Поперечное предлежание плода: что делать, если «кувыркун» не хочет принимать правильное положение?

По мере приближения родов плод занимает определенное положение в утробе матери. Нормальное положение — голова опущена, подбородок ребенка прижат к груди. Такое положение обеспечивает правильную биомеханику родов, снижая риск травм для матери и ребенка. Однако иногда на 37-38 неделе малыш остается в патологическом положении. Он включает поперечное и косое положение плода. Это состояние встречается 1 раз на 200 родов, что составляет 0,5-0,7%.

Что считают поперечным положением

Генитальная ось проходит вертикально от матки к выходному отверстию половых органов. Условная линия, соединяющая копчик плода с затылком, считается осью плода. При нормальных родах эти две линии перекрываются. Однако иногда ось плода перпендикулярна оси матки. Это состояние считается поперечным положением. Если эти две линии расположены под углом, мы называем их наклонными.

Поперечное положение плода в тазу означает, что ягодицы малыша находятся ближе к выходу из малого таза. Еще одна ситуация, когда у ребенка ноги чуть выше, — это так называемый головная полупрозрачность.

Обычно во время беременности ребенок может принимать любое положение в полости матки. Чем больше места для перемещения, тем больше у вас шансов изменить положение и презентацию. Однако на 34-36 неделе малыш занимает окончательное положение, которое не изменится до рождения.

После этого срока количество околоплодных вод немного уменьшается, и матка становится меньше. Женщины гордятся тем, что дышать становится легче. Плод более плотно прижимается ко входу в малый таз. Следовательно, он больше не может переворачиваться самостоятельно.

Поэтому при каждом визите к врачу в течение длительного периода времени пальпация через переднюю брюшную стенку определяет, где находятся голова и ножки малыша.

Причины патологического предлежания

• Миома

Узлы большого размера могут деформировать полость матки. Если миома подслизистая и разрастается в основном в брюшную полость, она представляет меньший риск, чем подслизистый или интерстициальный узелок. Последние два могут существенно изменить размеры полости матки.

Также следует помнить, что у женщин с небольшими опухолями, которые были стабильными до беременности, может начаться ускоренный рост после зачатия. Это связано с увеличением прогестерона и большего количества рецепторов прогестерона в узлах миомы. Ребенок, пытаясь лечь в удобном положении, заденет выступающий плотный узел и не сможет перевернуться с опущенной головой.

• Высокий паритет рождений

Причины поперечного положения плода могут заключаться в многоплодных родах. Заболевание гораздо реже встречается у первородящих матерей, но увеличивается с 4-5 родами. Повышенный риск объясняется снижением тонуса мышц живота, более дряблыми тканями, способными к значительному растяжению.

• Врожденные пороки развития матки

В случае седловидной или двурогой матки, а также при наличии в ее полости перегородок риск неправильного позиционирования намного больше. Эта анатомическая особенность формируется внутриутробно, и изменить форму матки невозможно.

• Пороки развития плода

Серьезные аномалии, которые приводят к изменению анатомии, уменьшению размера или отсутствию определенных частей плода, могут привести к поперечной ориентации. Это характерно для анэнцефалии (отсутствие головного мозга), гидроцефалии (гидроцефалии).

• Размещение подшипника

Расположение плаценты на задней стенке выше 4-5 см внутренней части глотки правильное. Фиксация плаценты ниже, полное предлежание приводит к патологическому позиционированию ребенка. Естественные роды в этом случае невозможны: после вскрытия матки происходит отслойка плаценты, массивное кровотечение и гибель малыша.

• Анатомически узкий таз

При стенозе 1-2 степени и нормальных размерах плода беременность и роды протекают нормально. Но более высокая степень сужения, косой, шершавый таз, наличие экзостозов (разрастаний на костях) не позволят ребенку правильно расположиться. Естественные роды в этом случае физически невозможны.

Подробнее об этой патологии вы можете прочитать в отдельной статье.

• Маловодина

В случае недостаточного количества околоплодных вод происходит обратное. Ребенок не может принять правильное положение из-за ограниченного пространства в полости матки.

• Много околоплодных вод

Большое количество околоплодных вод растягивает матку, позволяет плоду свободно плавать в ее полости и менять положение. Обструкция вызвана инфекцией, патологией плода, сочетающейся с внутриутробной гипоксией. При этом повышается двигательная активность ребенка, женщина слышит активные движения, что увеличивает вероятность поперечной или косой локализации.

• Угроза преждевременных родов

При постоянных или частых нагрузках на матку малыш чувствует давление на стенки матки. Это мешает разместить его в правильном положении. Таким образом, может случиться так, что правильное положение не будет достигнуто вовремя из-за наличия поперечного или косого предлежания.

• Гипотрофия плода

Фетоплацентарная недостаточность приводит к хронической гипоксии. Это сказывается на весе малыша: наблюдается задержка роста и набора веса, иногда на несколько недель. Недостаточный вес позволяет ей свободно перемещаться в полости матки и может оставаться в неправильном положении по отношению к своей оси до родов.

• Большой плод

Риск увеличивается при наличии сужения таза 1-2 степени. Ребенку не хватает места, чтобы двигаться, и он не может опуститься в малый таз, поэтому принимает неправильное положение.

• Многоплодная беременность

В случае близнецов один или оба ребенка могут занять наиболее удобную для них позу, но из-за этого им будет сложно родить естественным путем. Бывает, что первый ребенок располагается правильно, а второй лежит поперек, образуя вокруг себя своего рода пояс. Естественные роды в этом случае невозможны, это приведет к пренебрежению поперечным положением и гибели плода.

Иногда поперечное положение наблюдается при преждевременных родах, которые наступают на 28-29 неделе и до 37 недели. Опухоли придатков над входом в малый таз также являются фактором риска.

Признаки изменения позиции

Самостоятельная диагностика симптомов невозможна. Заподозрить состояние может врач, осматривающий женщину во время визита в дородовую поликлинику. Он выделяет следующие признаки:

• живот в поперечном положении, плод выглядит вытянутым в стороны;
• в косом положении живот вытянут наискось;
• матка имеет форму шара вместо овала;
• беременная женщина не пальпируется.

Голову пальпируют через переднюю брюшную стенку слева или справа от средней линии.

Варианты предлежания плода

Во время записи КТГ датчик принимает сигналы сердцебиения ребенка в необычном месте, ниже пупка беременной женщины.

При многоводии, ожирении у беременной или многоплодной беременности руки врача не всегда могут определить, где находится голова ребенка и тазовая ли это беременность. Гипертонус матки в первом периоде родов также делает пальпацию ненадежной.

Осмотр кресла не показывает поперечного предлежания. Если это осложнение подозревается при ранних родах, но при полном мочевом пузыре, влагалищное обследование может быть опасным. Есть большая вероятность того, что амниотическая оболочка откроется и вытечет из околоплодных вод. В поперечном положении это часто происходит резко и приводит к потере петли пуповины или руки ребенка.

Основной метод диагностики — ультразвуковое исследование. С его помощью врач точно определит положение головы и перекус. Первым считается положение головы слева от центральной линии, вторым — справа. Тип позиции определяется спиной:

• лицом вперед, вид спереди;
• Реверс повернул — вид сзади.

Результаты ультразвукового исследования позволяют выбрать тактику ведения беременности и родов.

До какой недели боковое положение считается нормой?

Считается, что если к 34 неделе малыш не усвоит необходимых предрасположенностей, он не развернется самостоятельно.

Патология встречается редко, но выявляется при родах. Чаще встречается у женщин, не имеющих зарегистрированной беременности и не обращавшихся к акушеру-гинекологу. При осмотре влагалища во время родов, открыв шейку матки на 4 см, врач ощупает бок и ребра ребенка. Иногда это лопатка, подмышка или рука. Если мяч выпадает из половых путей — это подтверждается диагнозом без УЗИ.

Возможные осложнения

В большинстве случаев это состояние не влияет на течение беременности. Но иногда они возможны.

Во время беременности

На 20 неделе еще рано говорить о неправильном положении ребенка. Изменится ли его положение или нет, зависит от причин, которые могут не позволить ему развернуться. На 21 неделе ультразвукового исследования обращают внимание не только на внешний вид ребенка, но и на дополнительные факторы, которые могут его беспокоить:

• Миома и симптомы ее увеличения (сравнение результатов ультразвукового исследования в разное время);
• наличие пороков развития плода;
• высокая или низкая плодовитость;
• несущий.

Женщины с поперечным предлежанием на 30 неделе имеют риск преждевременных родов.

Во время родов.

Доставка в поперечном положении естественным путем практически невозможна. Преждевременные роды — следствие перенапряжения нижней части матки. Обычно на поздних сроках беременности ваш ребенок делит свое тело на переднюю и заднюю части. При разрыве плодных оболочек разливается только передняя часть. А пока они давят на внутреннюю часть горла и осторожно открывают его.

В описываемой патологии такого разделения нет. Вся масса околоплодных вод давит на нижний сегмент, что может привести к разрыву плодных оболочек. Выпадение пуповины в момент оттока грозит инфицированием и развитием хориоамнионита, гипоксии плода с давлением на сосуды частями тела.

Быстрое проникновение может привести к выпадению руки или потере подвижности плода. Затем поперечное положение переходит в неучтенную фазу. Он характеризуется тем, что рука проталкивается во вход в таз, и большая часть ее остается в растянутом нижнем сегменте и шейке матки. В этом состоянии высока вероятность гипертонуса матки, который может прогрессировать до вторичной слабости родов.

Выпадение плеча плода как вариант осложнения естественных родов при поперечном предлежании

Продолжение родов в этой ситуации приводит к разрыву матки. Ребенок умирает от гипоксии. Велика вероятность смерти женщины. Наиболее частая причина смерти:

• кровотечение, приводящее к синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
• перитонит;
• сепсис.

Риск инфекционных осложнений возрастает прямо пропорционально продолжительности родов и безводному периоду.

Для самостоятельных родов это большая редкость. Это может произойти в результате спонтанной дизартикуляции или родов близнецов в следующих случаях:

• Глубоко недоношенный ребенок;
• чрезмерно сильные схватки;
• мертворожденный мацерированный плод.

Самостоятельная эякуляция работает следующим образом:

• голова держится выше линии таза;
• плечо плотно прижимается ко входу в таз;
• у малыша резко тянется шея, рожает плечо;
• затем туловище и ноги;
• последняя — голова.

Рождение двойного туловища происходит в другом порядке: сначала выходит плечо, затем торс с головой, прижатой к животу, и, наконец, таз и ноги.

Тактика ведения гестационного и родового периодов

Чтобы не допустить осложнений при беременности и родах, женщине необходимо спланировать зачатие. На этом этапе выявление факторов, предрасполагающих к появлению поперечного изображения, требует их устранения. Будущую маму следует проинформировать о том, что в случае миомы матки даже небольшого размера есть вероятность ускорения ее роста. Стеноз таза на 3-4 градуса, патологические искривления могут быть прямым показанием к кесареву сечению.

После начала беременности принимаются меры по снижению риска преждевременных родов. Но долгое время положение плода нестабильно. Если ему поставили диагноз на 25-26 неделе, это не повод для паники. В эти сроки необходимо установить причину поперечного предлежания и по возможности устранить ее.

Судороги часто возникают в результате инфекции. Антибактериальная терапия назначается в зависимости от вида возбудителя. Если плод гипотрофен, рекомендуется лечение для улучшения кровотока и поддержки функции плаценты. Большинство причин бокового предлежания исправить невозможно.

Есть способы изменить нестабильную позу, которые можно использовать на поздних сроках беременности, но не позднее 35 недель беременности.

Гимнастика

На 32 неделе беременности и до 34 недель разрешен комплекс корректирующих упражнений, направленных на изменение положения малыша, при отсутствии противопоказаний. К ним относятся:

• симптомы прерывания беременности — под воздействием активных упражнений матка может напрячься и родовой механизм может активироваться
• миома матки — расположение узла может быть таким, что мешает правильному переворачиванию плода (беременность с миомой матки сопряжена с риском кровотечения и риском отслоения плаценты);
• кровянистые выделения — могут указывать на отслойку нормально расположенной плаценты, поэтому любые физические нагрузки могут ускорить этот процесс;
• Рубец на матке — при выполнении упражнений учитывайте возможное повреждение рубца, а также риск разрыва матки в случае гипертонии матки, вызванного упражнениями.

Осторожность. Упражнения по выворачиванию плода в поперечное положение нельзя выполнять самостоятельно в домашних условиях. Они проводятся под руководством врача или акушерки в женской консультации, чтобы в случае осложнений можно было оказать медицинскую помощь.

Одна из схем была предложена И.Ф. Дикана. Он включает следующие шаги:

1. Из положения лежа повернитесь на правый бок.
2. Сохраняйте это положение в течение 10 минут.
3. Выверните наизнанку и подождите 10 минут.
4. Курс повторить 2-3 раза, до 3 попыток в день.

Выполните следующий комплекс упражнений:

1. Лягте на гибкую ровную поверхность, кровать не подходит. Делайте повороты из стороны в сторону каждые 10 минут 2-3 раза в день.
2. Приподнятое положение таза. Применяется 2-3 раза в день по 10-15 минут. Для этого под таз и бедра кладут подушки так, чтобы ноги находились на 20-30 см над головой.
3. Положение колена следует принимать 3 раза в день в течение 15 минут.

Некоторые врачи рекомендуют I.I. Грищенко и А. Шулешов. В него входит комплекс упражнений:

1. Лягте на бок, соответствующий положению головы плода, согните ноги в тазобедренных и коленных суставах. Оставайтесь в этом положении 5 минут.
2. Сделайте глубокий вдох и перевернитесь на ту же сторону и задержитесь в таком положении на 5 минут.
3. Вытяните ножку, соответствующую положению плода. Если голова справа — справа, если слева — слева.
4. Обхватите руками все еще согнутую ногу и переместите ее на противоположную сторону от положения плода. Делаем круг со слегка наклоненным вперед туловищем. Выдохните и выпрямите ногу.

Выполняйте упражнение натощак, чтобы оно не мешало работе и не вызывало изжогу или отрыжку.

В каком положении можно расположить плод в поперечном положении?

Это зависит от того, с какой стороны смотрит голова. Если он правосторонний, нужно спать на этом же боку. Если он повернут на левую сторону, положение сна матери также должно быть на левой стороне.

Если результат гимнастики положительный, необходимо установить новое положение плода. Для этого подготовлены специальные тканевые валики. Их кладут по бокам плода и прикрепляют к повязке. Благодаря новому устройству беременная ходит до начала родов.

Если упражнение не сработает, ваш врач запишет это в историю вашей беременности и родов и решит, нужна ли внешняя ротация.

Техника поворота

Манипуляция проводится врачом только через брюшную стенку, вводить руки во влагалище не требуется. Для проведения процедуры должны быть соблюдены следующие условия:

• хорошая подвижность плода;
• правильные размеры таза (внешний симфиз 8 см);
• нет показаний к преждевременному прерыванию родов (КТГ асфиксия плода, предлежание плаценты, кровотечение).

У женщин после многоплодных родов с хорошо тугой брюшной стенкой внешняя ротация выполняется без анестезии. В остальных случаях роженице дают раствор Промедола на 30 минут. Пациентку укладывают на жесткую кушетку, подтягивая к себе ноги. Врач пальпирует головку плода и конец таза. Он кладет руки так, чтобы они находились на этих частях, и хватается за них.

Затем начните давить на голову, двигая ее к входу в малый таз. Другая рука давит на тазовый конец плода и перемещает его вверх. Манипуляция требует определенной силы и настойчивости, но в то же время осторожности. Если матка уже начала сокращаться, в период покоя проводят ротацию. Когда происходит сокращение, его нужно избегать, но руки не отпускают плод, тем самым фиксируя его положение и не позволяя ему вернуться назад.

Наружное вращение плода

После манипуляции беременной назначается повязка со специальными валиками. Внешнее вращение не устраняет причину неправильного положения. Поэтому в последнее время его применяют все реже из-за высокого риска осложнений процедуры. Они могут включать:

• преждевременное излияние околоплодных вод;
• начало родов;
• отслойка плаценты;
• кровотечение.

Родоразрешение

Единственный реальный способ прервать беременность при поперечном положении плода — это кесарево сечение. Операция проводится по плану. Чтобы снизить риск развития осложнений, беременную на 36-37 неделе госпитализируют для наблюдения и подготовки к операции.

Ваш врач может попытаться изменить положение вашего ребенка перед операцией. Для этого женщина ложится на бок и ждет, пока презерватив встанет на место. Если это невозможно в условиях стационара, выполняется плановое кесарево сечение.

В случае пренебрежения поперечным положением вне зависимости от состояния ребенка роды заканчиваются только кесаревым сечением и нет ожидания самопроизвольного обращения.