Методы проведения операции по удалению матки, адекватная подготовка и реабилитация

В последние годы в гинекологии используются различные консервативные методы лечения маточного кровотечения, такие как гистерорезекция и абляция эндометрия, термическая абляция эндометрия и подавление гормонального кровотечения. Однако часто они оказываются неэффективными. Таким образом, плановая и экстренная гистерэктомия остается одним из наиболее распространенных стационарных вмешательств и занимает второе место после аппендэктомии.

Частота этой операции в общем количестве абдоминальных гинекологических вмешательств составляет 25-38%, а средний возраст оперированных женщин составляет 40,5 лет по гинекологическим заболеваниям и 35 лет по акушерским осложнениям. К сожалению, вместо того, чтобы искать консервативное лечение, многие гинекологи склонны рекомендовать женщинам с миомой матки удалять матку после 40 лет, утверждая, что ее репродуктивная функция выполняется, а орган больше не выполняет никаких функций.

Показания к удалению матки

Показаниями к гистерэктомии являются:

• Множественные миомы матки или одиночный миоматозный узел продолжительностью более 12 недель имеют тенденцию к быстрому росту, сопровождающемуся рецидивирующими, тяжелыми и продолжительными маточными кровотечениями.
• Наличие миомы матки у женщин старше 50 лет. Хотя они и не подвержены злокачественному действию, тем не менее опухоли на их фоне развиваются гораздо чаще. Поэтому многие авторы считают удаление матки после 50 лет целесообразным для предотвращения развития рака. Однако такая операция в этом возрасте практически всегда сопровождается выраженными впоследствии психоэмоциональными и вегетативно-сосудистыми расстройствами как проявлением постгистерэктомического синдрома.
• Некроз миоматозного узла.
• Субтенториальные узлы с высоким риском перекрута туловища.
• Подслизистые узлы врастают в миометрий.
• Обширный полипоз и постоянные обильные менструации, осложненные анемией.
• Эндометриоз и аденомиоз 3-4 степени.
• Рак шейки матки, матки или яичников и сопутствующая лучевая терапия. Удаление матки и яичников после 60 лет чаще всего проводится по причине рака. В этом возрасте операция способствует более выраженному развитию остеопороза и более тяжелому течению соматической патологии.
• Опускание матки на 3-4 градуса или полное ее выпадение.
• Хроническая тазовая боль, которую нельзя лечить другими методами лечения.
• Разрыв матки при беременности и родах, отслойка плаценты, развитие коагулопатии во время родов, гнойное воспаление матки.
• Неконтролируемая гипотензия матки во время родов или в ближайшем послеродовом периоде, сопровождающаяся обильным кровотечением.
• Смена пола.

Несмотря на то, что технические характеристики гистерэктомии во многих отношениях улучшились, метод лечения по-прежнему технически сложен и характеризуется частыми осложнениями во время и после операции. Осложнения включают поражение кишечника, мочевого пузыря, мочеточников, образование обширных гематом в параметрической области, кровотечения и другие.

К тому же нередки последствия удаления матки на теле, такие как:

• длительное восстановление функции кишечника после операции;
• спайки;
• хроническая тазовая боль;
• Развитие постгистерэктомического синдрома (климакс после гистерэктомии) — наиболее частое негативное последствие;
• Развитие или более тяжелое течение эндокринных, метаболических и иммунных нарушений, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, нервно-психических расстройств, остеопороза.

В связи с этим большое значение имеет индивидуальный подход к выбору объема и вида оперативного вмешательства.

Виды и способы удаления матки

В зависимости от объема операции различают следующие виды процедур:

1. Промежуточный итог, или ампутация — удаление матки без придатков или с придатками, но с сохранением шейки матки.
2. Тотальное или экстирпация — удаление тела и шейки матки с придатками или без них.
3. Пангистерэктомия — удаление матки и яичников вместе с маточными трубами.
4. Радикально-пансистероэктомия в сочетании с резекцией верхнего 1/3 влагалища с удалением части толстой кишки и окружающих тканей таза и региональных лимфатических узлов.

В настоящее время выполняются операции по брюшной полости для удаления матки, в зависимости от параметров доступа следующим образом:

• Брюшной или лапаротомический (разрез в средней линии передней стенки брюшной полости от пупка до абсорбирующей области или поперечному разрезе над лобковой костью);
• Вагинальное (удаление матки через влагалище);
• Лапароскопически (от проколов);
• связанный.

Возможности лапаротомического доступа (A) и лапароскопической (B) к операции удаления матки

Абдоминальный способ доступа

Чаще всего используется в течение очень долгого времени. Это примерно на 65% в этом типе операций, в Швеции — 95%, в США — 70%, в Великобритании — 95%. Основным преимуществом этого метода является способность проводить хирургическое вмешательство во всех условиях — как в запланированном, так и на срочном режиме, а также в присутствии других патологий (не стендных).

В то же время метод лапаротомии имеет большое количество дефектов. Главные — это серьезная травма сразу после операции, длительное пребывание в больнице после операции (до 1 — 2 недель), долгосрочная реабилитация и слабый эффект красоты.

Послеоперационный период, как непосредственный, так и долгосрочный, также характеризующийся высоким процентом осложнений:

• Расширенное физическое и психологическое выздоровление после удаления матки;
• увеличивает образование спаек;
• более длительное возвращение кишечной функции и боли в нижней части живота;
• более высокая вероятность заражения и лихорадки, чем для другого доступа;

Смертность от доступа лапаротомии составляет в среднем 6,7-8,6 на 10 000 операций.

Вагинальное удаление

Это еще один традиционный доступ, используемый при удалении матки. Он проводится небольшим радиантным разрезом слизистой оболочки влагалища в его верхней части (на высоте Fornix) — сзади и, возможно, передняя колотота.

Бесспорные преимущества этого доступа являются:

• гораздо меньшая травма и количество осложнений во время операции по сравнению с методом живота;
• минимальная кровопотеря;
• Более короткая продолжительность боли и лучше послеоперационного благополучия;
• Быстрая активация женщины и быстрого восстановления кишечных функций
• Короткое пребывание в больнице (3-5 дней)
• Хороший результат красоты, из-за отсутствия резки передней части брюшной стенки, что позволяет женщине скрывать факт хирургического вмешательства перед их партнером.

Период реабилитации для вагинального метода намного короче. Кроме того, заболеваемость осложнениями в непосредственном послеоперационном периоде и отсутствии осложнений в конце послеоперационного периода также низкая, а смертность в среднем три раза ниже, чем в случае доступа в животе.

В то же время вагинальное удаление матки имеет ряд значительных недостатков:

• Отсутствие достаточно большого рабочего поля для проведения осмотра брюшной полости и манипуляции, что значительно усложняет общее удаление матки в эндометриозе и рак, благодаря техническим трудностям в обнаружении границ эндометрия и опухолей;
• Высокий риск интраоперационных осложнений в виде повреждения судов, мочевого пузыря и прямой кишки;
• Трудности в кровотечении;
• Наличие относительных противопоказаний к которому включает в дополнение к эндометриозу и раку, значительным размерам опухолевой массы и перегруженной хирургии, особенно на низших органах, которые могут привести к изменениям в анатомическом положении небольшого таза;
• Технические трудности, связанные с выпуклом матки у людей с ожирением, примыкающими и единицами.

Благодаря этим ограничениям, в России доступ через влагалище в основном используется для работы выпадения или органов, а также для изменения пола.

Лапароскопический доступ

В последние годы он становится все более популярным со всеми гинекологическими операциями в области таза, включая гистерэктомию. Его преимущества во многом идентично, как в случае вагинального доступа. Преимущества: низкий процент травм с удовлетворительным косметическим эффектом, возможность расслоения спаек под визуальным контролем, короткий реабилитационный период в стационаре (не более 5 дней), низкий процент осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. и их отсутствие в долгосрочной перспективе.

Однако риск интраоперационных осложнений, таких как возможное повреждение мочеточников и мочевого пузыря, сосудов и толстой кишки, сохраняется. Еще один недостаток — ограничения, связанные с онкологическим процессом и большими размерами опухолевой массы, а также экстрагенитальная патология в виде компенсированной недостаточности кровообращения и дыхания.

Комбинированный способ или ассистированная вагинальная гистерэктомия

Он предполагает одновременное использование вагинального и лапароскопического доступа. Этот метод позволяет исключить существенные недостатки каждого из этих двух методов и провести хирургическое вмешательство у женщин с …:

• эндометриоз;
• спайки таза;
• Патологические процессы в маточных трубах и яичниках;
• Миоматозные узлы значительного размера;
• в анамнезе хирургические вмешательства на органах брюшной полости, особенно на малом тазу;
• Затруднение опускания матки, в том числе у беременных.

Основными относительными противопоказаниями для предпочтения лапаротомного доступа являются:

1. Обширные очаги эндометриоза, особенно постолептического эндометриоза с инвазией в стенку прямой кишки.
2. Сильные спайки, препятствующие расслаиванию спаек при лапароскопической технике.
3. Трехмерные образования яичников, которые нельзя с уверенностью исключить как злокачественные.

Подготовка к операции

Подготовительный период к операции по выбору включает возможные анализы на догоспитальном этапе: клинические и биохимические анализы крови, анализы мочи, коагулограммы, определение группы крови и резус-фактора, тесты на антитела к вирусам гепатита и возбудителям ИППП, в том числе сифилис и ВИЧ, УЗИ, рентген грудной клетки и ЭКГ, бактериологическое и цитологическое исследование мазков из половых органов, расширенная кольпоскопия.

В стационаре при необходимости дополнительно проводится гистероскопия с раздельным диагностическим взятием срезов шейки матки и матки, повторное ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, ректороманоскопия и другие исследования.

За 1-2 недели до процедуры, если есть риск развития осложнений в виде тромбов и эмболии (варикозное расширение вен, легочные и сердечно-сосудистые заболевания, ожирение и т. д.), Запишитесь на консультацию к специалисту и примите соответствующие лекарства, а также реологические и антиагрегационные меры.

Более того, чтобы предотвратить или уменьшить выраженность симптомов постгистерэктомического синдрома, который развивается после удаления матки у 90% женщин до 60 лет (в основном) и различается по степени тяжести, хирургическое вмешательство планируется на первом этапе менструальный цикл (если есть).

Психотерапия в виде 5-6 собеседований с психотерапевтом или психологом, направленная на уменьшение чувства неуверенности, неуверенности и страха перед операцией и ее последствиями, проводится за 1-2 недели до удаления матки. Назначаются фитотерапевтические, гомеопатические и другие седативные препараты, проводится лечение сопутствующей гинекологической патологии, рекомендуется избегать курения и употребления алкоголя.

Эти действия позволяют существенно облегчить течение послеоперационного периода и уменьшить выраженность психосоматических и вегетативных симптомов климактерического синдрома, спровоцированного хирургическим вмешательством.

В больнице вечером перед операцией следует исключить прием пищи, разрешен прием только жидкости — слабо заваренный чай и негазированная вода. Вечером назначают слабительное и клизму, перед сном — прием успокаивающих средств. Утром в день операции запрещается прием жидкости, отмены любых лекарств и повторных клизм.

Перед операцией следует надеть компрессионные чулки, колготки или наложить на нижние конечности эластичные бинты, которые остаются до полной мобилизации женщины после операции. Это необходимо для улучшения оттока венозной крови из вен нижних конечностей и предотвращения тромбофлебита и тромбоэмболии.

Адекватная анестезия во время операции также имеет большое значение. Анестезиолог подбирает анестезию в зависимости от предполагаемого объема операции, ее продолжительности, сопутствующих заболеваний, возможного кровотечения и т. д., А также по согласованию с оперирующим хирургом и с учетом пожеланий пациента.

Наркоз гистерэктомии может сочетаться с общей эндотрахеальной анестезией с применением миорелаксантов, а также в сочетании (по усмотрению анестезиолога) с эпидуральной анестезией. Кроме того, возможно использование эпидуральной анестезии (без общей анестезии) в сочетании с внутривенной фармакологической седацией. Размещение эпидурального катетера можно продлить и использовать для облегчения послеоперационной боли и более быстрого восстановления функции кишечника.

Принцип техники выполнения операции

По возможности предпочтительна субтотальная или полная гистерэктомия с лапароскопической или вагинальной помощью, по крайней мере, с одной стороной придатков, что, помимо других преимуществ, снижает постгистерэктомический синдром.

Как работает эта операция?

Операция комбинированного доступа состоит из 3-х этапов — двух лапароскопических и одного вагинального.

Первый этап состоит из:

• Введение в брюшную полость (после вдувания в нее газа) через небольшие разрезы манипуляторов и лапароскопа, содержащего систему освещения и видеокамеру;
• выполнение лапароскопической диагностики;
• рассоединение имеющихся спаек и разделение мочеточников при необходимости;
• Наложение лигатур и разрезание круглых связок матки;
• мобилизация (отрыв) мочевого пузыря;
• Перевязка и разрезание маточных труб и связок или удаление яичников и маточных труб.

Второй этап состоит из:

• рассечение передней стенки влагалища;
• Перерезание пузырно-маточных связок после вывиха мочевого пузыря;
• Разрез слизистой оболочки заднего прохода влагалища и зашивание слизистой оболочки и брюшины
• крестцово-подвздошные связки, кардинальные связки и маточные сосуды, а затем рассечение этих структур;
• поднесение матки к ране, разрезание или разделение ее на фрагменты (если они большие) и их удаление.
• Наложены швы на культю и слизистую влагалища.

На третьем этапе снова проводят лапароскопический осмотр, во время которого проводят перевязку мелких кровеносных сосудов (при их наличии) и дренирование полости малого таза.

Сколько времени длится операция по удалению матки?

Это зависит от метода доступа, типа гистерэктомии и объема операции, наличия спаек, размера матки и многих других факторов. Однако средняя продолжительность всей операции обычно составляет 1-3 часа.

Основные технические принципы удаления матки при лапаротомии и лапароскопии одинаковы. Основное отличие состоит в том, что в первом случае матка с придатками или без них удаляется через разрез в брюшной стенке, а во втором случае матка разделяется в брюшной полости электромеханическим инструментом (морцеллятором) на фрагменты, которые затем извлекаются через лапароскопическую трубку (трубку).

Реабилитационный период

Умеренное или незначительное кровотечение после удаления матки возможно не более 2 недель. Для предотвращения инфекционных осложнений назначают антибиотики.

В первые дни после операции нарушение функции кишечника практически всегда связано с болями и низкой физической нагрузкой. Вот почему так важно контролировать свой болевой синдром, особенно в первые 24 часа. Для этого регулярно делают уколы ненаркотических обезболивающих. Длительная эпидуральная анальгезия обладает хорошим обезболивающим действием и улучшает перистальтику кишечника.

В течение первых 1-1,5 дней физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура и ранняя активация женщинам — в конце первых или в начале вторых суток им рекомендуется встать с постели и передвигаться по палате. Через 3-4 часа после операции, при отсутствии тошноты и рвоты, можно пить негазированную воду и «некрепкий» чай в небольших количествах, а со второго дня — есть.

В рацион должны входить легкоусвояемые продукты и блюда — супы с пюре из овощей и крупы, молочные продукты, приготовленная нежирная рыба и мясо. Исключаются продукты и блюда, богатые клетчаткой, жирная рыба и мясо (свинина, баранина), кондитерские изделия и выпечка, в том числе ржаной хлеб (допускается пшеничный хлеб на 3-4 день в ограниченном количестве), шоколад. С 5-6 дня допускается стол 15 (общий).

Одно из негативных последствий любой операции на брюшной полости — спаечные процессы. Чаще всего протекает без каких-либо клинических симптомов, но иногда может вызывать серьезные осложнения. Основными патологическими симптомами спаек после удаления матки являются хроническая тазовая боль и, что еще хуже, спаечные процессы.

Последние могут принимать форму хронических или острых спаек, вызванных затрудненным прохождением кала по толстой кишке. В первом случае проявляется периодическими спазматическими болями, задержкой газов и частыми запорами, умеренным вздутием живота. Состояние можно вылечить консервативно, но часто требуется плановое хирургическое вмешательство.

Острая кишечная непроходимость сопровождается схваткообразной болью и вздутием живота, отсутствием стула и дефекации, тошнотой и повторяющейся рвотой, обезвоживанием, тахикардией и сначала повышенным, а затем пониженным артериальным давлением, снижением диуреза и т. д. срочное решение путем хирургического лечения и интенсивной терапии. Хирургическое лечение предполагает удаление спаек и часто иссечение кишечника.

В связи с ослаблением мышц передней брюшной стенки после любого хирургического вмешательства в брюшной полости рекомендуется использовать специальную гинекологическую повязку.

Как долго следует носить повязку после удаления матки?

Носить повязку в молодом возрасте необходимо 2-3 недели, а после 45-50 лет и при слабо развитой мускулатуре живота — до 2 месяцев.

Он способствует более быстрому заживлению ран, уменьшает боль, улучшает работу кишечника и снижает вероятность возникновения грыж. Повязка используется только в течение дня, а затем — при более длительной ходьбе или умеренных физических нагрузках.

Поскольку после операции меняется анатомическое положение органов малого таза, а также происходит потеря тонуса и эластичности мышц тазового дна, возможны такие последствия, как опущение органов малого таза. Это приводит к стойким запорам, недержанию мочи, ухудшению половой жизни, опущению влагалища и образованию спаек.

Для предотвращения этих явлений рекомендуются упражнения Кегеля, укрепляющие и повышающие тонус мышц тазового дна. Вы можете почувствовать их, прервав мочеиспускание или дефекацию, а также попытавшись сжать стенки влагалища пальцем. Упражнения состоят из аналогичного сжатия мышц тазового дна в течение 5-30 секунд, а затем их расслабления на такое же время. Каждое упражнение повторяется в 3 подхода по 10 раз.

Комплекс упражнений выполняется в разных исходных положениях:

1. Ноги на ширине плеч, руки на ягодицах, как бы поддерживающие их.
2. В положении на коленях наклоните туловище к полу и положите голову на согнутые в локтях руки.
3. Лягте на живот, согнув голову в руках и согнув одну ногу в коленях.
4. Лягте на спину, согните колени и отставьте их в сторону так, чтобы пятки касались пола. Положите одну руку под ягодицы, вторую — на живот. Сожмите мышцы тазового дна и слегка вытяните руки вверх.
5. Сядьте на пол, скрестив ноги.
6. Ноги расставьте немного шире плеч, а руки вытянуты, упритесь в колени. Спина прямая.

Во всех исходных положениях сжимайте мышцы тазового дна внутрь и вверх с последующим расслаблением.

Половая жизнь после удаления матки

В первые два месяца рекомендуется воздерживаться от половых контактов во избежание инфицирования и других послеоперационных осложнений. В то же время удаление матки, особенно в репродуктивном возрасте, очень часто становится причиной значительного снижения качества жизни из-за развития гормональных, метаболических, психоневротических, вегетативных и сосудистых нарушений. Они связаны друг с другом, они усиливают друг друга и напрямую отражаются на сексуальной жизни, что, в свою очередь, увеличивает их тяжесть.

Частота этих нарушений зависит, в частности, от количества выполненных хирургических процедур, а также от качества подготовки к ним, послеоперационного ведения и длительного лечения. Тревожно-депрессивный синдром, который возникает поэтапно, наблюдается у каждой третьей женщины, у которой удалили матку. Момент наибольшего проявления — ранний послеоперационный период, еще 3 месяца после него и 12 месяцев после операции.

Удаление матки, особенно полное удаление придатков, особенно при одностороннем удалении, а также удаление матки во второй фазе менструального цикла приводят к значительному и быстрому снижению содержания прогестерона и эстрадиола в крови. у более чем 65% женщин. Наиболее выраженные нарушения синтеза и секреции половых гормонов обнаруживаются до седьмого дня после операции. Выздоровление при этих заболеваниях при сохранении хотя бы одного яичника наступает не ранее чем через 3 месяца.

Кроме того, гормональные нарушения не только ослабляют либидо, у многих женщин (каждые 4-6 лет) наблюдается потеря слизистой оболочки влагалища, что приводит к сухости и урогенитальным расстройствам. Это также негативно сказывается на сексуальной жизни.

Какие лекарства нужно принимать, чтобы уменьшить выраженность негативных эффектов и улучшить качество жизни?

В связи с поэтапным характером нарушений в первом полугодии целесообразно применять седативные средства, нейролептики и антидепрессанты. Затем их применение следует продолжить, но прерывистыми курсами.

В профилактических целях их следует назначать в наиболее вероятные периоды года обострения патологического процесса — осенью и весной. Более того, заместительная гормональная терапия необходима для предотвращения симптомов ранней менопаузы или во многих случаях для уменьшения тяжести постгистерэктомического синдрома, особенно после гистерэктомии с овариэктомией.

Все препараты, их дозы и продолжительность лечения должен определять только врач соответствующего профиля (гинеколог, психотерапевт, терапевт) или по согласованию с другими специалистами.