Некоторые острые воспалительные процессы в гинекологической практике требуют неотложного хирургического лечения. Одно из таких заболеваний — пиовар. Это гнойное воспаление яичника с одной или двух сторон.
Причины и механизм развития болезни
В большинстве случаев патогенная микрофлора является этиологическим фактором развития заболевания. Это микроорганизмы, жизнедеятельность которых эффективно подавляется иммунной системой, но при ее ослаблении они приводят к воспалительному процессу в различных местах. Представители таких микроорганизмов включают, среди прочего, стрептококки, стафилококки, энтерококки и кишечная палочка. Иногда гнойное воспаление яичников развивается в результате гонококковой инфекции.
Следующие факторы риска могут привести к образованию абсцесса:
- внутриматочные манипуляции;
- половой акт во время менструации;
- Частая смена партнеров и ранняя половая жизнь;
- гинекологическая хирургия;
- Послеродовая инфекция;
- Аппендицит и абдоминальная хирургия;
- соматические заболевания;
- воспалительные заболевания репродуктивных органов.
Вероятность развития заболевания увеличивается при проколе фолликула при ЭКО, наличии внутриматочной спирали.
Инфекция проникает в ткань яичников несколькими путями:
- восходящие — из маточных труб и полости матки или влагалища;
- Гематогенный — по сосудам из очагов хронической инфекции;
- Лимфатический — через лимфатическую сеть;
- Контактный — из гнойных очагов в полости малого таза или в брюшной полости.
Чаще всего воспаление распространяется на яичник из инфицированной маточной трубы. Однако до определенного момента возбудитель не может проникнуть через плотную оболочку. После овуляции фолликул разрывается, и эта область подвергается воздействию микробов. На месте пузырьков образуются гнойные полости, которые могут сливаться друг с другом, образуя единый пиовар с фиброзной оболочкой.
Гнойный очаг может касаться стенок таза, матки. В тяжелых случаях происходит перфорация соседних органов, брюшины.
Клинические проявления
Симптомы пиовара образуют один острый абдоминальный синдром. В этом состоянии боль интенсивная, невыносимая, острая или тянущая внизу живота. Раздражение брюшины приводит к нарушению мышечного тонуса на пораженной стороне. Боль усиливается при движении и изменении положения тела.
Общее состояние ухудшается. Повышается температура тела, появляются симптомы интоксикации: головная боль, слабость, озноб, тахикардия, потливость и снижение аппетита. Появляются гнойные выделения из половых путей. В некоторых случаях наблюдается развитие диспепсических и дизурических расстройств.
Сочетание провара и пиосальпинкса приводит к образованию одного воспалительного конгломерата — туберкулезно-яичникового абсцесса. Попадание гноя в брюшную полость заканчивается развитием перитонита, а симптомы болезни только усугубляются, состояние больной женщины ухудшается.
Критерии диагностики
Диагностика острого живота проводится комплексно. Подобные симптомы сопровождают различные хирургические патологии, требующие срочного вмешательства:
- острый аппендицит;
- прободная язва;
- Внематочная беременность;
- перфорация кишечника.
Для каждого из этих заболеваний существуют дополнительные диагностические симптомы.
При поступлении женщины с жалобой на острую боль в животе ее осматривают и гинеколог, и хирург. Обнаруживается положительный симптом Щеткина-Блюмберга — при надавливании на живот появляется боль, усиливающаяся после отрыва руки врача.
Вагинальный осмотр болезненный. При зеркальном осмотре обнаруживаются гнойные выделения из шейки матки. На стороне поражения имеется бугристая масса с плотной ареолой, которая срастается с окружающими тканями. Смещение шейки матки усиливает боль.
Берут вагинальные мазки на наличие микрофлоры. По показаниям может быть проведено бактериологическое исследование для выявления конкретного патогена и его чувствительности к антибиотикам.
На УЗИ пиовар выглядит как эхопозитивное образование округлой формы. Ее сумочка неравномерно утолщается от 6 до 10 мм. Содержание неоднородное за счет мелких включений.
Анализ крови показывает признаки воспалительной реакции:
- лейкоцитоз;
- повышенная седиментация;
- сдвиг лейкоцитарной структуры влево за счет палочковых лейкоцитов.
Для исключения цистита рекомендуется анализ мочи.
Левосторонний пиовар, в отличие от правостороннего, легче отличить от других хирургических патологий брюшной полости. Аппендицит часто маскируется под гинекологическую патологию.
В неясных ситуациях производится пункция заднего отверстия влагалища. Пиовар приобретет серозно-пурпурное содержимое. Информативный метод — диагностическая лапароскопия, которая может закончиться лечением пиовара.
Методы лечения
Тактика лечения заболевания определяется индивидуально, в зависимости от длительности и тяжести недугов, наличия осложнений.
Консервативное лечение проводится в течение 48 часов. Это также предоперационная подготовка. Прием антибиотиков начинается, не дожидаясь результатов лабораторных анализов мазков. Применяется антибиотик широкого спектра действия, который может влиять на условно-патогенную микрофлору. Перитонит, абдоминальный сепсис и септический шок требуют комбинации различных лекарств. В неосложненных случаях — монотерапия цефалоспоринами: Сульбактам, Цефтриаксон, Цефотаксим.
На начальном этапе показана детоксикация. При этом назначают растворы коллоидов и кристаллоидов, которые приводят к разжижению крови и увеличению количества выделяемой мочи. Используются внутривенные капельные растворы натрия хлорида, глюкозы, реополиглюцина. Объем инфузии рассчитывается индивидуально в зависимости от состояния пациента.
По вопросам детоксикации обращаются к плазмаферезу, гемосорбции. Дополнительно в поддерживающих целях назначают инъекции витаминов, десенсибилизирующие препараты (димедрол), иммунокоррекцию.
Если в течение 2 дней примененное лечение не принесло положительной динамики, проводится хирургическое вмешательство. Объем операции зависит от возраста пациента, общего состояния и объема поражения. Если флегмона переросла в перитонит, следует незамедлительно провести операцию. Процедура проводится лапароскопическим методом. Если это невозможно, выполняется лапаротомия.
Молодые нерожавшие женщины получают лечение для сохранения их репродуктивных органов и функций. В крайнем случае удаляют яичники. Женщинам в пери- или постменопаузе проводят радикальную операцию по удалению гнойного яичка. Поскольку флегмона часто сочетается с гнойным воспалением маточных труб и образует тубуло-яичниковый абсцесс, ее удаляют вместе с пораженными органами.
У молодых пациентов выполняется одностороннее удаление пораженного яичника. Вскрытие полости и удаление абсцесса — паллиативная операция, если радикальное лечение невозможно. Радикальным лечением у женщин в постменопаузе является надвлагалищная ампутация матки или гистерэктомия с придатками.
При возникновении перитонита после операции проводят дренаж брюшной полости или перитонеальный диализ. В послеоперационном периоде рекомендуется эффективное обезболивание. В первые дни это могут быть наркотические обезболивающие. Последующий переход на нестероидные противовоспалительные препараты.
Антибактериальная терапия продолжается до 7 дней. Применяются те же препараты, что и перед операцией. Если были проведены бактериологические исследования, возможна лекарственная коррекция.
Инфузионная терапия также важна для выздоровления пациента, детоксикации и восполнения кровопотери.
Лечебная физкультура используется для быстрого восстановления, предотвращения спаек в тазу. Назначено УЗИ, фонофорез, магнитотерапия, электрофорез.
Лечение пиовара должно быть своевременным. Это позволит избежать таких осложнений, как перитонит, перфорация очага или перфорация соседних органов с образованием свищей. Сохранить репродуктивную функцию достаточно сложно, так как после воспаления в тазу образуются спайки.Поэтому для уменьшения негативных последствий необходима соответствующая реабилитация.
