Заражение туберкулезом может поражать не только легочную ткань, но и окружающую оболочку — плевру. Таким образом формируется туберкулезный плеврит (ТП), который чаще всего является осложнением основного заболевания. Чаще всего развивается в молодом возрасте. В статье будут рассмотрены виды плевритов, их клинические симптомы, диагностика, лечение и прогноз.
Классификация
Существует классификация туберкулезного плеврита в зависимости от наличия и характера экссудата, патогенеза, локализации и частоты экссудата.
Плевра всегда сопровождается образованием экссудата (жидкости). В некоторых случаях его количество очень мало, и он всасывается обратно через плевру. Это сухой (фиброзный) плеврит. Он характеризуется экссудатом, богатым фибриногеном, белком, который вступает в реакцию с воспаленной плевральной тканью и превращается в слой фибрина на ее поверхности.
Когда жидкость присутствует в плевральной полости, это называется плевритом (экссудативным) плевритом. Туберкулезный экссудативный плеврит по патогенезу — это:
- аллергический;
- перифокальный;
- истинный туберкулез плевры.
В зависимости от характера экссудата туберкулезный плеврит бывает гнойный, фиброзный, серозный, серозно-фиброзный. Если в экссудате есть гной, это называется пневмотораксом.
Экссудат сыворотки подразделяется на эозинофильный, лимфоцитарный и нейтрофильный в зависимости от клеточного состава.
В зависимости от размера экссудата различают конденсированный и диффузный плеврит. В первом случае экссудат ограничен небольшим пространством, образованным плевральными спайками. Он может располагаться верхушечным, дорогостоящим, затратно-диафрагмальным, диафрагмальным, парамедицинским и межлопаточным. При диссеминированном плеврите экссудат распространяется по плевральной полости.
Патогенез и этиология
Аллергический плеврит возникает на фоне первичного туберкулезного синдрома (ПТК), туберкулеза лимфатических узлов внутри грудной клетки, туберкулезного отравления. Когда Mycobacterium tuberculosis попадает в организм, она рассматривается как инородное тело (антиген) и присоединяется к антителам, образуя единый иммунный комплекс. В результате этой реакции синтезируются биологически активные вещества (цитокины, гистамин), которые увеличивают проницаемость стенок кровеносных сосудов, стимулируют образование экссудата и привлекают лейкоциты к месту воспаления.
Очаговый плеврит при туберкулезе легких возникает, когда воспаление перемещается из очага легкого ниже покрываемой им плевральной (висцеральной) пластинки. Позже повреждается париетальная плевра, выстилающая грудную полость. Он встречается при ПТК, диссеминированном, очаговом, инфильтративном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких. Также его можно обнаружить при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов.
Истинный туберкулез плевры развивается при попадании МБТ в плевральную полость. Это может произойти тремя способами:
- лимфогенный (через лимфатическую систему);
- Гематогенный (через кровоток);
- контакт.
Контактным путем туберкулезное воспаление переходит от очага, расположенного под оболочкой легкого, к его створкам. Плевра также может развиться при разрыве плевральной полости.
Клиническая картина
Туберкулезный плеврит характеризуется острым или подострым началом. Это может быть единственный симптом туберкулеза или может быть связан с другими признаками инфекции.
Аллергический плеврит начинается остро. Он характеризуется лихорадкой (38 ° и выше), быстрым нарастанием плеврального выпота и появлением сердечно-легочных симптомов (учащенное сердцебиение, одышка, боль в боку). В анализе крови обнаруживается повышенное количество эозинофилов, увеличивается скорость оседания. Заканчивает выздоровление без лечения в течение месяца.
Очаговый плеврит начинается подострым. Больные жалуются на боли в груди на пораженной стороне, стойкий сухой кашель и температуру тела ниже лихорадочного состояния. Поскольку жидкость накапливается в полостиплевральная боль сменяется чувством тяжести. Заболевание носит хронический характер, клинические симптомы сохраняются 4-6 недель. Экссудат лимфоцитарный, МБТ не обнаруживаются.
Туберкулез плевры начинается с ярко выраженных симптомов интоксикации (потливость, учащение пульса) и высокой температуры тела. Затем появляется боль в боку, одышка, сухой кашель. Клиническая картина крови меняется: увеличивается количество лейкоцитов, возникает лимфопения, увеличивается скорость оседания.
Для пневмоторакса характерно острое начало, острый интоксикационный синдром (лихорадка, ночная потливость, учащенное сердцебиение, бледность кожи, слабость, похудание), наблюдаются симптомы дыхательной недостаточности (одышка, цианоз), возникает сухой кашель. В экссудате преобладают нейтрофилы, что свидетельствует о гнойной плевральной полости.
Диагностика
Обследование больного экссудативным плевритом начинается с интервью, сбора жалоб и анамнеза. Затем используются методы физической диагностики (осмотр, аускультация, инсульт, пальпация).
При сухом плеврите пальпация грудной клетки редко выявляет приглушенный шум в легких. Во время аускультации во время дыхательного акта слышен шум трения плевры в подмышечной области и в нижней части легких. После кашля шум не исчезает. При пальпации отмечается небольшая болезненность трапециевидной и грудной мышц (симптомы Штернберга и Потенгера).
Внешними симптомами экссудативного плеврита являются: выпуклость грудной клетки на боку у пациента при дыхании, выпуклость межреберных промежутков, вынужденное положение больного в постели на боку. При пальпации голосовой тремор незаметен. Перкуссия показывает притупление легочного звука. Аускультация показывает слабость или затрудненное дыхание.
Клинический анализ крови при всех формах плеврита:
- в остром периоде (при наличии экссудата) скорость оседания увеличивается до 50-60 мм / ч, после рассасывания экссудата снижается до 10-20 мм / ч;
- при серозном и серозно-фибриллярном характере экссудатной жидкости в крови отмечается небольшой лейкоцитоз со смещением лейкоцитарной структуры влево, уменьшение количества лимфоцитов;
- При гнойном плеврите наблюдается выраженный лейкоцитоз.
В диагностику заболевания входят методы рентгенологического исследования:
- Рентген органов грудной клетки в прямой и боковой проекции;
- рентгеноскопия;
- УЗИ плевральной полости;
- компьютерная томография;
- фибробронхоскопия по показаниям.
Симптомы плеврального выпота на рентгенограмме показаны ниже.
Свободный плевральный выпот характеризуется однородным затемнением высокой интенсивности и косой верхней границей, сливающейся с тенью диафрагмы и смещением органов средостения в здоровую сторону.
Плевральный выпот на рентгенограммах выглядит как любая тень с четкими границами, связанными с ареолой легкого.
Плевральная пункция со сбором экссудата и последующим исследованием — основной метод диагностики плеврита. Оценивается внешний вид плевральной жидкости (цвет, прозрачность, консистенция), содержание белка, глюкозы, удельный вес, уровень ферментов: лактатдегидрогеназа, амилаза, проводится цитологическое и бактериологическое исследование точек.
Показатели экссудативной жидкости, характерные для серозного плеврита:
- соломенно-желтый цвет;
- относительная плотность 1,015 или выше;
- содержание белка — 30 г / л и более;
- в клеточном составе экссудата преобладают лимфоциты (90-98%);
- содержание глюкозы ниже нормы — менее 3,33 ммоль / л;
- концентрация лактатдегидрогеназы более 0,6;
- МБТ обнаруживается только в 10-15% случаев;
- положительный результат теста Ривала (экссудат содержит белок серомуцин, который сворачивается при взаимодействии с уксусной кислотой).
Если в экссудате начинают преобладать нейтрофилы, значит, начался процесс формирования пневмоторакса. Если процентное содержание эозинофилов составляет 10% и более, делается вывод об эозинофильной природе экссудата.
Дифференциальный диагноз туберкулезаплеврит проводится при:
- плевриты нетуберкулезной (злокачественной, неспецифической) этиологии;
- плевральный выпот при сердечной или почечной недостаточности;
- Травматические экссудаты (травмы грудной клетки);
- хронические аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), сопровождающиеся поражением соединительной ткани.
Лечение
Лечение ТП комплексное и включает противотуберкулезную, симптоматическую и патогенетическую терапию. Химиотерапия проводится в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания. Выбор схемы лечения зависит от лекарственной чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам.
Симптоматическое лечение направлено на устранение или уменьшение клинических симптомов заболевания. Он включает использование обезболивающих, жаропонижающих, противокашлевых и отхаркивающих средств.
Патогенетическая терапия подбирается в зависимости от стадии ТП (экссудат, рассасывание экссудата, образование плевральных спаек). Реализуется с помощью:
- глюкокортикостероиды;
- Нестероидные противовоспалительные препараты;
- антигистаминные препараты;
- антиоксиданты;
- иммуномодуляторы;
- протеолитические ферменты.
