Что такое расслоение аорты?
Расслоение аорты часто является фатальным состоянием, при котором внутренний слой (оболочка) стенки аорты (самая крупная артерия) разрывается и отделяется от среднего слоя стенки аорты. В большинстве случаев расслоение аорты вызвано высоким кровяным давлением, которое может повредить стенки артерий.
У пациентов с этим состоянием появляется внезапная мучительная боль, чаще всего в груди, но, возможно, и в спине между лопатками. Врачи обычно назначают рентген или компьютерную томографию для подтверждения диагноза. Пациентам обычно назначают лекарства для снижения артериального давления и хирургическое восстановление стенки сосуда или стент-графт для закрытия разрыва.
Аорта – самая крупная артерия в организме. Он собирает обогащенную кислородом кровь из сердца и распределяет ее по всему телу через более мелкие артерии, которые от него отходят. Грудная аорта, где чаще всего происходит расслоение аорты, является частью аорты, которая проходит через грудную клетку.
При разрыве внутренней оболочки аорты кровь может прорваться через разорванные волокна и отделить (отслоить) средний слой стенки артерии от еще неповрежденного наружного слоя по мере продвижения по сосуду. Это создает новый ложный путь через стенку аорты. Расслоение аорты встречается в три раза чаще у мужчин, чаще у чернокожих (особенно афроамериканцев), реже у азиатов. Около трех четвертей случаев расслоения аорты приходится на возрастную группу 40-70 лет.
Причины и факторы риска
Наиболее частыми причинами расслоения аорты являются:
- Ослабление стенки артерии, вызванное длительным высоким кровяным давлением (гипертонией).
Более двух третей пациентов с расслоением аорты имеют высокое кровяное давление.
Менее распространенные причины расслоения аорты включают:
- Врожденные заболевания соединительной ткани, особенно синдром Марфана и синдром Элерса-Данлоса;
- врожденные дефекты сердца и кровеносных сосудов, такие как коарктация аорты, открытый артериальный проток (соединение между аортой и легочной артерией) и дефекты аортального клапана;
- атеросклероз;
- травма, такая как автомобильная авария или падение с сильным ударом в область грудной клетки;
- старение, которое может привести к ослаблению стенки артерии.
Редко расслоение происходит случайно во время введения катетера в артерию (например, во время аортографии или ангиографии) или во время сердечно-сосудистых или сосудистых операций.
Признаки и симптомы
Почти все пациенты с расслоением аорты жалуются на боль — обычно внезапную, мучительную боль, которую часто описывают как мучительную или жалящую. Некоторые люди могут потерять сознание от боли. Боль чаще всего локализуется в области грудной клетки, но может ощущаться и в спине между лопатками. Боль часто мигрирует от места первоначального разрыва по ходу расслоения стенки аорты. Таким образом, закупорка брыжеечных артерий, питающих кишечник, может вызвать боль в животе или пояснице.
Если диссекция продолжается вдоль аорты, она может достигать областей оттока одной или нескольких артерий от аорты, блокируя кровоток по этим артериям. Последствия зависят от того, какие артерии заблокированы.
Осложнения расслоения аорты
- инсульт (при закупорке артерий головного мозга, снабжающих мозг кровью);
- инфаркт (при закупорке коронарных артерий, снабжающих кровью сердечную мышцу);
- почечная недостаточность (при закупорке артерий, снабжающих почки);
- поражение нервов и/или спинного мозга, вызывающее покалывание или невозможность движения конечностью (при закупорке позвоночных артерий).
Кровь может вытекать из области рассечения и скапливаться в грудной клетке. Кровь, просачивающаяся из области рассечения рядом с сердцем, может попасть в перикардиальное пространство (между двумя слоями оболочки, окружающей сердце), препятствуя правильному наполнению сердца кровью и вызывая тампонаду сердца, опасное для жизни состояние.
Рассечение первых нескольких сантиметров аорты (восходящей аорты), прилегающей к сердцу, может помешать прилеганию аортального клапана, сердечного клапана, который препятствует обратному току крови к сердцу. Если крепление аортального клапана ослаблено, может развиться подтекание крови, приводящее к сердечной недостаточности.
Диагностика
- Визуализирующие исследования, такие как КТ-ангиография, магнитно-резонансная ангиография или чреспищеводная эхокардиография.
Диагноз обычно нетруден для врача ввиду характерных симптомов расслоения аорты, хотя симптомы могут отличаться от течения болезни, иногда сходны с таковыми при других заболеваниях. Примерно у двух третей людей с расслоением аорты пульсация артерий на руках и ногах снижена или отсутствует. В зависимости от расположения расслоения по ходу аорты можно обнаружить различия артериального давления на правой и левой руках. Рассечение, распространяющееся назад к сердцу, может вызвать жужжание, которое можно услышать через стетоскоп.
Первым шагом в подтверждении расслоения аорты является рентгенография грудной клетки. Расширение аорты обнаруживается у 90% пациентов с симптомами на рентгенограммах. Однако это изменение может быть связано с другими заболеваниями. Компьютерно-томографическая (КТ) ангиография, проводимая после введения рентгеноконтрастного вещества, позволяет быстро и достоверно выявить расслоение аорты, а значит быстро получить необходимую информацию в экстренной ситуации. Чреспищеводная эхокардиография или магнитно-резонансная ангиография также являются надежными методами выявления расслоения аорты даже при небольших разрывах.
Стандартные методы лечения
- Лекарства для контроля артериального давления;
- хирургическое вмешательство или иногда эндоваскулярное стентирование.
Пациентов с расслоением аорты госпитализируют в отделение интенсивной терапии, где тщательно контролируют их жизненные показатели (пульс, артериальное давление и частоту дыхания). Смерть может наступить в течение нескольких часов после начала расслоения аорты. Поэтому внутривенное введение препаратов начинают как можно раньше, чтобы снизить частоту сердечных сокращений и артериальное давление до минимального уровня, при котором еще может поддерживаться достаточное кровоснабжение головного мозга, сердца и почек. Снижение частоты сердечных сокращений и артериального давления поможет ограничить дальнейшее распространение диссекции. Вскоре после начала медикаментозной терапии врачи должны принять решение, рекомендовать ли операцию или продолжить лекарственную терапию без хирургического вмешательства.
Врачи почти всегда рекомендуют хирургическое вмешательство, если расслоение происходит в части аорты, ближайшей к сердцу (восходящая часть аорты), если только осложнения расслоения не приводят к повышенному риску операции. Во время операции хирурги удаляют как можно большую часть разорванной аорты, закрывают путь перелома между средним и наружным слоями стенки аорты и восстанавливают целостность аорты с помощью синтетического трансплантата. Если аортальный клапан недостаточен, хирурги либо восстановят, либо заменят его. Операция по удалению и восстановлению расслоения аорты обычно занимает от 3 до 6 часов, а продолжительность пребывания в больнице обычно составляет от 7 до 10 дней.
При расслоении аорты далеко от сердца (нисходящая аорта) врачи обычно продолжают медикаментозную терапию без хирургического вмешательства или предлагают установку эндоваскулярного стент-графта. Чтобы выполнить эндоваскулярную процедуру с использованием стент-графта, врачи вводят длинную тонкую проволоку через крупную артерию в паху (бедренную артерию) к месту диссекции. Затем они перемещают стент-графт, который представляет собой полую трубку, похожую на сложенную соломинку, вдоль трубки в пораженный участок аорты. Затем трансплантат раскрывают, создавая стабильный канал для кровотока. Процедура занимает от 2 до 4 часов, а продолжительность пребывания в клинике обычно составляет от 1 до 3 дней. Размещение стент-графтов, метод менее инвазивный, чем открытая хирургия, улучшил показатели выживаемости и снизил риск осложнений у людей с расслоением нисходящей аорты.
Хирургическое вмешательство или имплантация стента являются обязательными, если расслоение вызывает артериальную утечку, блокирует приток крови к ногам или жизненно важным органам в брюшной полости, вызывает симптомы, является тяжелым или если у вас синдром Марфана.
Все пациенты с расслоением аорты, в том числе перенесшие операцию, обычно должны получать лекарства для поддержания низкого артериального давления на всю оставшуюся жизнь. Это снижает нагрузку на аорту. Лечение препаратами для снижения артериального давления обычно включает бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов и другие антигипертензивные препараты, такие как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). При наличии атеросклероза назначают препараты, снижающие уровень холестерина, и диетические изменения.
Врачи внимательно следят за осложнениями, которые могут возникнуть у пациентов с расслоением аорты в анамнезе. К наиболее важным из них относятся: последующее расслоение, развитие аневризмы в ослабленной стенке аорты и обострение недостаточности аортального клапана. Любое из этих осложнений может потребовать хирургического вмешательства.
Прогноз
Около 20% больных с расслоением аорты умирают до поступления в больницу.
Смертность без лечения высока в первые 2 недели и зависит от локализации расслоения. Благодаря лечению примерно 70% больных с расслоением в первую очередь аорты и примерно 90% больных с расслоением в удаленном от сердца участке доживают до выписки из клиники. Около 60% пациентов, переживших первые 2 недели, остаются в живых через 5 лет после лечения, а 40% живут не менее 10 лет. Из пациентов, выживших более 2 недель, треть в конечном итоге погибает от осложнений расслоения аорты, а оставшиеся две трети умирают от других заболеваний.
Профилактика
Профилактика для предупреждения возникновения расслоения аорты у здоровых лиц неспецифична (т.е. эффективна не только при данной патологии) и включает.
- полный отказ от курения;
- ограничение алкоголя до уровня «только по праздникам», желательно полное воздержание;
- Упражнения и спортивные мероприятия;
- Устранение факторов, вызывающих гипертонию (стрессы, заболевания почек);
- лечение и профилактика заболеваний, способствующих расслоению аорты (атеросклероз);
- Аллергия на внезапные, казалось бы, необъяснимые нарушения в работе сердца, пищеварительной и дыхательной систем и немедленный осмотр у специалиста;
- регулярные осмотры у сосудистого хирурга и кардиолога не только для приличия.
