Понятие о дисгерминоме, стадиях заболевания и применяемых протоколах лечения

Рак яичников занимает третье место среди злокачественных новообразований в гинекологии; он возникает из множества клеток, включая герминогенные клетки — эмбриональные железистые возвышения, которые не дифференцировались. Герминомы возникают в восьмидесяти процентах случаев и включают тератобластому, дисгерминому и недисгерминому.

Понятие о патологии

В структуре различных новообразований яичников дисгерминома составляет 1,5–3% всех новообразований, а в структуре эмбриональных новообразований — до 50%. Заболевание встречается редко, преимущественно у молодых женщин репродуктивного и младенческого возраста, и чаще бывает односторонним. Характеризуется быстрым ростом, неагрессивным течением, опухоль может достигать больших размеров, имеет эластичную консистенцию.

Он злокачественный, рано дает метастазы (в основном через лимфатические сосуды), гормонально неактивен и хорошо лечится современной лучевой терапией. Причины и механизмы роста и метастазирования все еще исследуются. В первую очередь метастазируют второй яичник, забрюшинные лимфатические узлы, при дальнейшем прогрессировании — позвоночник, печень, легкие. На более поздних стадиях заболевания вовлекаются надключичные лимфатические узлы.

В 5% случаев опухолей яичников при беременности заболевание описано. Патологическое образование диагностируется при острой патологии — при перекруте стебля, разрыве его капсулы, а также планово на момент постановки на учет. Дисгерминома яичников при беременности — прямое показание к хирургическому вмешательству — экстирпации матки с придатками, резекции толстой кишки.

Предрасполагающие факторы

Большое значение в развитии патологии имеют генетические факторы, разнообразные нарушения и заболевания женской репродуктивной системы:

• Инфантилизм;
• Позднее и раннее начало менструации;
• нарушения менструального цикла;
• воспалительные заболевания женских половых органов;
• бесплодие;
• прерывание беременности;
• Аномалии в области половых органов.

При наличии ряда побочных эффектов происходит дегенерация клеток, изменение их анатомического строения, интенсивный рост с постепенным разрушением здоровых тканей.

Патогенез

Возникновение женских половых органов происходит от двух зародышей — мужского и женского. Он участвует в развитии мужского эмбриона в воротах яичника. Когда миграция, пролиферация и дифференцировка клеток желточного мешка нарушаются, возникают опухоли половых клеток.

Яичники состоят из различных тканей, которые участвуют в созревании ооцитов и производстве гормонов. Это покрывающий эпителий, первичные и зрелые фолликулы, клетки соединительной ткани и текатаны, клетки гранулезы, клетки хилозы, сосуды и нервы. Принято считать, что дисгерминома развивается в строме репродуктивного органа яичника из зачатков, сохранившихся в ткани от периода отложения зародыша, который приходится на период с третьей по седьмую неделю его развития.

При нормальном эмбриогенезе все эмбриональные клетки остаются частью первичных фолликулов, не образуя фолликулов — они умирают. В некоторых случаях вместо смерти они приобретают способность бесконтрольно размножаться и вызывать злокачественные новообразования.

Морфология

Дисгерминома представляет собой круглую опухоль на ножке с луковичной капсулой диаметром от пяти до пятнадцати сантиметров, которая полностью замещает ткань яичника по мере ее быстрого роста. Когда опухоль достигает значительных размеров, появляются кровоизлияния и некроз тканей, в результате чего ткань приобретает розоватый и сероватый цвет.

Опухоль состоит из скоплений крупных клеток неправильной формы и очертания, с ядром, цитоплазмой, насыщенной гликогеном, окруженной слоями соединительной ткани с многочисленными лимфоцитами. Гистолологи отмечают структурное сходство между дисгерминомой и семиномой яичка.

Жалобы

Коварство болезни заключается в отсутствии патогномоничных особенностей (присущих только ей), быстром росте и раннем метастазировании. В 25% случаев дисгерминома диагностируется на запущенной стадии, а в 60% случаев диагностируется на первой стадии. Заподозрить заболевание можно на основании косвенных симптомов:

• Мучительные, тупые боли внизу живота;
• нарушения менструального цикла — аменорея, маточные кровотечения;
• недомогание, слабость, упадок сил;
• длительная температура тела ниже лихорадочного состояния;
• нарушение мочеиспускания.

С распространением процесса на близлежащие органы малого таза присоединились метастазы в печени, легких — недуги, характерные для поражения этих органов. Своевременная диагностика дисгерминомы возможна при регулярном онкологическом осмотре — не реже одного раза в 12 месяцев, при наследственной предрасположенности — один раз в полгода.

Диагностика

Поставив диагноз до операции, определив стадию заболевания, можно заранее спланировать масштаб вмешательства, а также учесть все шансы на сохранение фертильности. Во время двуручного гинекологического осмотра в случае дисгерминомы яичников пальпируется безболезненное образование, расположенное в придатках или в углу матки, подвижное, различного размера, круглой или яйцевидной формы. Наличие опухоли является показанием к применению дополнительных методов диагностики — лабораторных, инструментальных, хирургических.

УЛЬТРА-СЛУХ

Дисгерминома имеет высокую акустическую проводимость, хорошее кровоснабжение, с признаками мозаицизма. На эхограммах выглядит как эхопозитивное образование с неправильными контурами, неправильной формой, неоднородной структурой. Цветное доплеровское картирование (CDC) показывает области кровотока в центре и на периферии опухоли, средний индекс сопротивления (ID-0,5), максимальную систолическую скорость кровотока (Vc-12,3 см / с).

При наличии метастазов может быть обнаружено двустороннее поражение яичников, жидкость за маткой, увеличение регионарных лимфатических узлов и инфильтрация в области таза. Обследование проводится с помощью трансабдоминального и трансвагинального зондов. Ультразвука недостаточно для определения злокачественности процесса. Обязательны анализы крови на онкомаркеры, по показаниям проводится прицельная биопсия.

Ультразвуковой аппарат для исследования органов малого таза при цветном допплеровском картировании

Онкомаркеры

Трансформированные злокачественные эмбриональные клетки имеют ферментативные системы, такие как эмбриональные клетки, и содержат антигены, которые отличают их от здоровых клеток организма на генетическом уровне (опухолеспецифические антигены OCA), специфичные только для них. Вещества, вырабатываемые раковыми клетками, попадают в кровоток, где их можно идентифицировать, и они специфичны для различных типов рака.

Для дисгермином характерными маркерами являются хориогонин (CG), альфа-фетопротеин (AFP) и лактатдегидрогеназа (LDH). Наличие высоких титров этих веществ идет на пользу болезни. Маркеры отмечаются в динамике на протяжении всего курса терапии — хирургического, рентгенологического. Снижение показателей свидетельствует об эффективности лечения.

Дополнительные методы исследования включают компьютерную томографию органов малого таза и брюшной полости, рентген грудной клетки и прицельную биопсию яичников. Показатели периферической крови, биохимический состав не обнаруживают специфических изменений при дисгерминоме. Анализ электролитов может показать повышенный уровень кальция в крови. После подтверждения диагноза опухоль яичника перед онкологом встает задача определить стадию процесса.

Стадии

Чтобы подобрать подходящее лечение дисгерминомы, необходимо во время операции определить стадию опухоли, обращая внимание на ряд условий:

1. Хирургический доступ осуществляется посредством нижне-медиальной лапаротомии (вертикальный медиальный разрез брюшной стенки от пупка до лобковой кости).
2. При наличии экссудата в брюшной полости — цитологическое исследование, если нет — цитология промываний брюшной стенки. Эта процедура проводится сразу после вскрытия брюшной стенки.
3. Тщательное обследование при пальпации и биопсии подозрительных участков всех областей и органов брюшной полости, пространства под диафрагмой.
4. Если поражен один яичник, требуется биопсия мочевого пузыря, брыжейки, стенки таза, диафрагмы, подозрительных лимфатических узлов и здоровой ткани яичника.
5. Удаляются все видимые пораженные ткани, а в случае технических трудностей берется биопсия из участков, которые не были удалены.
6. В протоколе операции подробно описаны видимые изменения, объем хирургического вмешательства, расположение и структура образований, которые не были удалены.

Экстренная биопсия опухоли проводится на операционном столе, и если гистолог подтверждает диагноз дисгерминомы, берется биопсия другого яичника, даже если он выглядит здоровым. Система стадирования этого типа рака не отличается от системы стадирования эпителиального рака яичников. Первая стадия диагностируется в 65% случаев, третья — в 27%, вторая и четвертая — редко: 5-8%. Выбор стадии зависит от размера опухоли, наличия инвазии в соседние органы и ткани и метастазирования.

Поражение двух яичников встречается только в 10% случаев и в 5% случаев на микроскопическом уровне. У четверти пациентов есть метастазы в лимфатические узлы вдоль аорты. Стадия дисгерминомы яичников, возраст женщины и репродуктивные функции влияют на выбор размера хирургического вмешательства и программы лучевой терапии.

Лечение

Лечение дисгерминомы яичников проводится хирургическим путем с последующей лучевой терапией или химиотерапией. На стадии IА детей и молодых женщин, не достигших репродуктивной функции, удаляют в одностороннем порядке, а затем проводят тщательное наблюдение на протяжении всей их жизни. При рецидиве заболевания (риск 15%) назначают химиотерапию. Если пациентка не хочет иметь больше детей и находится в периоде менопаузы, экстраполируется матка с придатками.

На втором этапе у молодых женщин рекомендуется удалить одну сторону аппендикса с последующим проведением четырех курсов химиотерапии комбинацией цисплатина, этопозида и блеомицина (BER). У пожилых пациентов рекомендуется радикальное хирургическое вмешательство, три курса послеоперационной химиотерапии по схеме BER. Существуют схемы химиотерапии VAC (винкристин, актиномицин D, циклофосфамид), PVB (цисплатин, винбластин, блеомицин) и др.

Терапия дисгерминомы третьей степени заключается в радикальном удалении придатков, выдавливании матки, всех метастатических очагов (кроме резекции кишечника, мочеточника, мочевого пузыря) с тремя курсами химиотерапии — для женщин в постменопаузе. В репродуктивном возрасте возможно (в исключительных случаях) удаление придатков в одностороннем порядке с помощью четырех курсов послеоперационной химиотерапии. Лечение четвертой стадии отличается количеством курсов ВЭР — для всех групп пациентов требуется четыре курса.

Лучевая терапия проводится после радикального хирургического вмешательства, когда заболевание распространилось за пределы таза. Злокачественные клетки метастазов и первичных опухолей очень чувствительны к лучевой терапии брюшной полости. Радиологическую программу составляет радиолог.

Диспансерное наблюдение

Любое хирургическое вмешательство при онкологических заболеваниях может распространить процесс, происходящий в первые два года после окончания терапии. Как вовремя обнаружить рецидив? Онкологи рекомендуют наблюдение:

• В первый год каждые 30-45 дней;
• каждые 60 дней в течение второго года;
• ежеквартально после лечения на третьем году;
• четвертый и пятый классы — раз в полгода;
• пожизненно с шести лет — онкологическое обследование 1 раз в 12 месяцев.

В план наблюдения входят: гинекологический осмотр, ПАП-тест, сонография брюшной полости и органов малого таза, определение онкомаркеров в крови, рентгенография грудной клетки (при каждом втором посещении врача при правильной рентгенограмме при предыдущем осмотре), компьютерная томография рекомендуется ежеквартально два года.

Прогноз

В настоящее время не разработана прогностическая классификация опухолей половых клеток. Однако было отмечено, что на благоприятный прогноз дисгерминомы яичников отрицательно влияют возраст женщины (старше 30 лет), наличие остаточной опухоли после операции, которую невозможно удалить технически, высокие значения АФП, вес более двух сантиметров, двустороннее поражение яичников и наличие метастазов.

Химиотерапия, содержащая цисплатин, положительно влияет на выздоровление.После одностороннего удаления придатков и четырех курсов химиотерапии 80% женщин репродуктивного возраста вернулись к менструальному циклу, большинство из них смогли забеременеть и родить здоровых детей.При правильной терапии возможно полное излечение, пятилетняя выживаемость пациентов на первой стадии болезни достигает 90% всех случаев.