств по обеззараживанию брюшной полости. Перитонит классифицируется как опасное для жизни состояние.
• Сепсис. Также опасное для жизни состояние, возникающее в результате распространения инфекции из инфицированных послеоперационных ран.
• ДВС-синдром, тромбоэмболия легочной артерии и другие состояния, связанные с нарушениями свертывания крови.
• Наружное и внутреннее кровотечение. Это может быть следствием ошибки в хирургическом вмешательстве или возникать в результате несостоятельности швов при развитии воспаления. Также возможно, если была проведена гистерэктомия при тромбоцитопении. Внутреннее кровотечение наиболее опасно, так как существует риск значительной и преждевременно диагностированной кровопотери.
• Острая задержка мочи и другие расстройства мочеиспускания. Они распространены и требуют контроля количества диуреза и исключения инфекций мочевыводящих путей. Повторная периодическая катетеризация мочевого пузыря не редкость.
• Кишечная непроходимость. В раннем послеоперационном периоде он обычно бывает паралитическим, но на более поздних стадиях может быть вызван спайками, сдавливающими кишечник.
• Зуд наружных половых органов после операции. Это может быть следствием активации условно-патогенной флоры на фоне антибактериальной терапии или изменений слизистой оболочки на фоне острого дефицита эстрогенов.
• Несостоятельность швов, длительное заживление ран. Чаще всего такие осложнения возникают при сахарном диабете, даже если он имеет скрытое течение. После операции женщина может почувствовать плотное болезненное ощущение внутри под швами. Образовавшийся шрам обычно толстый и неровный.

Любые осложнения продлевают срок нетрудоспособности и откладывают выписку пациента из стационара.

Последствия

Основные последствия гистерэктомии связаны с репродуктивной функцией женщины. После операции менструация полностью прекращается. Более того, наблюдается раннее наступление климакса с типичными соматовегетативными расстройствами.

Невозможность забеременеть — еще одно ключевое последствие операции. Однако, если у женщины нет функциональных яичников, она все равно может стать биологической матерью посредством суррогатного материнства. Пациентка после гистерэктомии не может родить ребенка по собственному желанию даже с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Яйцу негде гнездиться.

Многие пациенты отмечают ухудшение качества половой жизни после гистерэктомии. Это может быть связано с изменением гормонального фона, вызванным удалением яичников, отсутствием шейки матки и нарушением иннервации стенок влагалища. Кроме того, значительная часть женщин испытывает психологический дискомфорт и чувство собственной неполноценности, что также негативно сказывается на их либидо. Однако многие пациенты становятся более раскрепощенными, что объясняется устранением риска беременности и общим улучшением их здоровья.

Иногда при гистерэктомии диагностируют стойкий и стойкий болевой синдром, который сохраняется даже после окончания основного периода восстановления. В то же время тазовая боль может быть связана с мочеиспусканием и стулом, часто бывает постоянной и длится месяцами. Это связано не только с возможностью спаек, но и с травмами нервных окончаний и стволов.

Такое состояние требует тщательно подобранного лечения. Ведь многие терапевтические методики противопоказаны пациентам с доброкачественными и злокачественными новообразованиями в анамнезе. К счастью, хроническая тазовая боль встречается у небольшого числа оперированных женщин.

Гистерэктомия — непростая процедура. Решение о проведении такого вмешательства обычно принимается комитетом при наличии явных показаний или опасного для жизни состояния. Однако потенциальные преимущества такого радикального хирургического лечения намного превышают риск осложнений и необратимых последствий. Гистерэктомия улучшает прогноз основного заболевания, во многих случаях продлевает жизнь пациента, а иногда даже улучшает ее качество.