Причины, последствия и лечение тромбоцитопении

Тромбоцитопения – это снижение количества тромбоцитов, вызванное нарушением синтеза элементов формы или вследствие сопутствующей патологии.

Общие сведения

Пороговым критерием тромбоцитопении в гематологии обычно является количество тромбоцитов ниже 150х109/л. Однако реализуемая клиническая картина тромбоцитопении обычно развивается при достижении тромбоцитами 50х109/л, а уровень 30х109/л и ниже является критическим. Физиологическая тромбоцитопения у женщин в период менструации или беременности (гестационная тромбоцитопения) обычно не достигает выраженной степени. Патологической тромбоцитопенией по разным причинам страдают 50-100 человек из 1 млн.

Тромбоциты (бляшки Bizzocero) представляют собой мелкие тромбоциты размером 1-4 мкм. Они возникают из мегакариоцитов костного мозга в результате прямой полипептидной стимуляции гормона тромбопоэтина. Нормальный уровень тромбоцитов 150-400х109/л; Около 70% тромбоцитов постоянно циркулирует в периферической крови, а 1/3 находится в селезеночном депозите. Среднее время жизни тромбоцитов составляет 7-10 дней, после чего они разрушаются в селезенке.

Это заболевание встречается относительно редко. Болезнь поражает около 100 человек на миллион жителей, но есть сведения о более высокой заболеваемости. Смертность без лечения варьирует, но всегда высока, при этом основной причиной смерти является массивное кровотечение из-за недостаточного свертывания крови.

Провоцирующие факторы многообразны, задача установления этиологии расстройства является одной из самых сложных из-за огромного количества возможных триггеров. Лечение стационарное и требует больших усилий, а также строгого соблюдения рекомендаций специалистов. Прогноз зависит от качества терапии и соблюдения пациентом режима лечения.

Механизм развития

Нельзя сразу с уверенностью сказать, что ответственно за патологический процесс. Для постановки точного диагноза требуется много времени. Несмотря на трудности в установлении этиологии, патогенетические особенности и закономерности всегда примерно одинаковы. Тромбоцитопения связана с недостаточной концентрацией гемопоэтических клеток при нормальной их функциональной активности. Тромбоциты, которые как раз и участвуют в развитии патологического процесса, выступают своеобразным адгезивно-пломбировочным материалом на первых ролях.

Каждая травма, ушиб, повреждение, связанное с нарушением целостности кожных покровов и многое другое, проходит несколько стадий. Кровотечение останавливается самопроизвольно благодаря коагуляции жидкой ткани, что невозможно без работы тромбоцитов. Это ключевая роль этих клеток.

Механизм развития нарушений основан на группе возможных причин. В общем, это:

  • Врожденные особенности продукции тромбоцитов. Многие заболевания и синдромы, существующие у больных с рождения, провоцируют нарушения системы кроветворения. Такие отклонения опасны сами по себе, но в сочетании с тромбоцитопенией они еще более опасны. Мы имеем дело с системным сбоем, вызывающим фундаментальные аномалии, которые невозможно радикально качественно исправить.
  • Нарушения биохимического звена синтеза или агрегации тромбоцитов являются наиболее частой причиной тромбоцитопении. Без диагноза сложно точно узнать, что его вызвало, а иногда даже после обследования остается много вопросов. Обычно проблема заключается в снижении синтеза т.н. факторы свертывания крови, специальные вещества, обеспечивающие агрегацию клеток формы, их прилипание. Конкретные заболевания, вызывающие такие изменения, многочисленны: от неопластических опухолей лимфатической системы, метастазов в костный мозг до инфекционных патологий.
  • Неспособность нормально свертываться в результате воспалительного процесса.
  • Аутоиммунные диагнозы также являются частым фактором, провоцирующим тромбоцитопению.

Независимо от причины, патологический процесс протекает по идентичному сценарию. Поскольку в крови недостаточно тромбоцитов, те клетки, которые доступны, не могут заменить их, чтобы обеспечить правильное свертывание крови в нужное время. Это изменяет реологические свойства крови, делая ее более жидкой. Повышается проницаемость мелких сосудов.

Осложнения фатальны из-за их интенсивности. Мы говорим о кровотечении. Вначале наружные, подкожные, мелкие гематомы, синяки. На более поздних стадиях самокупирующиеся внутренние кровотечения без видимых причин.

Определение механизма необходимо для понимания правильного лечения, для избавления пациента от такой проблемы и для лучшего прогноза.

Классификация

Тромбоцитопении принято классифицировать по нескольким признакам: причина, характер синдрома, патогенетический фактор, выраженность геморрагических симптомов.

По этиологическому критерию различают первичную (идиопатическую) и вторичную (приобретенную) тромбоцитопению. В первом случае синдром представляет собой самостоятельное заболевание, во втором — развивается вторично по отношению к ряду других патологических процессов.

Тромбоцитопения может быть острой (продолжительностью до 6 мес, с внезапным началом и быстрым снижением количества тромбоцитов) и хронической (длительностью более 6 мес, с прогрессирующим ухудшением симптомов и падением уровня тромбоцитов).

С учетом ведущего патогенетического фактора выделяют:

  • разжижение тромбоцитопении
  • диффузная тромбоцитопения
  • потребление тромбоцитопения
  • тромбоцитопения из-за недостаточного образования тромбоцитов
  • тромбоцитопения, обусловленная повышенным разрушением тромбоцитов: неиммунная и иммунная (аллоиммунная, аутоиммунная, трансиммунная, гетероиммунная)
  • Наследственная тромбоцитопения

Критерием тяжести тромбоцитопении является количество тромбоцитов и степень нарушения гемостаза:

  • I — количество тромбоцитов 150-50х109/л — гемостаз удовлетворительный
  • II- количество тромбоцитов 50-20 х 109/л — легкие травмы приводят к внутрикожным кровотечениям, экхимозам, длительным кровотечениям из ран
  • III — количество тромбоцитов 20 х 109/л и ниже — возникает спонтанное внутреннее кровотечение.

Причины снижения тромбоцитов в крови

Причин много, и каждая из них соответствует определенному этиологическому фону.

Наследственные тромбоцитопении

Наследственная тромбоцитопения наблюдается при различных врожденных дефектах. Это вызвано генетическими мутациями:

  • Синдром Вискотта-Олдрича. Вызывается мутациями, при которых в красном костном мозге образуются очень маленькие тромбоциты (диаметром менее 1 мкм). Из-за своего аномального строения они быстро (в течение нескольких часов) распадаются в селезенке.
  • Аномалия Мей-Хагглина. Очень редкое генетическое заболевание, при котором тромбоциты не отделяются от мегакариоцитов. В результате количество кроветворных элементов уменьшается, но размеры их становятся гигантскими (6-7 мкм). Параллельно нарушается образование лейкоцитов (лейкопения).
  • Врожденная амегакариоцитарная тромбоцитопения. Эта форма тромбоцитопении обычно диагностируется у младенцев. Это связано с нарушением продукции тромбоцитов костным мозгом.
  • Синдром Бернара-Сулье. Тромбоцитопения у ребенка возникает только тогда, когда ребенок унаследовал дефектный ген как от матери, так и от отца. Заболевание проявляется в раннем детстве. Характеризуется образованием функционально несостоятельных гигантских бляшек (6-8 мкм), которые не могут прикрепиться к поврежденной сосудистой стенке или скрепиться между собой.
  • Команда ТАР. Очень редкая причина наследственной тромбоцитопении с отсутствием обеих лучевых костей.

Продуктивные тромбоцитопении

В группу продуктивных тромбоцитопений входят нарушения системы кроветворения, связанные с нарушением образования тромбоцитов в красном костном мозге. Причины заболеваний:

  • Острый лейкоз. Стволовые клетки мутируют и образуется большое количество клеточных клонов, которые не могут выполнять свои специфические функции. Постепенно клоны вытесняют гемопоэтические клетки из красного костного мозга. Уменьшается не только количество тромбоцитов, но и количество лейкоцитов, лимфоцитов и эритроцитов.
  • Миелодиспластический синдром. Костный мозг не может производить достаточное количество здоровых клеток. Кроветворные клетки быстро пролиферируют, но процессы их созревания нарушены. В результате образуется много функционально незрелых клеток (в том числе и тромбоцитов), которые подвергаются апоптозу (самоуничтожению).
  • Апластическая анемия (тело производит очень мало новых клеток крови).
  • Неопластические метастазы. Раковые клетки на последних стадиях рака начинают покидать свое основное место и распространяться по всему телу. Оказавшись в тканях и органах, они начинают активно размножаться. Это приводит к вытеснению кроветворных клеток из красного костного мозга.
  • Миелофиброз. Стволовые клетки мутируют, и костный мозг заменяется рубцовой тканью. Очаги кроветворения развиваются в печени и селезенке (в связи с этим значительно увеличиваются размеры этих органов).
  • Радиация. Ионизирующее излучение повреждает гемопоэтические клетки красного костного мозга. Они начинают мутировать.
  • Алкоголизм. Алкоголь угнетает кроветворение в красном костном мозге, за счет чего снижается количество тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов в крови.
  • Цитостатические препараты. Используется при лечении опухолей. Они могут угнетать кроветворение в костном мозге, что снижает количество тромбоцитов в крови.
  • Аллергические реакции на некоторые лекарственные препараты (диуретики, антибиотики, нейролептики, противосудорожные, противовоспалительные, противодиабетические средства).
  • Мегалобластная анемия. Развивается при дефиците фолиевой кислоты и витамина В12.

Тромбоцитопения разрушения

Причиной тромбоцитопении в этом случае является повышенное разрушение тромбоцитов в селезенке (также может быть в лимфатических узлах, сосудистой системе или печени). Эта патология проявляется в:

  • неонатальная тромбоцитопения;
  • синдром Эванса-Фишера;
  • Некоторые вирусные заболевания (вирусная тромбоцитопения);
  • посттрансфузионная тромбоцитопения;
  • прием лекарств (лекарственно-индуцированная тромбоцитопения);
  • Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

Тромбоцитопения новорожденных

Это происходит, когда на поверхности тромбоцитов ребенка обнаруживаются антигены, которых нет на тромбоцитах матери. Антитела, вырабатываемые организмом матери, попадают в кровь ребенка и разрушают его тромбоциты. Описанный процесс может продолжаться до 20-й недели внутриутробного развития. В результате ребенок может родиться с тромбоцитопенией.

Синдром Эванса-Фишера

Является следствием системных заболеваний – аутоиммунного гепатита, ревматоидного артрита, системной красной волчанки. Синдром Эванса-Фишера может развиваться и на фоне относительного благополучия. Говорят об идиопатической тромбоцитопении.

Вирусные тромбоципении

После попадания в организм вирусы активно размножаются. На поверхности больных клеток образуются антитела и изменяются аутоантигены больных клеток. Зараженные клетки разрушаются в селезенке. Вирусы, которые могут вызывать тромбоцитопению, включают: корь, краснуха, грипп, ветряная оспа.

Посттрансфузионная тромбоцитопения

Посттрансфузионная тромбоцитопения возникает в результате переливания тромбоцитов или крови. Для них характерно значительное разрушение тромбоцитов в селезенке. Эти заболевания вызываются попаданием в организм при переливаниях чужеродных тромбоцитов, к которым вырабатываются антитела.

Лекарственная тромбоцитопения

Некоторые препараты могут связываться с антигенами на поверхности клеток крови. Образовавшиеся комплексы вырабатывают антитела, разрушающие тромбоциты в селезенке. К препаратам, провоцирующим это, относятся: хинидин, мепробамат, хлорохин, ранитидин, гепарин, циметидин, гентамицин, ампициллин, хинин, триметоприм/сульфаметоксазол, ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa (например, абциксимаб, эофамхениботиазин), тирбаминофеназин, хлорпропамид (не зарегистрирован в РФ). ), Рифампин, Ванкомицин.

Лекарственно-индуцированная тромбоцитопения обычно возникает, когда лекарство, связанное с образованием тромбоцитов, создает новый и чужеродный антиген, вызывая иммунный ответ.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (также известная как аутоиммунная тромбоцитопения или эссенциальная тромбоцитопения) характеризуется резким снижением количества тромбоцитов в периферической крови. Состав остальных компонентов крови не изменяется.

Острый респираторный дистресс-синдром

У пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом может развиться неиммунная тромбоцитопения, возможно, вторичная по отношению к накоплению тромбоцитов в капиллярной сети легких.

Заболевания соединительной ткани и лимфопролиферативные заболевания

Заболевания соединительной ткани (например, СКВ) или лимфопролиферативные заболевания (например, лимфома, крупный гранулоцитарный лимфоцитоз) могут вызывать иммунную тромбоцитопению. Кортикостероиды и традиционные методы лечения ИТП эффективны; лечение основного заболевания не всегда пролонгирует ремиссию.

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) возникает менее чем у 1% пациентов, получающих нефракционированный гепарин. ГИТ может возникнуть даже при очень низких дозах гепарина (например, при использовании в качестве лаважа с открытым внутривенным или внутриартериальным катетером). Этот механизм чаще всего иммунологический. Кровотечение происходит редко; чаще наблюдается избыточное накопление тромбоцитов, приводящее к эмболии сосудов, которая ведет к артериальному и венозному тромбозу и может быть опасным для жизни (например, тромбоэмболия конечностей, инсульт, острый инфаркт миокарда).

Гепарин следует отменить у всех пациентов с тромбоцитопенией, у которых образуются новые тромбы, или у тех, у кого количество тромбоцитов падает более чем на 50%. Следует немедленно прекратить прием любых препаратов гепарина и провести анализы на антитела к тромбоцитарно-гепариновому фактору 4. Необходима антикоагулянтная терапия негепариновыми антикоагулянтами (например, аргатробан, бивалирудин, фондапаринукс), по крайней мере, до восстановления тромбоцитов.

Низкомолекулярный гепарин (НМГ) менее иммуногенен, чем нефракционированный гепарин, но его нельзя использовать для антикоагулянтной терапии у пациентов с ГИТ, поскольку большинство антител к ГИТ перекрестно реагируют с НМГ. Варфарин не следует заменять гепарином у пациентов с ГИТ (гепарин-индуцированной тромбоцитопенией), и его следует начинать только тогда, когда требуется длительная антикоагулянтная терапия после восстановления количества тромбоцитов.

Инфекции

ВИЧ-инфекция может вызывать иммунную тромбоцитопению, неотличимую от ИТП, за исключением ассоциации с ВИЧ. Количество тромбоцитов в крови может увеличиваться при применении глюкокортикоидов. Однако врачи часто воздерживаются от использования глюкокортикоидов, если количество тромбоцитов не падает.

Основными симптомами тромбоцитопении являются:

  • Пурпурный (кровоизлияние в слизистые оболочки, кожу). На теле образуются мелкие красные пятна. Они не исчезают при надавливании, не болят и не растут над поверхностью кожи. Они могут быть от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Могут быть одновременные синяки.
  • Кровоточащие десны. Он возникает на большой площади и длится в течение длительного времени.
  • Частые носовые кровотечения. Это может быть вызвано чиханием, микротравмами или простудой. Вытекающая кровь имеет ярко-красный цвет. Иногда кровотечение не удается остановить в течение часа.
  • Гематурия (кровь в моче). Возникает вследствие кровоизлияния в слизистую мочевого пузыря или мочевыводящих путей.
  • Кровотечения в желудке и кишечнике. Это связано с повышенной ломкостью сосудов слизистой оболочки ЖКТ и травмами, вызванными грубозернистой пищей. Стул становится красным, и вы можете рвать кровавой массой.
  • Обильные и длительные менструальные кровотечения.

Диагностика

Врач-гематолог обследует пациентов. Обратитесь к врачу как можно скорее.

К методам обследования относятся:

  • Словесные вопросы. Важно записать любые медицинские условия. Симптомы тромбоцитопении неспецифичны, но ваш врач может сузить круг проблем. Установите наиболее вероятные диагнозы и исключайте их один за другим, чтобы добраться до истины.
  • Собрать историю болезни. Что, когда человек заболел, вредные привычки, образ жизни и другие важные вопросы. В рамках выявления первопричины.
  • Общий анализ крови. Она играет наибольшую роль, как и коагулограмма.
  • В сложных случаях необходим анализ костного мозга – трепанационная биопсия.
  • УЗИ селезенки выявляет органические изменения в ткани.
  • Рентгенограмма грудной клетки. В рамках исключения туберкулеза.
  • Биохимический анализ крови. Необходим как способ диагностики несептических воспалительных процессов.
  • Иммунологическое исследование.

Большое значение имеет качество перевода. Это ключевая диагностическая задача.

Методы лечения

Лечением тромбоцитопении занимается гематолог. Сначала оценивают состояние больного, исследуя, насколько выражен геморрагический синдром.

В легких случаях (50 000-150 000 тромбоцитов на мкл крови) стенки капилляров в норме и кровь не вытекает из сосудистого русла. Обильные кровотечения не развиваются. Поэтому проблему можно решить без лекарств. Причина заболевания уточняется. Врач занимает выжидательную позицию. Пациент не будет госпитализирован.

Средняя степень тяжести (25 000-50 000 тромбоцитов в мкл крови) приводит к кровоизлияниям в слизистую оболочку рта и носовым кровотечениям. Незначительные синяки приводят к большим синякам. При угрозе кровотечения (язва желудка, спортивные соревнования и др.) применяется медикаментозное лечение. Пациента можно лечить дома.

Тяжелая тромбоцитопения (менее 20 000 тромбоцитов в мкл крови) приводит к спонтанным кровоизлияниям в слизистые оболочки рта и кожу. Появляется геморрагический синдром. Обязательно назначение комплексной медикаментозной терапии. Больной госпитализирован.

Лекарственные средства

Медикаментозное лечение любой формы тромбоцитопении направлено на:

  • прекращение кровотечения;
  • устранить причину;
  • лечение заболевания, вызвавшего проблему.

Больным обычно назначают лекарства:

  • преднизолон;
  • Интраглобулин, Имбиогам;
  • Револада;
  • винкристин;
  • этамзилат;
  • Депо-провера;
  • витамин В12.

Оперативное лечение

Тромбоцитопению можно лечить терапевтическими и хирургическими мерами. Наиболее распространенное лечение, используемое гематологами:

  • Трансфузионная терапия. Больному переливают донорскую кровь (плазму или тромбоциты).
  • Удаление селезенки. Селезенка является основным источником антител при иммунной тромбоцитопении и основным местом разрушения тромбоцитов, в связи с чем иногда прибегают к ее полному или частичному удалению. После удаления селезенки у большинства пациентов с тромбоцитопенией нормализуется и исчезают клинические симптомы заболевания.
  • Трансплантация костного мозга. Вначале пациенту вводят высокие дозы противораковых препаратов, подавляющих иммунную систему. Это делается для того, чтобы иммунная система не отреагировала на введение донорского костного мозга и чтобы убить раковые клетки, если это кроветворная опухоль.

При беременности

Тромбоцитопения у беременных требует грамотного лечения. Обычно беременным женщинам назначают короткие курсы глюкокортикостероидов (Дексаметазон, Преднизолон). В третьем триместре они ускоряют созревание легких плода, что позволяет осуществить досрочное родоразрешение.

При неэффективности глюкокортикостероидов вводят внутривенно иммуноглобулин. Его применяют три-четыре раза в течение всей беременности, а затем еще раз сразу после родов. В экстренных ситуациях применяют переливание тромбоцитов.

Если все эти меры не устраняют симптомы, селезенку удаляют во втором триместре (особенно если в первом триместре диагностирована тяжелая гестационная тромбоцитопения). В идеале операцию следует проводить лапароскопическим доступом.

Вопрос доставки всегда решается индивидуально. Тромбоцитопения в родах может привести к сильному кровотечению, поэтому врачи тщательно взвешивают все за и против. Кесарево сечение считается менее травматичным для организма женщины.

Последствия

Осложнения тромбоцитопении часто опасны для жизни. Наиболее распространенными являются:

  • Кровоизлияние в мозг (возникает в результате черепно-мозговой травмы или спонтанно).
  • Кровоизлияние в сетчатку (пятна в глазах, нечеткость зрения).
  • Геморрагическая анемия (возникает при кровотечении в желудке или кишечнике).

Прогноз

В начальный период благоприятный.При своевременном лечении.Около 100% больных выживают на 1 стадии, 75% больных выживают на 2 стадии.На стадии 3 выживаемость составляет 10-15% и менее.Так что не стесняйтесь.

Профилактика

Тромбоцитопению можно предотвратить только тогда, когда известны ее причины.Например, если заболевание вызвано приемом лекарств, его следует избегать.Если это вызвано злоупотреблением алкоголем, вы должны навсегда отказаться от алкоголя.

Пациентам, у которых развилась тромбоцитопения, каждые шесть месяцев следует сдавать общий анализ крови.

МДЦ №51