ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения): первые признаки, описание симптомов, первая помощь, лечение и прогноз

Статьи

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) — инсульт с очаговым поражением головного мозга и стойкими изменениями неврологической функции.

Общая информация

Инсульт — это острая сосудистая авария, возникающая в результате сосудистого заболевания или аномалии кровеносных сосудов в головном мозге. В России заболеваемость составляет 3 случая на 1000 жителей. На инсульты приходится 23,5% общей смертности населения России и почти 40% смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Даже 80 процентов. выжившие после инсульта имеют стойкие неврологические расстройства, приводящие к инвалидности. Около четверти этих случаев являются тяжелыми инвалидами с потерей способности к самообслуживанию. Поэтому своевременное оказание адекватной экстренной помощи больному, перенесшему инсульт, и его полноценная реабилитация являются одной из важнейших задач системы здравоохранения, клинической неврологии и нейрохирургии.

Различают 2 основных типа инсульта: ишемический и геморрагический. Они имеют принципиально разные механизмы развития и требуют принципиально разных подходов к лечению. Ишемический и геморрагический инсульты составляют 80% и 20% всех инсультов соответственно. Ишемический инсульт (инфаркт головного мозга) обусловлен недостаточностью проницаемости мозговых артерий, приводящей к длительной ишемии и необратимым изменениям в ткани головного мозга в зоне кровоснабжения поврежденной артерии. Геморрагический инсульт обусловлен патологическим (атравматическим) разрывом мозгового сосуда с кровоизлиянием в ткань головного мозга. Ишемический инсульт чаще возникает у лиц старше 55-60 лет, а геморрагический — у лиц более молодого возраста (чаще 45-55 лет).

Причины и факторы риска

Основными этиологическими причинами ишемических инсультов являются церебральный атеросклероз и артериальная гипертензия. Геморрагические инсульты чаще возникают из-за аневризм, диабета и высокого кровяного давления. Обоим типам инсульта способствуют неправильное питание, дислипидемия, никотиновая зависимость, алкоголизм, острый стресс, адинамизм и использование оральных контрацептивов. Напротив, расстройства пищевого поведения, дислипидемия, гипертензия и адинамизм не различаются по полу. Фактором риска является ожирение, преобладающее у женщин, и алкоголизм у мужчин. Существует повышенный риск инсульта у людей, у родственников которых в анамнезе были сосудистые катастрофы.

Ишемический инсульт вызывается нарушением кровотока в одном из сосудов, снабжающих головной мозг. Поражаются не только внутричерепные, но и внечерепные сосуды. Например, окклюзия сонных артерий является причиной примерно 30% ишемических инсультов. Вазоконстрикция или тромбоэмболия могут вызвать внезапное ухудшение кровоснабжения головного мозга. Тромбоэмболия возникает при патологии сердца: после инфаркта, мерцательной аритмии, приобретенных пороках клапанов сердца (например, ревматизме). Сгустки крови в полости сердца попадают в сосуды головного мозга и вызывают их закупорку. Эмбол может быть частью атеросклеротической бляшки, оторвавшейся от стенки сосуда, и при попадании в более мелкие сосуды головного мозга приводит к полной окклюзии атеросклеротической бляшки.

Возникновение геморрагического инсульта в основном связано с диффузным или изолированным заболеванием сосудов головного мозга, в результате которого сосудистая стенка теряет эластичность и истончается. К таким сосудистым заболеваниям относятся: церебральный атеросклероз, системные васкулиты и коллагенозы (гранулематоз Вегенера, СКВ, периартериит, геморрагический васкулит), амилоидоз сосудов, кокаиновые и другие наркологические васкулиты.

Кровоизлияние может быть вызвано аномалией развития при артериовенозной мальформации головного мозга. Изменение участка сосудистой стенки с потерей эластичности часто приводит к образованию аневризмы – выпячивания стенки артерии. В области аневризмы стенка сосуда очень тонкая и легко рвется. Разрыву способствует повышение артериального давления. В редких случаях геморрагический инсульт связан с нарушением свертывания крови вследствие гематологических заболеваний (гемофилия, тромбоцитопения) или неадекватной антикоагулянтной и фибринолитической терапии.

Основные факторы риска ОНМК

Неустранимые факторы: факторы, не зависящие от человека.

  • Возраст
  • Инсульт или инфаркт миокарда у родственников.
  • Пол (мужчин больше, чем женщин)
  • Этническая принадлежность
  • Стеноз сонных или позвоночных артерий

Корректирующие факторы: факторы, на которые может влиять человек

  • Гипертония
  • диабет
  • мерцательная аритмия
  • Курение
  • гиперхолестеринемия
  • Факторы, вызывающие тромбоз
  • Чрезмерное употребление алкоголя
  • Чрезмерное потребление соли

Наиболее важные «факторы риска»: как часто данный фактор присутствует у пациентов с симптомами ВМК.

  • Склонность к повышенному артериальному давлению 50 — 75%.
  • Заболевания сердца 35 — 40%
  • Нарушения липидного обмена 40 — 45%
  • Алкоголь и курение 10 — 20%
  • Увеличение потребления соли 25 — 30%
  • Избыточный вес

Общие симптомы инсульта

Первые из них представлены неспецифическими симптомами:

  • Головная боль. Тяжелый, невыносимый. Располагается в затылочной, теменной, височной областях, может охватывать весь череп, расплываться и иррадиировать в глаза, шею.
  • Головокружение. Неспособность ориентироваться. Мир буквально крутится, и ты даже не можешь нормально ходить. Часто человек вынужден лежать.
  • Тошнота, рвота. Кратковременные симптомы. Неиммунное рефлекторное опорожнение желудка практически отсутствует. После акта облегчения нет, потому что срабатывает ложный защитный механизм.
  • Слабость, сонливость, вялость. Астенические моменты.

Очаговые признаки

Более конкретно и информативно. Могут быть затронуты несколько областей головного мозга.

Лобная доля

Ответственный за знание. Творчество, мышление, поведение, здесь все локализовано.

Общие симптомы включают в себя:

  • Заметное снижение интеллекта, сонливость и снижение продуктивного мышления.
  • Глупость, неадекватные эмоциональные реакции. Поведенческие нарушения вначале могут быть незаметны, так как пациент не может проявлять личностные черты. Он апатичен, в основном лежит и молчит.
  • Регрессия. Индуцированное младенчество. Полный инфантилизм. Опять же, речь идет о поведенческих расстройствах.
  • Судороги. Серьезный. Тонико-клонический. Он может многократно повторяться, способствуя скорее состоянию, чем припадку (длительное начало пароксизмов непрерывно или последовательно в течение 30 мин и более).
  • Паралич мышц на противоположной стороне поражения.
  • Афазия. Неумение формулировать утверждения.

Теменная доля

Отвечает за (частично) умственную деятельность, обработку тактильной информации (сенсорный компонент деятельности человека) и восприятие запахов.

  • Неспособность читать, писать и выполнять простые арифметические действия.
  • Физические галлюцинации. Вы можете почувствовать, что к вам прикасаются или что что-то движется под кожей.
  • Возможно отсутствие целостного взгляда на тело.
  • Может возникнуть агнозия, т. е. неспособность узнавать предмет, даже самый простой из известных, при прикосновении с закрытыми глазами.
  • Могут возникать сложные галлюцинации онеоротического типа.

Височные доли

Отвечает за слуховой анализ, память, вербальные навыки.

  • Глухота или потеря слуха.
  • Неспособность понимать речь на родном языке.
  • Нет речи, процесс телеграфного типа. Больной говорит отрывистыми словами с формальной логикой.
  • Судороги. На этот раз они редко прогрессируют до полноценного состояния с непрерывным, непрерывным течением эпизода. В остальных случаях клиника соответствует тому, что люди думают о состоянии (припадке).
  • Ухудшение памяти. Антероградный, ретроградный. Глобальная и частичная амнезия.

Затылочная доля

Отвечает за визуальный анализ. Отсюда и соответствующие симптомы: элементарные галлюцинации в виде светящихся точек и геометрических фигур, потеря участков видимости, (временная) слепота и другие моменты.

Лимбическая система и мозжечок

При прикосновении к нему нет обоняния. Разрушение экстрапирамидных структур (мозжечка) приводит к неспособности ориентироваться в пространстве, мышечной слабости, нарушению координации движений и нистагму (быстрые, спонтанные движения левого и правого глаза).

При поражении ствола головного мозга возможны катастрофические последствия: нарушения со стороны сердца и дыхания вплоть до остановки сердца, критические колебания температуры тела. Даже на фоне временного приступа.

Принципиальной разницы между разными формами расстройства нет.

Ишемическое расстройство несколько легче поддается лечению, так как в нем отсутствует дополнительный негативный фактор. Сгусток крови, гематома, сдавливающая ткани.

Геморрагические поражения более фатальны, по сравнению с соотношением летальных исходов при первой и второй формах инсульта 20 против 43% при мелкоочаговом типе и 70/98% при обширном поражении нервной ткани.

Диагностика

Когда заподозрить инсульт:

  • Когда вы испытываете внезапную слабость или потерю чувствительности в лице, руке или ноге, особенно на одной стороне тела.
  • Если вы испытываете внезапные нарушения зрения или слепоту на один или оба глаза.
  • При затруднениях развивайте речь или понимание слов и простых предложений.
  • Если вы чувствуете головокружение, потерю равновесия или внезапное ухудшение состояния, особенно в сочетании с другими симптомами, такими как нарушение речи, двоение в глазах, онемение или слабость.
  • Если вы испытываете внезапное падение сознания, вплоть до комы, со слабостью или отсутствием движения руки и ноги на одной стороне тела.
  • Если у вас внезапно возникла необъяснимая сильная головная боль.

Острое развитие очаговой неврологической симптоматики чаще всего обусловлено патологическим цереброваскулярным процессом. Дополнительные тесты позволяют подтвердить диагноз и провести дифференциальную диагностику.

Достоверная диагностика ОИМ возможна благодаря использованию методов нейровизуализации – КТ или МРТ головного мозга. По всей России наличие нейровизуализирующего оборудования в больницах очень низкое, а процент современных аппаратов невелик.

  • Подтверждение диагноза инсульт.
  • Различают ишемический и геморрагический типы инсульта, а также патогенетические подтипы ишемического инсульта для начала специфической патогенетической терапии в течение 3-6 часов от начала инсульта («терапевтическое окно»).
  • Определение показаний к фармакологическому тромболизису в первые 1-6 часов после начала инсульта.
  • Определение измененного сосудистого пула, размера и локализации очага в головном мозге, выраженности отека головного мозга, наличия крови в желудочках, степени тяжести дислокации среднего мозга и дислокационных синдромов.
  • Опрос и неврологический осмотр. Наличие факторов риска инсульта (артериальная гипертензия, пожилой возраст, курение, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела) является дополнительным аргументом в пользу диагноза ОИМ, а их отсутствие свидетельствует о внемозговом характере процесса.
  • Клинико-неврологическое обследование больного, перенесшего инсульт, направлено на дифференциацию характера инсульта, определение артериального бассейна и локализации поражения в головном мозге, предположение о патогенетическом подтипе ишемического инсульта на основании выявленных симптомов.
  • Методы нейровизуализации (КТ, МРТ). Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга являются высоконадежными методами диагностики инсульта. Их используют для отграничения инсульта от других заболеваний (преимущественно объемных процессов), дифференциации ишемического и геморрагического инсульта (инфаркт и кровоизлияние в мозг), объяснения размеров инсульта, локализации инсульта, геморрагической трансформации, скопления субарахноидальной крови, желудочковых кровоизлияний, выраженность отека, смещение головного мозга, для выявления окклюзий и стриктур экстракраниальных и интракраниальных отделов мозговых артерий, выявления субарахноидальных аневризм и кровоизлияний, диагностики специфических артериопатий, таких как расслоение артерий, фиброзная дисплазия, грибковые аневризмы при артериитах , диагностика тромбоза вен и венозных синусов, тромболизис тромба.
  • Эхоэнцефалоскопия. Эхоэнцефалография в первые часы от начала инсульта, до развития отека мозга или дислокационных синдромов, обычно малоинформативна. Однако в остром периоде могут быть признаки смещения среднего мозга в составе опухолевого образования, опухолевого кровоизлияния, массивного кровоизлияния в мозг, абсцесса головного мозга или субдуральной гематомы. В целом, этот метод имеет очень мало информативной ценности.
  • Исследование спинномозговой жидкости. Исследование спинномозговой жидкости методом люмбальной пункции при инсульте используется для исключения мозгового кровоизлияния, субарахноидального кровоизлияния или менингита, если нет КТ или МРТ. Это может быть выполнено, чтобы исключить массу головного мозга, как это обычно делается с помощью эхоэнцефалоскопии, но не исключает полностью состояние. Обычно осторожно отбирается не более 3 мл ликвора, пока игла все еще вставлена ​​в устройство для прокалывания. Цереброспинальная жидкость при ишемическом инсульте обычно нормальна или может обнаруживать умеренный лимфоцитоз и незначительное повышение содержания белка. В случаях кровоизлияния в мозг или SCA кровь может быть обнаружена в спинномозговой жидкости. Воспалительные изменения при менингите также могут быть обнаружены.
  • УЗИ сосудов головного мозга. Ультразвуковая допплерография экстракраниальных (яремных) и интракраниальных артерий позволяет выявить снижение или прекращение кровотока, степень сужения или окклюзии пораженной артерии, наличие коллатерального кровообращения, спазм сосудов, свищей и ангиом, артериит и нарушение мозгового кровообращения арест при гибели головного мозга, а также позволяет контролировать застойные явления. Он малоинформативен в выявлении или исключении аневризм и заболеваний вен и синусов головного мозга. Дуплексная сонография выявляет наличие атеросклеротической бляшки, ее состояние, степень окклюзии, состояние поверхности бляшки и стенки сосуда.
  • Церебральная ангиография. Экстренная церебральная ангиография обычно выполняется, когда необходимо принять решение о фармакологическом тромболизисе. Когда это технически возможно, предпочтение отдается МРТ или КТ-ангиографии как менее инвазивному методу. Экстренная ангиография обычно используется для диагностики артериальных аневризм с субарахноидальным кровоизлиянием.
  • Эхокардиография. ЭхоКГ показана при диагностике кардиоэмболического инсульта, если анамнез и физикальное обследование указывают на возможность заболевания сердца или если клинические симптомы, данные компьютерной томографии или МРТ указывают на кардиогенную эмболию.
  • Гемореологические анализы крови. Исследуются такие параметры крови, как гематокрит, вязкость, протромбиновое время, осмолярность сыворотки, уровень фибриногена, агрегационная и деформируемость тромбоцитов и эритроцитов и др., как для исключения реологического подтипа ишемического инсульта, так и для адекватного контроля антиагрегационной, фибринолитической терапии, реперфузии посредством гемодилюции.

Первая помощь

Его оказывают сразу, на догоспитальном этапе. Главное вызвать скорую.

Тогда алгоритм выглядит так:

  • Успокоить и подбодрить пациента. Суетиться ни к чему хорошему не приведет.
  • Уложить пострадавшего на спину в полусидячее положение так, чтобы голова и туловище были немного приподняты. В этом может помочь подушка из натурального материала или несколько подушек.
  • Обеспечьте подачу свежего воздуха. Откройте окно или окно. Это важно, поскольку необходима коррекция гипоксии, неизбежно возникающей при инсульте или даже транзиторной ишемической атаке.
  • Ослабьте воротник и снимите украшение с тела. Если представить.
  • Пациент должен находиться под тщательным наблюдением. Проверьте частоту сердечных сокращений (пульс сонной артерии), кровяное давление и количество дыхательных движений в минуту.
  • Если вы без сознания, поверните голову на бок, чтобы предотвратить рвоту.
  • При необходимости проводят реанимационные мероприятия: массаж сердца (рука на другой, обе посередине грудины, выполнить 80-100 нажатий в этой области, 5-6 см энергичных и ритмичных движений до восстановления функции сердца).

Искусственное дыхание проводят только с практикой, через каждые 10-20 массажных движений. Если нет, то это пустая трата времени. Ни в коем случае нельзя располагать голову ниже туловища, вводить лекарства, больному нельзя двигаться, не говоря уже о том, чтобы ходить, принимать ванну, душ, много есть и много пить.

Особенности лечения

Оптимальное время госпитализации и начала терапии — первые 3 ч после появления клинических симптомов. В остром периоде больной лечится в реанимационном отделении специализированных неврологических отделений, а затем переводится в отделение ранней реабилитации. До определения вида инсульта проводят базисную, недифференцированную терапию, после постановки точного диагноза проводят специализированное лечение, а затем длительную реабилитацию.

Недиффе отек головного мозга (осмодиуретики, кортикостероиды), гипервентиляция, барбитуровая кома, гипотермия головного мозга, декомпрессионная краниотомия, наружное дренирование желудочков).

Одновременное симптоматическое лечение может заключаться в применении гипотермических средств (парацетамол, напроксен, диклофенак), противосудорожных средств (диазепам, лоразепам, вальпроат, тиопентал натрия, гексенал), противорвотных средств (метоклопрамид, перфеназин). Сульфат магния, галоперидол, барбитураты показаны при психомоторном возбуждении. Базисная терапия инсульта включает также нейропротекторное лечение (тиотриазолин, пирацетам, холина альфосцерат, глицин) и профилактику осложнений: аспирационной пневмонии, респираторного дистресс-синдрома, пролежней, уроинфекций (цистит, пиелонефрит), ТЭЛА, тромбофлебита, стрессовых язв.

Дифференцированное лечение инсульта соответствует его патогенетическим механизмам. При ишемическом инсульте наиболее важно как можно быстрее восстановить кровоток в зоне ишемии. С этой целью применяют фармакологический и внутриартериальный тромболизис с тканевым активатором плазминогена (РТ-ПА), механическую тромболитическую терапию (разрушение тромба ультразвуком, аспирацию тромба под томографическим контролем). Если инсульт имеет доказанное кардиоэмболическое происхождение, применяют антикоагулянтную терапию гепарином или надропарином. Если тромболизис не показан или не может быть выполнен, назначаются антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота). Параллельно применяют вазоактивные средства (винпоцетин, ницерголин).

Приоритетом в лечении геморрагического инсульта является остановка кровотечения. Кровоостанавливающее лечение может быть препаратами кальция, Викасолом, Аминокапроном, Этамзилатом, Апротинином. Совместно с нейрохирургом принимается решение о целесообразности оперативного лечения. Выбор хирургической тактики зависит от локализации и размеров гематомы, а также состояния больного. Возможна стереотаксическая аспирация гематомы или открытое удаление путем краниотомии.

Реабилитацию поддерживают регулярными курсами ноотропной терапии (ницерголин, пиритинол, пирацетам, гинкго билоба и др.), физиотерапии и механотерапии, рефлексотерапии, электромиостимуляции, массажа, лечебной физкультуры. Часто пациентам приходится заново осваивать двигательные навыки и учиться заботиться о себе. При необходимости специалисты психиатры и психологи проводят психологическую терапию. Речевые нарушения исправляются логопедом.

Возможные осложнения

Последствия ИМП очевидны: смерть или тяжелая инвалидность вследствие неврологического дефицита. Другие последствия включают пролежни у постоянно обездвиженных пациентов, застойную пневмонию, атрофию мышц, заражение крови и т. д.

Прогноз

При транзиторной ишемической атаке он положительный. Но есть риск будущего некроза (около 40-60% и с каждым годом он увеличивается).

Мелкоочаговый ишемический инсульт приводит к летальному исходу в 20% и менее случаев. При занятии большой площади смертность составляет 60-70%. Кровоизлияние с незначительным повреждением тканей убивает больных примерно в 40% случаев. В остальных случаях она достигает 95%.

Профилактика

Первичная профилактика инсульта – это мероприятия, направленные на предотвращение развития нарушений мозгового кровообращения. Пациент получает от врача следующие рекомендации:

  1. Ведение здорового образа жизни. Больные должны отказаться от вредных привычек (курения, алкоголя), поддерживать активный режим физических упражнений и не набирать вес. Рекомендуется заниматься спортом, ходить пешком по 30 минут 2-3 раза в неделю. Объем талии не должен превышать 102 см у мужчин и 88 см у женщин (превышение этих значений увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний).
  2. Диета. Здоровое, сбалансированное питание помогает избежать повышенного артериального давления и застоя в сосудах. Средиземноморская диета считается самой здоровой.
  3. Контроль холестерина в крови. При высоком уровне холестерина и высоком риске сердечно-сосудистых заболеваний назначают гиполипидемическое лечение.
  4. Гипотензивная терапия. Лечение направлено на снижение повышенного артериального давления. Врач подбирает подходящий препарат. Медикаментозное лечение артериальной гипертензии – длительный процесс, который постоянно корректируется специалистом. Категорически запрещается делать перерывы, «каникулы» в лечении, ориентироваться на самочувствие, что чревато резким повышением АД и развитием ОИМ.
  5. Лекарственное средство из растений. Лечение в домашних условиях необходимо сочетать с традиционными методами, постоянным контролем и консультациями терапевта.
  6. Отсутствие стресса. Сохраняйте спокойное, позитивное настроение.

Первичная профилактика инсульта – дело не одного дня. Всегда заботьтесь о своем здоровье. Контролируйте уровень сахара в крови, уровень холестерина, артериальное давление, проходите медицинские осмотры. Чем старше вы становитесь, тем больше вы заботитесь о своем здоровье. Вы можете проверить свой риск сердечно-сосудистых заболеваний с помощью специальной шкалы в хирургии общей практики.

Вторичная профилактика инсульта – это вмешательство, направленное на предотвращение повторного инсульта. Вторичные инсульты обычно более тяжелые и связаны с повышенной смертностью и инвалидностью. Пациенты, уже перенесшие инсульт, нуждаются в помощи членов семьи и регулярных осмотрах у специалистов разного профиля.

Не все больные, перенесшие инсульт, могут вести активный образ жизни, но их необходимо поддерживать как можно более активными. Для этого требуется помощь семьи и друзей. Массажи, лечебная физкультура и постепенное увеличение физической активности — это все, что вам нужно делать после инсульта. Если лечение будет комплексным, больной сможет сам о себе позаботиться – есть, ходить в туалет и ходить.

  1. Назначение антикоагулянтов. Это важно для предотвращения тромбоза. Врач назначает антиагреганты и непрямые антикоагулянты (Аспирин, Дипиридамол, Тиклопидин, Клопидогрел). Эти препараты имеют множество противопоказаний, поэтому их должен назначать индивидуально специалист.
  2. Назначение антигипертензивных препаратов. По-прежнему важно держать свое кровяное давление под контролем, так как даже малейшее колебание может иметь необратимые последствия. Используемые препараты те же, что и в случае первичной профилактики.
  3. Хирургическое лечение (цервикальная эндартерэктомия, стентирование). Это процедура вторичной профилактики инсульта, предназначенная для удаления суженной или спавшейся внутренней стенки сонной артерии. Если операция пройдет успешно, кровоток в этой области будет восстановлен. Он относительно безопасен и дает длительный эффект – самочувствие больного значительно улучшается.

Ваше будущее здоровье зависит от того, насколько легко пройдет постинсультный период.

МДЦ Мурманск