Патологические образования в протоках молочных желез относятся к группе заболеваний с высоким риском рака, требующих раннего выявления. К ним относятся внутрипротоковая папиллома груди или цистаденопапиллома, основным клиническим симптомом которой являются патологические выделения из соска.
Его сложно диагностировать из-за небольшого размера и низкой чувствительности к таким методам скрининга, как рентгенографическая маммография и эхография. При этом в среднем 7% прозрачных и 13% случаев кровянистых выделений из сосков связаны с раком груди.
Понятие о патологии и ее виды
Молочная железа состоит из долей, отделенных друг от друга толстой соединительнотканной перегородкой с жировыми клетками. Его структурная основа — лободектальный аппарат. Лепесток образован ацинусами (альвеолами или альвеолами). Внутри него проходит трубка, несущая к альвеолам множество ответвлений.
Легочные альвеолы и альвеолы выстланы двумя клеточными слоями — наружным слоем, состоящим из мышечно-эпителиальных клеток и базальной мембраны, и внутренним эпителиальным слоем. Внутренний слой больших протоков состоит из клеток цилиндрического эпителия, а в малых протоках и ацинусах — из кубических клеток.
Папилломы в протоках груди образуются из этого эпителия, представляющего собой кистозное образование с сосочковыми разрастаниями внутри. Последние располагаются на ножке фиброзных волокон, по которым проходят сосуды. Эти опухоли плотные, округлой формы, с четкими границами и размерами от 3 мм до нескольких сантиметров в диаметре. В разрезе внутреннее содержимое таких кист иногда напоминает цветную капусту. В сосочковых образованиях могут быть участки с нарушением кровообращения, что приводит к кровоизлиянию и некрозу.
Сама папиллома покрыта эпителием и мышечно-эпителиальными клетками. Нередко можно обнаружить измененный железистый эпителий, напоминающий эпителий апокринных желез (эпителиальная апокринизация).
В пределах внутрипротоковой системы молочных желез эти опухоли могут возникать в любых отделах, от соска до терминальных долек протоков. Опухоли могут быть одиночными или множественными. В зависимости от их расположения по отношению к капсульной зоне и главному молочному протоку выделяют следующие виды.
Центральный
На его долю приходится 10% всех доброкачественных опухолей молочной железы. Центральная папиллома — это солитарное новообразование, не имеющее тенденции к злокачественному образованию, но на его основе могут развиваться неопластические клетки. Обычно он имеет большие размеры и чаще всего встречается у женщин среднего возраста от 40 до 50 лет. Типичное расположение — кистозно расширенный большой проток в субареолярной зоне.
Если опухоль большая, гистологическое исследование может выявить как протоковый, так и сосочковый (отпечаток пальца) компоненты. Первый характеризуется беспорядочным разрастанием эпителиальных и мышечных клеток, зонами апокринизации и другой метаплазией (трансформацией) эпителиальных клеток с их сходством с хрящевыми и костными клетками, а также воспалительно-инфильтрационными процессами.
Сосочковый компонент представлен фиброзным мышечным стеблем, покрытым двухслойным эпителием. Образования с преобладанием протокового компонента и склерозирующих процессов получили название «склерозирующие папилломы». Особые трудности при морфологической дифференциальной диагностике новообразований вызывают доброкачественные новообразования с имитацией микроинвазии (клеточной инвазии) в ткани стромы.
Периферический
Цистаденомы периферических отделов органа, как правило, множественные и, в отличие от предыдущего типа, развиваются у более молодых женщин. Они склонны злиться. Их морфологическое строение не отличается от формации с центральным расположением.
Атипический
Атипичная протоковая папиллома выделяется в отдельную форму ввиду ее важности с точки зрения неблагоприятного прогноза. На фоне этого типа папиллом гораздо чаще встречается инвазивная карцинома (проникающая за пределы дольки или выпускного протока) по сравнению с более ранними вариантами. Гистологически эта форма характеризуется многорядным эпителием, клеточной атипией, ограниченными плотными участками с некрозом, даже небольшие зоны высокодифференцированных опухолевых клеток могут быть обнаружены без их перемещения на другие участки («insitu» — «in situ»).
Причины образования внутрипротоковой папилломы молочной железы
Чаще всего цистаденопапилломы возникают в расширенных протоках на фоне диссеминированного или узлового муковисцидоза. Основная причина их образования — это, прежде всего, нарушение гормонального баланса в женском организме. Это может быть вызвано:
- нарушение гормональной функции яичников;
- миома матки, воспалительные процессы в эндометрии и придатках матки;
- хирургические вмешательства на внутренних половых органах, искусственное прерывание беременности;
- отсутствие родов и кормления грудью;
- стрессовые состояния;
- Периоды полового созревания, беременности, климакса и прием гормонозаместительных препаратов;
- семейная предрасположенность;
- Курение и злоупотребление алкоголем в подростковом возрасте;
- Нарушение жирового обмена (избыточный вес);
- Гормональные опухоли и дисфункция щитовидной железы.
Клинические признаки и диагностика
Выделения из соска при внутрипротоковой папилломе груди
Небольшие периферические опухоли обычно протекают бессимптомно.
Основной симптом центрально расположенной внутрипротоковой папилломы — патологические выделения из соска в редком, умеренном или значительном количестве. Они могут быть светлыми (серозными) или молочно-белыми, зеленоватыми или коричневыми по цвету. Часто в этих выделениях присутствует примесь крови, что всегда является поводом для беспокойства как пациента, так и врача.
Чаще всего встречается при солитарных опухолях субареолярной локализации. Хотя большинство авторов отрицают возможность трансформации одиночных папиллом в злокачественные новообразования, их дифференциальный диагноз (расположенный в центре) с внутрижелудочковой папиллярной карциномой затруднен из-за просачивания крови.
Если опухоль большая, ее можно пальпировать, и она выглядит как круглая, подвижная, безболезненная, прочная, гибкая масса, которая может вытекать из соска при сжатии (субареолярная). После опорожнения объем узла может уменьшиться.
В некоторых случаях вокруг цистаденопапилломы появляется воспалительный инфильтрат, за которым следуют толстые фиброзные стенки. В результате опухоль становится еще плотнее, более выраженной и болезненной.
На основании используемых методов диагностики, позволяющих определить вариант, локализацию, а зачастую и характер новообразования, проводится процедура удаления внутрипротоковой папилломы.
Диагноз ставится на основании следующих тестов.
- Пальпация (прикосновение). Если образование находится в магистральном протоке и имеет значительные размеры, в зоне ареолы оно определяется как плотный эластичный, слегка болезненный круговой узел, при надавливании на него образуются патологические выделения из соска. При развитии вторичных воспалительных процессов в этой области возникает болезненный отек тканей.
- Цитологическое (клеточное) исследование мазка при наличии выделений.
- Рентгеновская маммография, ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография, которые, хотя и доступны не во всех случаях, позволяют обнаруживать или подозревать не только центрально, но и периферически расположенную внутрипротоковую цистаденому. Эти методы не позволяют визуализировать соски органа, а маммография способна захватить только узелки более 0,5 см в диаметре. Однако они полезны при дифференциальной диагностике внутрипротоковой папилломы и рака груди.
- Дектография, то есть галактография, имеющая наибольшую информационную ценность и практическое значение при определении того, имеем ли мы дело со злокачественными новообразованиями, необходима ли операция по удалению внутрипротоковой папилломы груди и в какой степени. Этот метод включает введение рентгеноконтрастного раствора через тонкий катетер в главное отверстие молочного протока у соска. Затем проводится маммография. Рентгенологическое исследование позволяет увидеть молочные протоки и нарушить их архитектуру. Диагностическая ценность этого метода составляет примерно 87%. Наличие атипичных клеток при цитологическом исследовании — противопоказание к дуктографии.
- Анализы крови на наличие сывороточного маркера рака молочной железы СА 15-3.
Внутрипротоковая папиллома молочной железы и беременность
В некоторых случаях из-за гормональных изменений в организме женщины беременность может стать триггером интраректальной цистаденопапилломы. Если последняя уже существовала, но размер ее был невелик, беременность может спровоцировать быстрый рост или превращение доброкачественной опухоли в злокачественную.
При наличии молозива или грудного молока в железах почти всегда трудно увидеть аномальные выделения. Надежность инструментальных методов тестирования очень низкая, а дуктография вообще невозможна.
Кроме того, наличие опухоли в молочных протоках может нарушить их проходимость и вызвать задержку выработки молока во время кормления грудью. Это может способствовать развитию гнойного процесса (мастопатии) и привести к необходимости его хирургического разрешения.
Лечение
Лечение внутрипротоковой папилломы груди проводится исключительно хирургическим путем. Выполняется секторальной резекцией органа. В этом случае иссекают ткани с патологически нарушенными протоками молочных желез. Эта операция выполняется через разрез, обычно в зоне грудного отдела, который не влияет на форму и размер железы. Это исключает необходимость послеоперационной реконструкции органа в виде маммопластики.
После секторальной резекции удаленная ткань исследуется гистологически во время операции с возможным забором миоэпителиальных клеток и базальной мембраны иммуногистохимическими методами для определения возможности злокачественной трансформации удаленной опухоли. Радикальная мастэктомия проводится при диагностировании внутрипротокового папиллярного рака.
Медицинское обследование груди, раннее обнаружение внутрипротоковых доброкачественных папиллом позволяет избежать возможности злокачественного новообразования или своевременного обнаружения и удаления злокачественного новообразования.
